تبلیغات
تبلیغات متنی
محبوبترینها
بارش‌های سیل‌آسا در راه است! آیا خانه شما آماده است؟
بارش‌های سیل‌آسا در راه است! آیا خانه شما آماده است؟
قیمت انواع دستگاه تصفیه آب خانگی در ایران
نمایش جنگ دینامیت شو در تهران [از بیوگرافی میلاد صالح پور تا خرید بلیط]
9 روش جرم گیری ماشین لباسشویی سامسونگ برای از بین بردن بوی بد
ساندویچ پانل: بهترین گزینه برای ساخت و ساز سریع
خرید بیمه، استعلام و مقایسه انواع بیمه درمان ✅?
پروازهای مشهد به دبی چه زمانی ارزان می‌شوند؟
تجربه غذاهای فرانسوی در قلب پاریس بهترین رستوران‌ها و کافه‌ها
دلایل زنگ زدن فلزات و روش های جلوگیری از آن
خرید بلیط چارتر هواپیمایی ماهان _ ماهان گشت
صفحه اول
آرشیو مطالب
ورود/عضویت
هواشناسی
قیمت طلا سکه و ارز
قیمت خودرو
مطالب در سایت شما
تبادل لینک
ارتباط با ما
مطالب سایت سرگرمی سبک زندگی سینما و تلویزیون فرهنگ و هنر پزشکی و سلامت اجتماع و خانواده تصویری دین و اندیشه ورزش اقتصادی سیاسی حوادث علم و فناوری سایتهای دانلود گوناگون
مطالب سایت سرگرمی سبک زندگی سینما و تلویزیون فرهنگ و هنر پزشکی و سلامت اجتماع و خانواده تصویری دین و اندیشه ورزش اقتصادی سیاسی حوادث علم و فناوری سایتهای دانلود گوناگون
آمار وبسایت
تعداد کل بازدیدها :
1835578733
درمان ترکيبي پرفشاري خون
واضح آرشیو وب فارسی:پرشین وی: -------------------------------------------------------------------------------- درمان ترکيبي پرفشاري خون با داروهاي مجزا يا يک قرص ترکيبي با دوز ثابت به پايين آوردن سريعتر فشار خون، دستيابي به فشار خون هدف و کاهش عوارض جانبي منجر ميشود. داروهاي ضد فشار خون از دسته‌هاي متفاوت ممکن است عوارض جانبي ناشي از يکديگر را خنثي کنند، براي مثال ديورتيک‌ها ادم ناشي از درمان با مسدودکننده‌هاي کانال کلسيم را کاهش مي‌دهند. بيشتر بيماران مبتلا به پرفشاري خون به بيش از يک داروي ضد فشار خون نياز دارند، به ويژه اگر به بيماري همراه مبتلا باشند. هر چند راهکارهاي کميته مشترک ملي(1) (JNC) توصيه مي‌کند در بيشتر بيماران مبتلا به پرفشاري خون ديورتيک‌ها به عنوان خط اول درمان تجويز شوند وجود «انديکاسيون‌هاي الزام‌آور» ممکن است تجويز داروهاي ضد فشار خون با منافع ويژه در زمينه پيشگيري اوليه يا ثانويه را ضروري سازد. توصيه‌هاي خاص عبارتند از درمان با مهارکننده‌هاي آنزيم مبدل آنژيوتانسين، مسدودکننده‌هاي گيرنده آنژيوتانسين، ديورتيک‌ها، مسدودکننده‌هاي بتا يا آنتاگونيست‌هاي آلدوسترون براي بيماران مبتلا به پرفشاري خون و نارسايي قلب. براي بيماران مبتلا به پرفشاري خون و ديابت، داروهاي توصيه شده عبارتند از ديورتيک‌ها، مسدودکننده‌هاي بتا، مهارکننده‌هاي آنزيم مبدل آنژيوتانسين، مسدودکننده‌هاي گيرنده آنژيوتانسين و يا مسدودکننده‌هاي کانال کلسيم. درمان توصيه شده براي بيماران مبتلا به پرفشاري خون و افزايش خطر بيماري کرونري عبارت است از ديورتيک، مسدودکننده‌هاي بتا، مهارکننده‌هاي آنزيم مبدل آنژيوتانسين و يا مسدودکننده کانال کلسيم. راهکارهاي کميته مشترک ملي توصيه مي‌کند در بيماران مبتلا به پرفشاري خون پس از انفارکتوس ميوکارد، مسدودکننده‌هاي بتا، مهارکننده‌هاي آنزيم مبدل آنژيوتانسين و آنتاگونيست‌هاي آلدوسترون تجويز شود؛ در بيماران دچار پر فشاري خون و بيماري مزمن کليه مهارکننده‌هاي آنزيم مبدل آنژيو تانسين و مسدودکننده‌هاي گيرنده آنژيوتانسين و در بيماران مبتلا به پر فشاري خون به منظور پيشگيري از سکته مغزي مکرر ديورتيک‌ها و مهارکننده‌هاي آنزيم مبدل آنژيوتانسين تجويز شود.... درمان ترکيبي عبارت است از درمان با دو دارو يا بيشتر به صورت مجزا يا به صورت ترکيبي در يک قرص که در بيشتر بيماران دچار پر فشاري خون براي دستيابي به فشار خون هدف به چنين درماني نياز است. در بسياري موارد، درمان ترکيبي ميزان کنترل فشار خون را بهبود مي بخشد و زمان لازم براي دستيابي به فشار خون هدف را کاهش ميدهد و تحمل‌پذيري آن از دوزهاي بالاتر درمان تک دارويي بيشتر بوده يا با آن برابر است. از منافع ديگر آن مي‌توان به صرفه‌جويي در هزينه و پذيرش بهتر اشاره کرد. مضرات بالقوه آن عبارت است از افزايش هزينه براي برخي ترکيبات، افزايش خطر عوارض جانبي و تداخلات دارويي و احساس بيمار از اينکه دريافت داروي بيشتر معادل بيماري شديدتر است (اين امر به ويژه در مصرف قرص‌هاي ترکيبي حاوي دوز ثابت مدنظر گرفته شده است). بيماران دچار بيماري همراه ممکن است از آثار درماني داروهاي ضد فشار خون متفاوت سود ببرند و در اين موارد درمان ترکيبي ضروري باشد. به عنوان مثال، بيمار دچار پر فشاري خون