افسردگی

واضح آرشیو وب فارسی:فان پاتوق: افسردگی با احساس غم واندوه، بی علاقه شدن به فعالیت.ها و کاهش انرژی مشخص می.شود. سایر علایم عبارتند از: از دست دادن اعتماد به نفس، احساس گناه نامتناسب، افکار مرگ و خودکشی، کاهش تمرکز، اختلال.های خواب و اشتها. ممکن است شکایات جسمانی مختلفی نیز وجود داشته باشد.

احساس غم و افسردگی در زندگی شایع است، به ویژه پس از تجربه شکست و ناملایمات. اما اختلال افسردگی وقتی تشخیص گذاشته می.شود که سمپتوم.ها به یک آستانه مشخصی برسند و حداقل دو هفته ادامه یابند. شدت افسردگی از خفیف تا بسیار شدید متغیر می.باشد.

افسردگی اغلب دوره ای (Episodic) می.باشد. اما می.تواند راجعه(Recurrent) یا مزمن(Chronic) نیـز باشد. افسـردگی در زنان شایع.تر از مردان است. طبــق برآورد GBDیا (Global burden of disease) شیوع نقطه ای اپیزودهای افسردگی تک قطبی ۹/۱ درصد برای مردان و۲/۳ درصد برای زنان می.باشد. ۸/۵ درصد مردان و۵/۹ درصدزنان دریک دوره ۱۲ ماهه یک اپیزود افسردگی را تجربه خواهند کرد. این میزان. شیوع در جمعیت.های مختلف فرق می.كند و می.تواند در برخی جمعیت.ها بالاتر باشد.

تحلیل.هایGBD همچنین نشان داد که اختلال.های افسردگی تک قطبی بار زیادی روی جامعه تحمیل می.كند و به طور کلی چهارمین علت بار ناشی از بیماری.ها می.باشد و مسوول۴/۴ درصد از کل سال.های زندگی تعدیل شده با ناتوانی DALYs و اولین علت سال.های زندگی سپری شده با ناتوانیYLDs (Years of life lived with disability) با اختصاص ۹/۱۱ درصد از کل YLDs به خود می.باشد.

چنانچه همین روند دموگرافیک و اپیدمیولوژیک تا سال ۲۰۲۰ ادامه یابد، بار افسردگی تا ۷/۵ درصد کل بار بیماری.ها در جهان افزایش می یابد و رتبه دوم DALYs را پس از بیماری.های ایسکمیک قلبی در هر دو جنس، کسب می.كند. در مناطق توسعه یافته، افسردگی بالاترین رده را در جدول بار بیماری.ها به خود اختصاص خواهد داد.

افراد در هر سنی ممکن است به افسردگی مبتلا شوند، اما بروز آن در سال.های میانی زندگی بیش.تراست؛ هرچند شناسایی افسردگی در دوره نوجوانی و جوانی افزایش یافته است.

افسردگی یک بیماری دوره ای راجعه(recurring Episodic) است که هر اپیزود ازچند ماه تا چند سال می.تواند ادامه یابد و در فواصل اپیزودها دوره.های خـلق نرمال وجود داشته باشد. البته در حدود ۲۰ درصد موارد، افسردگی سیری مزمن پیدا می.كند و بهبود (Remission) نمی یابد، به ویژه وقتی درمان مناسب دریافت نشود.

میزان عود(Recurrence rate) برای افرادی که از اولین اپیزود بهبود حاصل می.كنند، حدود۳۵ درصد طی ۲ سال و حدود ۶۰ درصدطی ۱۲ سال است. میزان عود در افراد بالای ۴۵ سال بیش.تر است.

یکی از پیامدهای تاسف بار افسردگی، خودکشی می.باشد. حدود ۱۵ تا۲۰ درصد از بیماران افسرده با خودکشی به زندگی خود خاتمه می دهند. خودکشی یکی از پیامدهای شایع و قابل پیش.گیری افسردگی است. شواهدی وجود دارد مبنی بر این.كه آموزش پزشکان عمومی در مورد تشخیص خطرخودکشی، میزان خودکشی را کاهش می.دهد.

باید توجه داشت که در اختلال دوقطبی نیز دوره.هایی از افسردگی وجود دارد که طی دوره تشخیص آن از افسردگی تک قطبی کار ساده ای نمی.باشد، اما با گرفتن شرح حال دقیق از بیمار و یافتن دوره.هایی از مانیا یا هیپومانیا می.توان پی به وجود اختلال دوقطبی I یا II برد. افتراق دو نوع افسردگی مذکور بسیارمهم است چرا که درمان دارویی متفاوتی دارند.

