واضح آرشیو وب فارسی:عصر ایران: عواقب آموزشهای غیرمؤثر در بخش حملونقل؛ از هزینه تا فاجعه
شاید هیچ سازمانی نباشد که در راهروهای آن یا اتاقهایش، با ندا دادن لقب «مهندس» دهها نفر سرشان را برنگردانند. اما این القاب مهندس و دکتر، در اکثر موارد بدون آنکه خروجی قابل توجهی برای سازمانها داشته باشد، بار هزینههای آنها را افزایش داده است.
خطای عامل انسانی در ایجاد سوانح و حوادث در حملونقل نهتنها در ایران که در تمام دنیا، همواره باعث لطمهها و صدمات جبرانناپذیری شده است.
به گزارش روزنامه دنیای خودرو، عموما انتظار میرود در سیستمهای حملونقل چه در بخش کنترل و مانیتورینگ و چه در بخشهای راهبری، تعمیر و نگهداری، نظارت و ... از نیروهای متخصص مجرب استفاده شود.
همچنین باید از نقش آموزشهای ضمن خدمت برای آشنایی همان نیروها با تکنولوژیهای اختصاصی رایج در بخشهای تخصصی حملونقل، که باعث ارتقای دانش تخصصی و شخصیسازی شده حیطه و حوزه کاری میشود، بهدرستی بهره گرفت.
علل اصلی خطاهای انسانی در ایجاد سوانح
سه مدل اصلی برای علل سوانح بیان شده است که عبارتند از مدل خطی ساده، مدل خطی پیچیده و مدل غیرخطی پیچیده.
مدل خطی ساده: مدل خطی ساده را هنریش (Heinrich) در سال 1931 مطرح کرد. در این مدل، یک سانحه آخرین حلقه زنجیر یک سری از رخدادهایی است که دومینو وار به دنبال هم به وقوع میپیوندند. این دومینوی علل سانحه، با فاکتورهای اجتماعی موثر در وقوع سانحه، عوامل شخصی و فردی، رفتارهای غیرایمن عامل بشری و ... آغاز و نهایتا به وقوع یک سانحه میانجامند.
در این مدل پیشبینی میشود اگر بتوان هر یک از این عوامل را که به ترتیب پشت سر هم چیده شدهاند، حذف کرد، میتواند از بروز سانحه پیشگیری شود. با توجه به زمان شکلگیری این نظریه و مدل 1931 و دلالت آن بر سوانح رخ داده در آن زمان که بسیار سادهتر از سوانح امروزی بودهاند، مسلما در زمان خود دارای مصادیق بسیاری از سوانح بوده است.
مدل خطی پیچیده: در مدل دوم فرض بر آن است که سانحه، ترکیبی از چند وضعیت غیرایمن است، بهطوریکه اجماع این وضعیتها، تعامل فردی عامل انسانی با سیستم را در معرض خطر وقوع سانحه قرار میدهد. از انواع این مدل از سانحه میتوان به مدل ترتیب زمانی، مدلهای اپیدمیولوژیکی عمومی و مدل سیستمیک اشاره کرد.
مدل غیرخطی پیچیده: این مدل در سال 2010 ارائه شد. در این مدل از سوانح (مانند سانحه رخ داده در ایستگاه هفتخوان سمنان)، یک سانحه در اثر تعامل متقابل و برهمکنشهای متغیرهای مختلف در محیطهای بلادرنگ صورت میپذیرد. جلوگیری از این سوانح نیاز مبرم به فهم و درک برهمکنشهای متغیرهای انسانی، تکنولوژیک و فنی، متغیرهای محیطی و نحوه چگونگی تعامل متقابل این متغیرها دارد. عامل انسانی به دلایل متعددی ممکن است در بهرهبرداری، استفاده و بهکارگیری یا کنترل و راهبری تکنولوژی مرتکب خطا شود.
علل اصلی این نوع از خطاهای انسانی را میتوان در گروههای زیر طبقهبندی کرد.
خطای حافظه انسانی
کشیک یک مرکز کنترل ترافیک هنگام تعویض شیفت به دلایل متعددی مانند دیر رسیدن کشیک برای تحویل شیفت، اضطراب و نگرانی حاصل از تعویض کشیک، دیر رسیدن به محل کار شغل دوم که مسئولیت آن را برای زمان استراحت پذیرفته، مشکلات خانوادگی، مالی و... از ارائه گزارش خرابی یا مشکلی که در اواخر کشیک حاضر رخ داده است و هنوز ادامه دارد، خودداری کرده و فراموش میکند این موضوع را به کشیک جدید اطلاع دهد و اطلاع از جزئیات فعلی سیستم ایمنی را به خواندن دفتر گزارشها توسط کشیک شیفت جدید واگذار میکند.
اشتباه یا دریافت نادرست اندامهای حسی یا درک و احساس با تاخیر
اندامهای ادراکی باید بتوانند بهموقع به محرکهای حسی ایجاد خطر پاسخ دهند و از تصادف و سانحه پیشگیری و اجتناب کنند اما این اتفاق به دلایل متعددی رخ نمیدهد. یکی از دلایل مهمی که پاسخ عامل انسانی به علائم خطر را با تاخیر مواجه میکند، استفاده از مواد محرک، آمفتامینها و مخدرهاست.