و ديابت، نارسايي قلب يا بيماري کليه ممکن است از ترکيب يک ديورتيک يا يک مهارکننده آنزيم مبدل آنژيوتانسين (ACE) سود ببرد. زماني که درمان تک دارويي در رسانيدن فشار خون به ميزان هدف با شکست روبه‌رو ميشود، استفاده از درمان ترکيبي، جايگزيني براي افزايش دوز يک داروي منفرد است (جدول 1). انتخاب دارو تعدادي از مطالعات اثربخشي داروهاي مختلف ضد پرفشاري خون را در کاهش تمامي علل مرگ و مير و در مرتبه بعد، کاهش موربيديته و مرگ و مير ناشي از علل قلبي-عروقي مورد ارزيابي قرارداده‌اند. هر چند اين مطالعات اغلب به دنبال اثبات برتري يک دارو يا داروهاي ترکيبي هستند، تفسير نتايج اغلب به علت اختلاف در کاهش فشار خون ميان گروه‌هاي درمان شده پيچيده ميشود زيرا اين مساله به تنهايي ميتواند بر منافع مشاهده شده تاثيرگذار باشد. با وجود آنکه بيشتر شرکت‌کنندگان در مطالعه به درمان با چند دارو نياز داشتند، برخي کارآزمايي‌ها درباره يک داروي منفرد نتيجه‌گيري کرده‌اند. توصيه‌هاي کليدي براي طبابت توصيه‌هاي باليني رتبه‌بندي شواهد براي درمان فشارخون که mmHg 10/20 بيشتر از سطوح هدف است ممکن است از ابتدا درمان ترکيبي مدنظر قرار گيرد. B ممکن است درمان ترکيبي بهتر يا برابر با افزايش دوز يک جزء از درمان ترکيبي تحمل شود. B درمان آغازين توصيه شده در بيماران مبتلا به پرفشاري خون و نارسايي قلب يا انفارکتوس قبلي ميوکارد عبارت است از يک مسدودکننده بتا و يک مهارکننده ACE. A در بيماراني که مصرف مهارکننده ACE توصيه ميشود، اگر تحمل مهارکننده ACE مقدور نيست يا منع مصرف دارد مي‌توان از مسدودکننده گيرنده آنژيوتانسين به عنوان جايگزين استفاده کرد. A درمان ضد فشارخون توصيه شده براي پيشگيري از سکته مغزي مکرر شامل مهارکننده ACE و يک ديورتيک است A درمان اوليه فشارخون با مهارکننده ACE در بيماران مبتلا به ديابت و بيماري مزمن کليه توصيه ميشود. A A: شواهد بيمار محور قطعي با کيفيت مطلوب؛ B: شواهد بيمار محور غيرقطعي يا با کيفيت محدود؛ C: اجماع، شواهد بيماري محور، طبابت رايج، عقيده صاحبنظران يا مجموعه موارد باليني. محدوديت‌هاي ديگر عبارتند از گوناگوني جمعيت مورد مطالعه و تفاوت‌هاي ذاتي در داروهاي موجود در يک دسته دارويي. اين قضيه سبب بحث و اختلاف نظر در متون پزشکي و راهکارهاي باليني درباره درمان‌هاي آغازين، خط اول و خط دوم شده است. از آنجا که بيشتر بيماران مبتلا به پرفشاري خون به بيش از يک دارو نياز دارند، انتخاب داروي «خط اول» از شناسايي منافع درمان ترکيبي براي هر بيمار اهميت کمتري دارد. جدول1. انديکاسيون‌هاي درمان ترکيبي با استفاده از يک دارو فشارخون در سطح هدف قرار ندارد. بيمار با استفاده از يک دارو دچار عوارضي شده است که ممکن است با اضافه کردن داروي دوم برطرف شود (براي مثال: افزودن مهارکننده آنزيم مبدل آنژيوتانسين به مسدودکننده کانال کلسيم براي کاهش ادم محيطي). فشارخون سيستوليک ? 20mmHg يا دياستوليک ? 10mmHg بالاي سطح هدف وجود انديکاسيون‌هاي الزام‌آور که ممکن است از مکانيسم‌هاي متفاوت عملکرد داروهاي ضد پرفشاري خون متعدد سود برند. انتخاب داروي ضد پرفشاري خون بر اساس راهکارهاي باليني و خصوصيات بيمار صورت مي‌گيرد.(جدول2) کارآزمايي «درمان ضد فشار خون و کاهنده چربي خون به منظور پيشگيري از حمله قلبي»(1) ديورتيک تيازيدي را به عنوان داروي آغازين معرفي کرد. بر اساس هفتمين گزارش کميته مشترک ملي پيشگيري، شناسايي، ارزيابي و درمان فشار خون بالا(2)(7-JNC) ديورتيک‌هاي تيازيدي به عنوان درمان خط اول توصيه مي‌شوند و بيشتر بيماران دچار پرفشاري خون علاوه بر ديورتيک به داروي دوم نياز دارند. تعدادي از ديورتيک‌هاي ترکيبي در بازار موجودند (جدول 3). ممکن است داروهاي ضد فشار خون آثار مکمل داشته باشند و عوارض جانبي يکديگر را خنثي کنند. درمان‌هاي ترکيبي که داراي اثر هم‌افزا يا مکمل هستند عبارتند از مسدودکننده بتا ـ ديورتيک؛ مسدودکننده گيرنده آنژيوتانسين (ARB)ـ ديورتيک؛ مهارکننده ACEـ ديورتيک؛ مسدودکننده کانال کلسيم ـ مهارکننده ACE؛ مسدودکننده کانال کلسيم ـ ديورتيک و يک ديورتيک تيازيدي همراه با ديورتيک نگهدارنده پتاسيم. يک کارآزمايي تصادفي شده شاهددار از بيماران دچار پرفشاري خون و افزايش خطر بيماري قلبي-عروقي که تحت درمان با آملوديپين همراه با پريندوپريل يک مسدودکننده کانال کلسيم به علاوه يک مهارکننده ACE، در صورت لزوم) يا آتنولول همراه با بندروفلومتيازيد يک مسدودکننده بتا به علاوه يک ديورتيک، در صورت لزوم) بودند، نشان داد ترکيب مسدودکننده کانال کلسيم ـ مهارکننده ACE در کاهش موربيديته و مرگ و مير قلبي-عروقي