به طور خلاصه می.توان گفت افسردگی یک اختلال روانی شایع است که بار بالایی دارد و انتظار می رود در ۲۰ سال آینده روندی صعودی داشته باشد.

بر اساس پژوهش WHO روی شیوع اختلال.های روان.شناختی در سیستم مراقبت.های بهداشتی اولیه PHC، مشخص شد که این اختلال.های در مراکز درمانی عمومی با میانگین ۲۴ درصد، شایع می باشند و اختلال.های افسردگی و اضطرابی، سوماتوفرم، نورآستنی و سو مصرف الکل بیش.ترین شیوع را دارند. ۹ درصد بیماران شرایط زیر آستانه دارند که معیارهای تشخیصی را کامل نمی.كند اما سمپتــــوم.های بالینـــــی بارزی دارند و عمل.كردشان مختل می.باشد. شایع.ترین هم ابتــلایی.ها (Co- occurrence ) همراهی افسردگی و اضطراب می.باشد.

در بیماران بستری در بیمارستان نیز شیوع اختلال.های روانی بالا است به طوری.که در دانمارک شیوع این اختلال.های در بیماران بستری در بخش داخلی ۷/۳۸ درصد بود که در بیماران جوان بیش.تر بود. بیش.ترین تشخیص.ها، اختلال.های سوماتوفرم، سو مصرف مواد، فوبی و افسردگی بودند. با این وجود درخواست مشاوره روان.پزشكی بسیار کم بود و درصد بسیار ناچیزی تحت مراقبت.های بهداشت روان قرار می گرفتند.

با وجود استفاده از مقیاس.های متفاوت اندازه گیری ناتوانی در مطالعات مختلف، همه نشان داده اند که افراد مبتلا به افسردگی و اضطراب، عمل.كرد جسمی و شغلی مختل، روزهای بستری در بستر بیش.تر به علت بیماری، روزهای از دست رفته بیش.تر و استفاده بیش.تری از سرویس.های درمانی دارند.

ناتوانی به علت افسـردگی و اضطراب به اندازه دیگر بیماری.های جسـمی و شایع مثل افزایش فشارخون، دیابت و آرتریت می.باشد. همبودی افسردگی با اضطراب یا بیماری.های جسمی، ناتوانی مبتلایان را افزایش می.دهد. شناسایی و درمان از بار افسردگی درمان نشده، بر روی فرد، جامعه و سرویس.های بهداشتی می کاهد.

اختلال.های روانی بیمایهای مزمن مثل سرطان.ها، بیماری.های قلبی- عروقی، دیابت و ایدز را تحت تاثیرقرار می دهند و خود نیز از آن.ها تاثیر می پذیرند. بدون درمان مناسب این اختلال.های، رفتارهای ناسالم، عدم رعایت مناسب رژیم درمانی و کاهش عمل.كرد سیستم ایمنی موجب پروگنوز وخیم می.شود.

سدهای درمان موثر بیماری.های روانی عبارتند از: عدم شناخت شدت و جدی بودن بیماری روانی و فقدان درک در مورد سودمندی درمان.هاى موجود.

افسردگی:

باتوجه به مطالبی كه در خصوص شیوع افسردگی،. بار آن، تاثیرش برسایر بیماری.ها و عواقب عدم درمان ذكر شد، اهمیت تشخیص و درمان صحیح و به موقع روشن می.باشد.

مهم.ترین نكته در تشخیص بیماری برقراری رابطه درمانی خوب با بیمار، هشیار بودن در خصوص علایم و نشانه.های بیماری و پرسش در مورد آن.ها می.باشد.

علایم افسردگی:

- خلق افسرده یا لذت نبردن و بی علاقگی نسبت به همه یا اغلب فعالیت.ها، از علایم كلیدی افسردگی هستند. اما باید توجه داشت كه حدود ۵۰ درصد بیماران احساس افسردگی را انكار می.كنند وخانواده یا همراهان به دلیل گوشه گیری و كاهش عمل.كرد و فعالیت، آن.ها را برای درمان می آورند یا وادار به مراجعه می.كنند.

- اختلال.های خواب به صورت بی خوابی یا پرخوابی: حدود ۸۰ درصد بیماران از مشــکلات خواب شــکایت دارند که به ویژه بی خوابی انتهایی (Terminal insomnia) یا زود بیدار شدن صبحگاهی می.باشد. بیدارشدن.های مکرر در طول شب با اشتغال ذهنی به مشکلاتشان نیز شایع است.