این عوامل که معمولا برای بیدار ماندن در کشیکهای شبانه و در مشاغل سخت و حساسی که با استرس و نگرانی همراهند مصرف میشوند، یکی از علل دستکاری در سنسورهای حسی بشر محسوب میشوند. این مواد آستانه تحریک حسی را گاه آنقدر حساس و آسیبپذیر میکنند که هرگونه علائم اضطراری را برخلاف معنای درست و فنی آن، تلقی و اقدام به واکنش اشتباه میکنند و گاه پاسخ به تحریکات حسی را با کندی محض مواجه میسازند، بهطوری که تصور میشود عامل انسانی در حالت اسلوموشن قرار دارد.
شایستگی و صلاحیت
نبود شایستگی و تجربه کافی و مرتبط، تصور اینکه کارمند، مامور، تکنسین، کارشناس یا ... با تلفن و سفارش، شغل فعلی را از آن خود کرده، تصوری دلهرهآور برای مدیری است که قرار است این وظیفه یا شغل را به او واگذار کند.
مهارتها: سطوح مهارتهای فردی در اجتناب از هر سانحهای نقش حساسی بازی میکند. به سوانح هوایی رجوع کنید؛ تاکنون چند بار مهارت یک خلبان تحصیلکرده، موفق و واقعی از بروز سوانح منجر به فوت دهها مسافر جلوگیری کرده است؟ بدین معنا که مهارت فردی یک خلبان دورهدیده و دارای تحصیلات آکادمیک کاربردی و موثر بر مشکل تمام عوامل فنی دیگر و تکنیکال فائق میآید و هواپیما را به سلامت بر زمین مینشاند و درست در نقطه مقابل این وجه مثبت از مهارتهای فردی، نبود آن با وجود تمام سیستمهای ایمنی و اتوماتیک کنترل، چگونه باعث تلفات سنگین انسانی و مالی شده است.
خصوصیات شخصیتی و فردی عامل انسانی: آستانه عصبانیت، میزان کنجکاوی و حتی خلقوخوی فردی مانند خونسرد، ملایم، معتدل بودن فرد و ... . وقتی به خصوصیات شخصیتی عامل انسانی اشاره میشود، به یک بازه آموزشی ژنتیکی و فطری در طول سالیان دراز عمر افراد بازمیگردیم. نقش خانواده، جامعه و ... در شکلگیری این خصوصیات در کنار نقش موثر و غیرقابل ژنتیک و ارثبری آنها، ایمنی را با چالشی بزرگ مواجه میکند. شخصیت افراد در خارج از محیط کاری، در جامعه، دانشگاه و ... را نمیتوان از خصوصیاتشان در محیط کار جدا کرد، هرچند بنا بر مصالح شغلی تا مدتها جلوی بروز آن را بگیرند.
عقدهها و امیال سرکوب شده دوران کودکی، نوجوانی و حتی بزرگسالی، گاه میتواند در محیط کار فاجعه بیافریند. بررسی شخصیت افراد و کنکاش در سلامت روح و روان آنها قبل از استخدام و بهکارگیریشان در مشاغل حساس مرتبط با ایمنی و نظارت ایمنی، در بسیاری مواقع در گزینشها، نهتنها رعایت نمیشود که اصولا سلامت روحی و روانی که معمولا هیچ عارضه جسمی و ظاهری هم ندارد، در مورد جذب و استخدام افراد، لحاظ نمیشود.
متاسفانه، اخیرا با واگذاریهای بیحساب و کتاب حساسترین بخشهای ایمنی به شرکتهای خصوصی، همان اندک نظارت دقیق که در تمام دنیا برای چنین مشاغلی اعمال میشود به شرکتهای تابعه واگذار شده و نتیجه چنین تفویض اختیارات حیاتی از قبل معلوم است.
وضعیت فاجعهبار آموزش در سازمانها
بررسی خروجیهای این نیروی انسانی، نتایج مایوسکنندهای را به همراه دارد. امروز، پروندههای کارگزینی اکثر ادارات و سازمانها پر است از مدارک دانشگاهی رنگارنگ! شاید هیچ سازمانی نباشد در راهروهای آن یا اتاقهایش، با ندا دادن لقب «مهندس» دهها نفر سرشان را برنگردانند.
مهمتر اینکه، القاب مهندس و دکتر، در اکثر موارد بدون آنکه خروجی قابل توجهی برای سازمانها داشته باشد، بار هزینههای آنها را افزایش داده است.
از سوی دیگر، افرادی نیز با چند صد ساعت یا چند هزار ساعت کلاسهای آموزشی تاکنون نتوانستهاند در مقایسه با هزینههای آموزشی سازمانهایشان، باری از دوش آن بردارند، اگرچه همواره منظورمان از آموزش، آموزشهای موثر است که خروجی داشته باشد، یعنی بر عملکرد فرد و درنهایت سازمان، تاثیر مثبت محسوس داشته باشد.
همواره معتقدیم بهترین منتقد یک سازمان دقیقا همان کسانی هستند که دائما در حال ارتکاب خطاهای انسانیاند. آنها خود بهتر میدانند چرا، چگونه و کجا خطا کردهاند و البته شاید فقط در محاسبه هزینههای خطایشان دچار اشتباه شدهاند؛ هزینههایی که گاه به قیمت جان و مال افراد تمام میشود.
تاریخ انتشار: ۱۹:۱۸ - ۱۶ آذر ۱۳۹۵ - 06 December 2016
این صفحه را در گوگل محبوب کنید
[ارسال شده از: عصر ایران]
[تعداد بازديد از اين مطلب: 59]