و در پيشگيري از ديابت با شروع جديد بر ترکيب مسدودکننده بتا ـ ديورتيک ارجح است. علاوه بر اين در گروهي که اساس درمان آنها آملوديپين بود ميزان کاهش فشار خون به طور چشمگير از گروه تحت درمان با آتنولول بيشتر بود. اطلاعات اوليه به دست آمده از يک کارآزمايي باليني در حال انجام که آثار يک قرص ترکيبي حاوي مهارکننده ACE و مسدودکننده کانال کلسيم را با ترکيب مهارکننده ACE و يک ديورتيک بر موربيديته و مرگ و مير قلبي-عروقي در مبتلايان به پرفشاري خون مقايسه مي‌کند، نشان ميدهد با استفاده از درمان ترکيبي از ابتدا (در مقايسه با رژيم‌هاي دارويي ضد فشار خون ثبت شده پيش از مطالعه)، ميزان فشار خون از نظر آماري به طور معني‌داري کاهش مي‌يابد. يک کارآزمايي تصادفي شده ديگر در بيماران مبتلا به پرفشاري خون و افزايش خطر قلبي-عروقي، درمان با والزارتان که يک مسدود کننده گيرنده آنژيوتايستن (ARB) است را با درمان با آملوديپين که يک مسدودکننده کانال کلسيم است مورد مقايسه قرار داد. در بيشتر بيماران براي کاهش فشار خون به ميزان کافي لازم شد تا هيدروکلروتيازيد به درمان اضافه شود. با وجود بهبود کاهش فشار خون در گروه تحت درمان با آملوديپين، ميزان موربيديته و مرگ و مير قلبي-عروقي ميان دو گروه تفاوتي نداشت و تنها ميزان بروز انفارکتوس ميوکارد در بيماران تحت درمان با آملوديپين کمتر بود. ترکيبات زير با خطرات خاص همراه هستند: يک مهار کننده کانال کلسيم غير دي هيدروپيريدين همراه با مسدودکننده بتا (خطر برادي‌کاردي) و مهارکننده ACE يا ARB همراه با آنتاگونيست آلدوسترون (خطر هيپرکالمي). داروهاي ترکيبي با دوز ثابت درمان ترکيبي با دوز ثابت منافع متعددي دارد، از جمله ساده‌تر شدن رژيم درماني، تسهيل مصرف و در برخي موارد کاهش هزينه. انتخاب داروي ترکيبي ميتواند عوارض جانبي هر دارو (به طور جداگانه) را به حداقل برساند. مثال آن ترکيب ديورتيک تيازيدي با يک مهارکننده ACE است. مضرات درمان ترکيبي با دوز ثابت آن است که دوزهاي اوليه مورد نياز به طور معمول کمتر از دوزهاي شروع درمان تک دارويي است و اين امر دستيابي به دوز مناسب را دشوارتر مي‌کند و خطر وقوع افت فشار خون وضعيتي در بيماران مسن‌تر و بيماراني که به نوروپاتي ديابتي مبتلا هستند وجود دارد. نگراني‌هاي بيمار درباره تغيير شکل درمان از نوع ترکيبي به درمان ترکيبي با دوز ثابت عبارتند از: تغيير از وضعيت تثبيت شده قبلي؛ امکان دستيابي به همان ميزان دارو و دوز در قرص ترکيبي؛ افزايش هزينه؛ عدم توانايي تنظيم دوز به آساني؛ و اندازه قرص. درمان اوليه پر فشاري خون با درمان ترکيبي تقريبا 70 از بيماران مبتلا به پر فشاري خون براي دستيابي به فشار خون هدف به دو يا چند دارو نياز دارند. استفاده از درمان ترکيبي در آغاز درمان امکان دستيابي به فشار خون هدف با عوارض جانبي کمتر را فراهم مي‌کند زيرا مي‌توان از دوزهاي کمتري از هر دارو استفاده کرد. منافع اقتصادي بالقوه آن عبارتند از کاهش نياز به تغيير داروها و بهبود پيامدهاي درازمدت ثانوي به کنترل فشار خون. در هر بيماري که فشار خون سيستوليک ويmmHg 20 و فشار خون دياستوليک mmHg 10 بالاتر از سطح هدف است بايد درمان ترکيبي از ابتدا شروع شود. بر اساس رهنمودهاي انجمن قلب و پرفشاري خون اروپا در سال 2003، توصيه ميشود در مبتلايان به پرفشاري خون بدون عارضه و با عارضه از داروي ترکيبي با دوز ثابت به عنوان درمان اوليه استفاده شود. در شکل 1، الگوريتم درمان پرفشاري خون به تصوير کشيده شده است. بيماران خاص نارسايي قلب راهکارهاي 7-JNC توصيه مي‌کند در درمان بيماران مبتلا به نارسايي قلب و پرفشاري خون از ديورتيک‌ها، مسدودکننده‌هاي بتا، مهارکننده‌هاي ACE، مسدودکننده هاي گيرنده آنژيوتانسين و آنتاگونيست‌هاي آلدوسترون شامل اپلرنون و اسپيرونولاکتون استفاده شود. اين داروها در بيماراني که به درستي انتخاب شده باشند سبب کاهش موربيديته و مرگ و مير مي‌شوند. آنتاگونيست‌هاي آلدوسترون براي درمان نارسايي قلب متوسط تا شديد مفيد هستند، اما ممکن است در بيماراني که نارسايي قلبي آنها شدت کمتري دارد يا نارسايي شديد کليه دارند به همان ميزان مفيد نباشند. به علت خطر هيپرکالمي ترکيب مهارکننده ACE يا ARB و مهارکننده آلدوسترون توصيه نمي‌شود. در بيماراني که قادر به تحمل مهارکننده ACE نيستند مي‌توان ARB را جايگزين کرد. انتخاب دارو بر اساس شدت نارسايي قلب، کسر تخليه‌اي بطن چپ و سابقه انفارکتوس ميوکارد صورت مي‌گيرد. پس از انفارکتوس ميوکارد راهکارهاي کالج کارديولوژي آمريکا / انجمن قلب آمريکا توصيه مي‌کنند درمان مبتلايان به پرفشاري خون که پيش از اين دچار انفارکتوس ميوکارد شده‌اند عبارت است از مهارکننده ACE ARB) براي افرادي که نمي‌توانند مهارکننده ACE را تحمل کنند)، مسدودکننده بتا و آنتاگونيست آلدوسترون (براي مبتلايان به نارسايي قلب علامت‌دار بدون هيپرکالمي يا نارسايي بارز کليه). راهکارهاي JNC-7 توصيه‌هاي مشابهي دارد. مسدودکننده‌هاي کوتاه اثر کانال کلسيم براي درمان پرفشاري خون در بيماراني که سابقه انفارکتوس ميوکارد دارند توصيه نمي‌شود. خطر بالاي بيماري کرونري راهکارهاي JNC-7 توصيه مي‌کند در بيماران مبتلا به پرفشاري خون و در معرض خطر بالاي بيماري کرونري، از ديورتيک‌ها، مسدودکننده‌هاي کانال کلسيم،مسدودکننده‌هاي بتا و مهارکننده‌هاي ACE استفاده شود. يک مطالعه اثر مهارکننده ACE به نام راميپيريل را با دارونما در بيش از 10,000 بيمار مبتلا به بيماري قلبي-عروقي يا در معرض خطر بالاي بيماري کرونري، مورد مقايسه قرار داد و مشخص شد با مصرف راميپيريل به طور معني‌داري خطر انفارکتوس حاد ميوکارد، سکته مغزي يا مرگ کاهش مي‌يابد (14 در برابر 8/17 ، تعداد بيماران مورد نياز براي درمان [NNT] = 26 نفر به مدت 5 سال). يک مطالعه ديگر درمان با ترکيب مسدودکننده کانال کلسيم ـ مهارکننده ACE را با ترکيب مسدود کننده بتا ـ ديورتيک در بيماران مبتلا به پرفشاري خون و بيماري کرونري مورد مقايسه قرار داد و نشان داد کاهش فشار خون در دو گروه يکسان بوده و ميزان موربيديته و مرگ و مير قلبي-عروقي نيز تفاوتي نمي‌کند. يک کارآزمايي تصادفي شده شاهددار درمان با والزارتان را با رژيم‌هاي درماني معمول (براي مثال مسدود کننده کانال کلسيم، مهارکننده ACE، مسدودکننده بتا) در بيماران ژاپني مبتلا به پرفشاري خون و افزايش خطر يا وجود بيماري قلبي-عروقي مورد مقايسه قرارداد و مشخص شد با وجود کاهش فشار خون معادل در دو گروه، در گروه تحت درمان با والزارتان ميزان موربيديته قلبي-عروقي کاهش مي‌يابد (خطر نسبي تعديل شده(1) [ARR]=7/3، NNT=27)، ميزان مرگ و مير کلي يا قلبي-عروقي يکسان بود. ديابت شيرين در بيماران مبتلا به پرفشاري خون و ديابت ميزان کنترل فشار خون کمتر است و اغلب به درمان ترکيبي نياز است. راهکارهاي JNC-7 توصيه مي‌کند در اين بيماران از مهارکننده ACE يا ARB (اگر مهارکننده ACE قابل تحمل نيست يا منع مصرف دارد) استفاده شود. ترکيبات رايج عبارتند از مهارکننده ACE يا ARB همراه با مسدودکننده کانال کلسيم يا يک ديورتيک. از آنجا که ديورتيک‌ها در کاهش مرگ و مير کلي و قلبي-عروقي موثرند و هزينه پايين دارند، ترکيب يک ديورتيک و مهارکننده ACE براي شروع مناسب است (اگر درمان ترکيبي مدنظر قرار دارد). در بيماران مبتلا پرفشاري خون و ديابت ترکيب مسدودکننده کانال کلسيم و مهارکننده ACE در پايين آوردن فشار خون بر درمان تک دارويي با مهارکننده ACE ارجح است. حفاظت از کليه که با مصرف مهارکننده ACE در اين بيماران حاصل ميشود منعکس‌کننده فعاليت مهارکننده ACE و کاهش فشار خون است. گروه مطالعه آينده‌نگر ديابت انگلستان(2) نشان داد کنترل فشار خون در پيشگيري حوادث قلبي-عروقي از کنترل شديد قند خون مهم‌تر است و مهارکننده ACE و مسدودکننده بتا منافع يکساني دارند، هر چند 30 از بيماران در هر دو گروه به بيش از 2 يا 3 دارو براي کنترل فشار خون نياز داشتند. يک مطالعه درمان ترکيبي با مهارکننده ACE ـ ديورتيک را با دارونما مورد مقايسه قرار داد و نشان داد عوارض عروقي به ميزان کم و فشار خون به طور چشمگير (mmHg 2/2 / 6/5) کاهش مي‌يابد. بيماران مبتلا به پرفشاري خون شرکت‌کننده در مطالعه صرف‌نظر از گروه درماني تحت درمان ضد پرفشاري خون قرار گرفتند. بيماري مزمن کليه ديابت و پرفشاري خون دو عامل اصلي بيماري مرحله پاياني کليه هستند. پرفشاري خون ميتواند عامل يا تشديد کننده بيماري کليه باشد و يا خود به علت بيماري کليه ايجاد شود. در بيماران دچار بيماري کليه اغلب براي دستيابي به سطوح هدف فشار خون، به درمان ترکيبي نياز است زيرا درمان تک دارويي به ندرت قادر است فشار خون را در حدي کاهش دهد تا روند افت ميزان تصيفه گلومرولي آهسته شود. درمان خط اول براي بيماريهاي کليوي دفع کننده پروتئين عبارت است از مهارکننده ACE يا ARB که اغلب به اضافه کردن يک ديورتيک يا مسدودکننده کانال کلسيم نياز است. در بيماران مبتلا به پرفشاري خون و بيماري کليوي دفع کننده پروتئين غير ديابتي، اضافه کردن مسدودکننده کانال کلسيم به مهارکننده ACE سبب کاهش بيشتر فشار خون ميشود، اما در کاهش پيشرفت به سمت بيماري مرحله پاياني کليه نقشي ندارد. مصرف ديورتيک‌هاي تيازيدي در بيماران با ميزان تصفيه گلومرولي بيشتر يا مساوي40 ميلي‌ليتر در دقيقه به ازاي 73/1 متر مربع سطح بدن توصيه ميشود. در بيماران با ميزان تصفيه گلومرولي کمتر يا مساوي 50-40 ميلي‌ليتر در دقيقه به ازاي 73/1 مترمربع سطح بدن، مصرف ديورتيک‌هاي قوس هنله توصيه ميشود. ترکيب مهارکننده ACE و يک ARB ممکن است در برخي بيماران دچار بيماري مزمن کليه از مصرف هر يک به تنهايي مفيدتر باشد. جدول3. درمان‌هاي ترکيبي موجود براي درمان پرفشاري خون ترکيب داروي ژنريک (نام تجاري) دوز (ميلي‌گرم) هزينه ماهانه داروي ترکيبي هزينه ماهانه هر دارو جداگانه مهارکننده ACE/ مسدودکننده کانال کلسيم آملوديپين/بنازپريل (Lotrel) انالاپريل/ فلوديپين طولاني رهش (Lexxel) تراندولاپريل / وراپاميل طولاني رهش (Tarka) 10/5/2 10/5 20/5 40/5 20/10 40/10 حداکثر 40/10 5/5 حداکثر 10/20 240/1 180/2 240/2 240/4 حداکثر240/8 85 دلار 56 76 56/32 دلار 39/31 47/36 مهارکننده ACE/ ديورتيک بنازپريل هيدروکلروتيازيد (Lotensinhct HCT) کاپتوپريل هيدروکلروتيازيد (captozide) انالاپريل/ هيدروکلروتيازيد (Vaseretic) فوزينوپريل/ هيدروکلروتيازيد (Monopril-HCT) ليزينوپريل/ هيدروکلروتيازيد(Zestoretic) موکسي پريل/ هيدروکلروتيازيد (Uniretic) کيناپريل/ هيدروکلروتيازيد (Accuretic) 25/6/5 5/12/10 5/12/20 25/20 حداکثر 50/40 15/25 25/25 15/50 حداکثر 50/150 5/12/5 25/10 حداکثر 50/20 5/12/10 5/12/20 حداکثر 50/80 5/12/10 5/12/20 25/20 حداکثر 50/80 5/12/5/7 5/12/15 25/15 حداکثر 50/30 5/12/10 5/12/10 25/20 حداکثر 25/40 30 24 32 38 33 44 37 -/32 -/23 13/31 30/36 13/18 13/41 13/37 مسدودکننده گيرنده آنژيوتانسين/ ديورتيک کاندزارتان/ هيدروکلروتيازيد (AtacandHct) اپروزارتان/ هيدروکلروتيازيد (Teveten HCT) ايربزارتان/ هيدروکلروتيازيد (Avalide) لوزارتان/ هيدروکلروتيازيد (Hyzaar) اولمزارتان/ هيدروکلروتيازيد (BenicarHct) تلميزارتان/ هيدروکلروتيازيد (MicardisHct) والزارتان/ هيدروکلروتيازيد (Diovan HCT) 5/12/16 5/12/32 حداکثر 25/32 5/12/600 25/600 حداکثر 25/900 5/12/150 5/12/300 حداکثر 25/300 5/12/50 5/12/100 حداکثر 25/100 5/12/20 5/12/40 حداکثر 25/40 5/12/40 5/12/80 25/80 حداکثر25/160 5/12/80 5/12/160 25/160 5/12/320 حداکثر 25/320 74 61 68 59 58 62 66 13/55 13/76 13/56 13/59 13/50 13/58 13/62 ادامه جدول3. درمان‌هاي ترکيبي موجود براي درمان پرفشاري خون ترکيب داروي ژنريک (نام تجاري) دوز (ميلي‌گرم) هزينه ماهانه داروي ترکيبي هزينه ماهانه هر دارو جداگانه مسددکننده بتا/ ديورتيک آتنولول/ کلرتاليدون (Tenoretic) بيزوپرولول/ هيدروکلروتيازيد (Ziac) متوپرولول/ هيدروکلروتيازيد (Lopressor HCT) نادولول/ بندروفلومتازيد (Corzide) پروپرانولول/ (*Inderide) 25/50 حداکثر 25/100 25/6/5/2 25/6/5 25/6/10 حداکثر 5/12/20 25/50 25/100 50/100 حداکثر50/200 5/40 حداکثر 5/80 25/40 25/80 26 34 46 71 46 7/26 - 2/17 -/32 2/14 ديورتيک/ ديورتيک آميلورايد/ هيدروکلروتيازيد (*Moduretic) اسپيرونولاکتون/ هيدروکلروتيازيد (Aldactazide) تريامترن/ هيدروکلروتيازيد (Dyazide, Maxzide) 50/5 حداکثر 100/10 25/25 50/50 حداکثر200/200 25/5/37 25/50 حداکثر50/75 10 15 10 3/19 2/14 2/- گشاد‌کننده عروقي/ ديورتيک هيدرالازين/ هيدروکلروتيازيد (Hydrazide) 25/25 50/50 حداکثر100/200 13 2/15 درمان ترکيبي عبارت است از درمان با دو دارو يا بيشتر به صورت مجزا يا به صورت ترکيبي در يک قرص که در بيشتر بيماران دچار پر فشاري خون براي دستيابي به فشار خون هدف به چنين درماني نياز است. در بسياري موارد، درمان ترکيبي ميزان کنترل فشار خون را بهبود مي بخشد و زمان لازم براي دستيابي به فشار خون هدف را کاهش ميدهد و تحمل‌پذيري آن از دوزهاي بالاتر درمان تک دارويي بيشتر بوده يا با آن برابر است. از منافع ديگر آن مي‌توان به صرفه‌جويي در هزينه و پذيرش بهتر اشاره کرد. مضرات بالقوه آن عبارت است از افزايش هزينه براي برخي ترکيبات، افزايش خطر عوارض جانبي و تداخلات دارويي و احساس بيمار از اينکه دريافت داروي بيشتر معادل بيماري شديدتر است (اين امر به ويژه در مصرف قرص‌هاي ترکيبي حاوي دوز ثابت مدنظر گرفته شده است). بيماران دچار بيماري همراه ممکن است از آثار درماني داروهاي ضد فشار خون متفاوت سود ببرند و در اين موارد درمان ترکيبي ضروري باشد. به عنوان مثال، بيمار دچار پر فشاري خون و ديابت، نارسايي قلب يا بيماري کليه ممکن است از ترکيب يک ديورتيک يا يک مهارکننده آنزيم مبدل آنژيوتانسين (ACE) سود ببرد. زماني که درمان تک دارويي در رسانيدن فشار خون به ميزان هدف با شکست روبه‌رو ميشود، استفاده از درمان ترکيبي، جايگزيني براي افزايش دوز يک داروي منفرد است (جدول 1). انتخاب دارو تعدادي از مطالعات اثربخشي داروهاي مختلف ضد پرفشاري خون را در کاهش تمامي علل مرگ و مير و در مرتبه بعد، کاهش موربيديته و مرگ و مير ناشي از علل قلبي-عروقي مورد ارزيابي قرارداده‌اند. هر چند اين مطالعات اغلب به دنبال اثبات برتري يک دارو يا داروهاي ترکيبي هستند، تفسير نتايج اغلب به علت اختلاف در کاهش فشار خون ميان گروه‌هاي درمان شده پيچيده ميشود زيرا اين مساله به تنهايي ميتواند بر منافع مشاهده شده تاثيرگذار باشد. با وجود آنکه بيشتر شرکت‌کنندگان در مطالعه به درمان با چند دارو نياز داشتند، برخي کارآزمايي‌ها درباره يک داروي منفرد نتيجه‌گيري کرده‌اند. محدوديت‌هاي ديگر عبارتند از گوناگوني جمعيت مورد مطالعه و تفاوت‌هاي ذاتي در داروهاي موجود در يک دسته دارويي. اين قضيه سبب بحث و اختلاف نظر در متون پزشکي و راهکارهاي باليني درباره درمان‌هاي آغازين، خط اول و خط دوم شده است. از آنجا که بيشتر بيماران مبتلا به پرفشاري خون به بيش از يک دارو نياز دارند، انتخاب داروي «خط اول» از شناسايي منافع درمان ترکيبي براي هر بيمار اهميت کمتري دارد. انتخاب داروي ضد پرفشاري خون بر اساس راهکارهاي باليني و خصوصيات بيمار صورت مي‌گيرد.(جدول2) کارآزمايي «درمان ضد فشار خون و کاهنده چربي خون به منظور پيشگيري از حمله قلبي»(1) ديورتيک تيازيدي را به عنوان داروي آغازين معرفي کرد. بر اساس هفتمين گزارش کميته مشترک ملي پيشگيري، شناسايي، ارزيابي و درمان فشار خون بالا(2)(7-JNC) ديورتيک‌هاي تيازيدي به عنوان درمان خط اول توصيه مي‌شوند و بيشتر بيماران دچار پرفشاري خون علاوه بر ديورتيک به داروي دوم نياز دارند. تعدادي از ديورتيک‌هاي ترکيبي در بازار موجودند (جدول 3). ممکن است داروهاي ضد فشار خون آثار مکمل داشته باشند و عوارض جانبي يکديگر را خنثي کنند. درمان‌هاي ترکيبي که داراي اثر هم‌افزا يا مکمل هستند عبارتند از مسدودکننده بتا ـ ديورتيک؛ مسدودکننده گيرنده آنژيوتانسين (ARB)ـ ديورتيک؛ مهارکننده ACEـ ديورتيک؛ مسدودکننده کانال کلسيم ـ مهارکننده ACE؛ مسدودکننده کانال کلسيم ـ ديورتيک و يک ديورتيک تيازيدي همراه با ديورتيک نگهدارنده پتاسيم. يک کارآزمايي تصادفي شده شاهددار از بيماران دچار پرفشاري خون و افزايش خطر بيماري قلبي-عروقي که تحت درمان با آملوديپين همراه با پريندوپريل يک مسدودکننده کانال کلسيم به علاوه يک مهارکننده ACE، در صورت لزوم) يا آتنولول همراه با بندروفلومتيازيد يک مسدودکننده بتا به علاوه يک ديورتيک، در صورت لزوم) بودند، نشان داد ترکيب مسدودکننده کانال کلسيم ـ مهارکننده ACE در کاهش موربيديته و مرگ و مير قلبي-عروقي و در پيشگيري از ديابت با شروع جديد بر ترکيب مسدودکننده بتا ـ ديورتيک ارجح است. علاوه بر اين در گروهي که اساس درمان آنها آملوديپين بود ميزان کاهش فشار خون به طور چشمگير از گروه تحت درمان با آتنولول بيشتر بود. اطلاعات اوليه به دست آمده از يک کارآزمايي باليني در حال انجام که آثار يک قرص ترکيبي حاوي مهارکننده ACE و مسدودکننده کانال کلسيم را با ترکيب مهارکننده ACE و يک ديورتيک بر موربيديته و مرگ و مير قلبي-عروقي در مبتلايان به پرفشاري خون مقايسه مي‌کند، نشان ميدهد با استفاده از درمان ترکيبي از ابتدا (در مقايسه با رژيم‌هاي دارويي ضد فشار خون ثبت شده پيش از مطالعه)، ميزان فشار خون از نظر آماري به طور معني‌داري کاهش مي‌يابد. يک کارآزمايي تصادفي شده ديگر در بيماران مبتلا به پرفشاري خون و افزايش خطر قلبي-عروقي، درمان با والزارتان که يک مسدود کننده گيرنده آنژيوتايستن (ARB) است را با درمان با آملوديپين که يک مسدودکننده کانال کلسيم است مورد مقايسه قرار داد. در بيشتر بيماران براي کاهش فشار خون به ميزان کافي لازم شد تا هيدروکلروتيازيد به درمان اضافه شود. با وجود بهبود کاهش فشار خون در گروه تحت درمان با آملوديپين، ميزان موربيديته و مرگ و مير قلبي-عروقي ميان دو گروه تفاوتي نداشت و تنها ميزان بروز انفارکتوس ميوکارد در بيماران تحت درمان با آملوديپين کمتر بود. ترکيبات زير با خطرات خاص همراه هستند: يک مهار کننده کانال کلسيم غير دي هيدروپيريدين همراه با مسدودکننده بتا (خطر برادي‌کاردي) و مهارکننده ACE يا ARB همراه با آنتاگونيست آلدوسترون (خطر هيپرکالمي). داروهاي ترکيبي با دوز ثابت درمان ترکيبي با دوز ثابت منافع متعددي دارد، از جمله ساده‌تر شدن رژيم درماني، تسهيل مصرف و در برخي موارد کاهش هزينه. انتخاب داروي ترکيبي ميتواند عوارض جانبي هر دارو (به طور جداگانه) را به حداقل برساند. مثال آن ترکيب ديورتيک تيازيدي با يک مهارکننده ACE است. مضرات درمان ترکيبي با دوز ثابت آن است که دوزهاي اوليه مورد نياز به طور معمول کمتر از دوزهاي شروع درمان تک دارويي است و اين امر دستيابي به دوز مناسب را دشوارتر مي‌کند و خطر وقوع افت فشار خون وضعيتي در بيماران مسن‌تر و بيماراني که به نوروپاتي ديابتي مبتلا هستند وجود دارد. نگراني‌هاي بيمار درباره تغيير شکل درمان از نوع ترکيبي به درمان ترکيبي با دوز ثابت عبارتند از: تغيير از وضعيت تثبيت شده قبلي؛ امکان دستيابي به همان ميزان دارو و دوز در قرص ترکيبي؛ افزايش هزينه؛ عدم توانايي تنظيم دوز به آساني؛ و اندازه قرص. درمان اوليه پر فشاري خون با درمان ترکيبي تقريبا 70 از بيماران مبتلا به پر فشاري خون براي دستيابي به فشار خون هدف به دو يا چند دارو نياز دارند. استفاده از درمان ترکيبي در آغاز درمان امکان دستيابي به فشار خون هدف با عوارض جانبي کمتر را فراهم مي‌کند زيرا مي‌توان از دوزهاي کمتري از هر دارو استفاده کرد. منافع اقتصادي بالقوه آن عبارتند از کاهش نياز به تغيير داروها و بهبود پيامدهاي درازمدت ثانوي به کنترل فشار خون. در هر بيماري که فشار خون سيستوليک ويmmHg 20 و فشار خون دياستوليک mmHg 10 بالاتر از سطح هدف است بايد درمان ترکيبي از ابتدا شروع شود. بر اساس رهنمودهاي انجمن قلب و پرفشاري خون اروپا در سال 2003، توصيه ميشود در مبتلايان به پرفشاري خون بدون عارضه و با عارضه از داروي ترکيبي با دوز ثابت به عنوان درمان اوليه استفاده شود. در شکل 1، الگوريتم درمان پرفشاري خون به تصوير کشيده شده است. بيماران خاص نارسايي قلب راهکارهاي 7-JNC توصيه مي‌کند در درمان بيماران مبتلا به نارسايي قلب و پرفشاري خون از ديورتيک‌ها، مسدودکننده‌هاي بتا، مهارکننده‌هاي ACE، مسدودکننده هاي گيرنده آنژيوتانسين و آنتاگونيست‌هاي آلدوسترون شامل اپلرنون و اسپيرونولاکتون استفاده شود. اين داروها در بيماراني که به درستي انتخاب شده باشند سبب کاهش موربيديته و مرگ و مير مي‌شوند. آنتاگونيست‌هاي آلدوسترون براي درمان نارسايي قلب متوسط تا شديد مفيد هستند، اما ممکن است در بيماراني که نارسايي قلبي آنها شدت کمتري دارد يا نارسايي شديد کليه دارند به همان ميزان مفيد نباشند. به علت خطر هيپرکالمي ترکيب مهارکننده ACE يا ARB و مهارکننده آلدوسترون توصيه نمي‌شود. در بيماراني که قادر به تحمل مهارکننده ACE نيستند مي‌توان ARB را جايگزين کرد. انتخاب دارو بر اساس شدت نارسايي قلب، کسر تخليه‌اي بطن چپ و سابقه انفارکتوس ميوکارد صورت مي‌گيرد. پس از انفارکتوس ميوکارد راهکارهاي کالج کارديولوژي آمريکا / انجمن قلب آمريکا توصيه مي‌کنند درمان مبتلايان به پرفشاري خون که پيش از اين دچار انفارکتوس ميوکارد شده‌اند عبارت است از مهارکننده ACE ARB) براي افرادي که نمي‌توانند مهارکننده ACE را تحمل کنند)، مسدودکننده بتا و آنتاگونيست آلدوسترون (براي مبتلايان به نارسايي قلب علامت‌دار بدون هيپرکالمي يا نارسايي بارز کليه). راهکارهاي JNC-7 توصيه‌هاي مشابهي دارد. مسدودکننده‌هاي کوتاه اثر کانال کلسيم براي درمان پرفشاري خون در بيماراني که سابقه انفارکتوس ميوکارد دارند توصيه نمي‌شود. خطر بالاي بيماري کرونري راهکارهاي JNC-7 توصيه مي‌کند در بيماران مبتلا به پرفشاري خون و در معرض خطر بالاي بيماري کرونري، از ديورتيک‌ها، مسدودکننده‌هاي کانال کلسيم،مسدودکننده‌هاي بتا و مهارکننده‌هاي ACE استفاده شود. يک مطالعه اثر مهارکننده ACE به نام راميپيريل را با دارونما در بيش از 10,000 بيمار مبتلا به بيماري قلبي-عروقي يا در معرض خطر بالاي بيماري کرونري، مورد مقايسه قرار داد و مشخص شد با مصرف راميپيريل به طور معني‌داري خطر انفارکتوس حاد ميوکارد، سکته مغزي يا مرگ کاهش مي‌يابد (14 در برابر 8/17 ، تعداد بيماران مورد نياز براي درمان [NNT] = 26 نفر به مدت 5 سال). يک مطالعه ديگر درمان با ترکيب مسدودکننده کانال کلسيم ـ مهارکننده ACE را با ترکيب مسدود کننده بتا ـ ديورتيک در بيماران مبتلا به پرفشاري خون و بيماري کرونري مورد مقايسه قرار داد و نشان داد کاهش فشار خون در دو گروه يکسان بوده و ميزان موربيديته و مرگ و مير قلبي-عروقي نيز تفاوتي نمي‌کند. يک کارآزمايي تصادفي شده شاهددار درمان با والزارتان را با رژيم‌هاي درماني معمول (براي مثال مسدود کننده کانال کلسيم، مهارکننده ACE، مسدودکننده بتا) در بيماران ژاپني مبتلا به پرفشاري خون و افزايش خطر يا وجود بيماري قلبي-عروقي مورد مقايسه قرارداد و مشخص شد با وجود کاهش فشار خون معادل در دو گروه، در گروه تحت درمان با والزارتان ميزان موربيديته قلبي-عروقي کاهش مي‌يابد (خطر نسبي تعديل شده(1) [ARR]=7/3، NNT=27)، ميزان مرگ و مير کلي يا قلبي-عروقي يکسان بود. ديابت شيرين در بيماران مبتلا به پرفشاري خون و ديابت ميزان کنترل فشار خون کمتر است و اغلب به درمان ترکيبي نياز است. راهکارهاي JNC-7 توصيه مي‌کند در اين بيماران از مهارکننده ACE يا ARB (اگر مهارکننده ACE قابل تحمل نيست يا منع مصرف دارد) استفاده شود. ترکيبات رايج عبارتند از مهارکننده ACE يا ARB همراه با مسدودکننده کانال کلسيم يا يک ديورتيک. از آنجا که ديورتيک‌ها در کاهش مرگ و مير کلي و قلبي-عروقي موثرند و هزينه پايين دارند، ترکيب يک ديورتيک و مهارکننده ACE براي شروع مناسب است (اگر درمان ترکيبي مدنظر قرار دارد). در بيماران مبتلا پرفشاري خون و ديابت ترکيب مسدودکننده کانال کلسيم و مهارکننده ACE در پايين آوردن فشار خون بر درمان تک دارويي با مهارکننده ACE ارجح است. حفاظت از کليه که با مصرف مهارکننده ACE در اين بيماران حاصل ميشود منعکس‌کننده فعاليت مهارکننده ACE و کاهش فشار خون است. گروه مطالعه آينده‌نگر ديابت انگلستان(2) نشان داد کنترل فشار خون در پيشگيري حوادث قلبي-عروقي از کنترل شديد قند خون مهم‌تر است و مهارکننده ACE و مسدودکننده بتا منافع يکساني دارند، هر چند 30 از بيماران در هر دو گروه به بيش از 2 يا 3 دارو براي کنترل فشار خون نياز داشتند. يک مطالعه درمان ترکيبي با مهارکننده ACE ـ ديورتيک را با دارونما مورد مقايسه قرار داد و نشان داد عوارض عروقي به ميزان کم و فشار خون به طور چشمگير (mmHg 2/2 / 6/5) کاهش مي‌يابد. بيماران مبتلا به پرفشاري خون شرکت‌کننده در مطالعه صرف‌نظر از گروه درماني تحت درمان ضد پرفشاري خون قرار گرفتند. بيماري مزمن کليه ديابت و پرفشاري خون دو عامل اصلي بيماري مرحله پاياني کليه هستند. پرفشاري خون ميتواند عامل يا تشديد کننده بيماري کليه باشد و يا خود به علت بيماري کليه ايجاد شود. در بيماران دچار بيماري کليه اغلب براي دستيابي به سطوح هدف فشار خون، به درمان ترکيبي نياز است زيرا درمان تک دارويي به ندرت قادر است فشار خون را در حدي کاهش دهد تا روند افت ميزان تصيفه گلومرولي آهسته شود. درمان خط اول براي بيماريهاي کليوي دفع کننده پروتئين عبارت است از مهارکننده ACE يا ARB که اغلب به اضافه کردن يک ديورتيک يا مسدودکننده کانال کلسيم نياز است. در بيماران مبتلا به پرفشاري خون و بيماري کليوي دفع کننده پروتئين غير ديابتي، اضافه کردن مسدودکننده کانال کلسيم به مهارکننده ACE سبب کاهش بيشتر فشار خون ميشود، اما در کاهش پيشرفت به سمت بيماري مرحله پاياني کليه نقشي ندارد. مصرف ديورتيک‌هاي تيازيدي در بيماران با ميزان تصفيه گلومرولي بيشتر يا مساوي40 ميلي‌ليتر در دقيقه به ازاي 73/1 متر مربع سطح بدن توصيه ميشود. در بيماران با ميزان تصفيه گلومرولي کمتر يا مساوي 50-40 ميلي‌ليتر در دقيقه به ازاي 73/1 مترمربع سطح بدن، مصرف ديورتيک‌هاي قوس هنله توصيه ميشود. ترکيب مهارکننده ACE و يک ARB ممکن است در برخي بيماران دچار بيماري مزمن کليه از مصرف هر يک به تنهايي مفيدتر باشد. در کارآزمايي‌هاي اوليه، در بيماراني که تحت درمان با ARB يا مهارکننده ACE قرار داشتند با اضافه کردن آنتاگونيست آلدوسترون، ميزان پروتئينوري کاهش يافت، هر چند اين ترکيب ممکن است سبب افزايش پتاسيم شود و لازم است تجويز آن به وسيله مطالعات بزرگ‌تر مورد تاييد قرار گيرد. پيشگيري از سکته مغزي مکرر راهکارهاي JNC-7 توصيه مي‌کند براي پيشگيري ثانويه از سکته مغزي، ديورتيک‌ها و مهارکننده ACE تجويز شود. يک مطالعه تصادفي شده درباره اثربخشي درمان با مهارکننده ACE در کاهش سکته مغزي راجعه نشان داد که درمان با مهارکننده ACE همراه با يک ديورتيک (که بيشتر شرکت‌کنندگان در مطالعه به آن نياز داشتند)، به طور معني داري ميزان بروز سکته مغزي مکرر را کاهش ميدهد. در شرکت کنندگاني که درمان ترکيبي دريافت کردند در مقايسه با آنهايي که درمان تک‌دارويي با مهارکننده ACE دريافت کردند کاهش فشارخون به طور معني داري بيشتر بود.در يک مطالعه که ARB را با مسدودکننده کانال کلسيم در پيشگيري ثانويه سکته مغزي مورد مقايسه قرار داد، دوسوم از بيماران در هر دو گروه به حداقل يک داروي ديگر براي کنترل مناسب فشارخون نياز داشتند. علي‌رغم کاهش معادل فشارخون در دو گروه، در بيماراني که تحت درمان با ARB قرار داشتند، بروز سکته مغزي کمتر بود(8=ARR، 5/12= NNT). منبع:
این صفحه را در گوگل محبوب کنید
[ارسال شده از: پرشین وی]
[مشاهده در: www.persianv.com]
[تعداد بازديد از اين مطلب: 286]
-
گوناگون
پربازدیدترینها