- بی.قراری (Restlessness) یا کندی روانی حرکتی (Psychomotor retardation) .

- احساس خستگی یا بی انرژی بودن که از شکایات بسیار شایع می.باشد(حدود ۹۷ درصد بیماران)

- تغییر اشتها به صورت بی اشتهایی یا پراشتهایی.

- احساس بی ارزشی یا احساس گناه نامتناسب.

- مشکل در تمرکز.

- افکار راجعه در خصوص مرگ، افکارخودکشی .

- تحریک پذیری و بی تحملی.

- دردهای جسمانی.

نکته مهم آن.که علایم فوق در بیمار موجب رنج قابل ملاحظه.ای می شوند ویا عمل.كرد شغلی، اجتماعی یا سایر حیطه.های مهم عمل.كرد بیمار دچار اختلال می.شود.

برای تشخیص افسردگی عمده علایم مربوطه حداقل باید ۲ هفته وجود داشته باشند.

سایر علایم نباتی اختلال افسردگی عبارتند از: قاعدگی نامنظم وکاهش علاقه و عمل.كرد جنسی. به طوری.که گاه مشکلات جنسی به علت افسردگی می باشند و بالینگر با عدم تشخیص صحیح ممکن است بیمار را به اشتباه ارجاع دهد.

حدود ۹۰ درصد بیماران افسرده اضطراب نیز دارند. اضطراب (به ویژه حملات هراس)، سو مصرف مواد و الکل شکایات جسمانی (مثل یبوست و سردرد) درمان افسردگی را پیچیده می.كنند.

انواعی از اختلال افسردگی هستند که از نظر تعداد علایم افسردگی یا طول مدت با افسردگی عمده تفاوت دارند. در اختلال افسردگی جزیی(Minor depressive disorder ) طول مدت علایم افسردگی مانند افسردگی عمده، حداقل دو هفته می.باشد، اما تعداد علایم كم.تر از تعداد لازم برای تشخیص اختلال افســردگی عمده می.باشد. دراختلال افسردگی کوتاه راجعه (Recurrent brief depressive disorder) طول مدت اختلال کوتاه تر و از دو روز تا حداکثر دو هفته می.باشد. این دوره.های افسردگی حداقل ماهی یک.بار و برای ۱۲ ماه بدون ارتباط با سیکل.های قاعدگی تکرارمی شوند.

دوره.های افسردگی هم دراختلال افسردگی عمده و هم در اختلال دوقطبیI وII رخ می دهند. تفاوت.های بارز و معتبری از نظر نشانه شناسی بین دوره.های افسردگی اختلال افسردگی عمده و دوقطبی تاکنون مشخص نشده است. در بررسی بالینی تنها شرح حال بیمار، سابقه خانوادگی و سیر آتی اختلال می.تواند بین این دو وضعیت افتراق بگذارد. یعنی اگر بیمار سابقه خانوادگی از بیماری دوقطبیI داشته باشد، علایم افسردگی او از نوع آتیپیک یعنی همراه با پرخوابی، پراشتهایی و افزایش میل جنسی باشد، علایم سایکوتیک و یا سابقه حملات پسازایمانیPost partum و سابقه حملات هیپومانیا پس از مصرف داروهای ضدافسردگی در شرح حال او وجود داشته باشد، با احتمال بیش.تری می.توان به افسردگی دوقطبی فکر کرد.

افسردگی درکودکان و نوجوانان:

در کودکان ترس از مدرسه (School phobia) و چسبندگی زیاد به والدین می.تواند از علایم افسردگی باشد. در سنین قبل از بلوغ دوره ی افسردگی عمده می.تواند با شکایات جسمانی، بی.قراری روانی حرکتی و توهمات مطابق با خلق تظاهر پیداکند.

در نوجوانان عمل.كرد تحصیلی ضعیف، سو مصرف مواد، رفتارهای ضداجتماعی، بی بندوباری جنسی و فرار از مدرسه می.توانند از علایم افسردگی باشند.

در کودکان و نوجوانان خلق می.تواند به جای افسرده، تحریک پذیر باشد.

افسردگی در سالمندان:

افسردگی در افراد مسن بسیار شایع.تر از جمعیت عمومی می.باشد. میزان شیوع آن در مطالعات مختلف از ۲۵ درصد تا۵۰ درصد متفاوت است، هر چند درصدی که اختلال افسردگی عمده می.باشد، نامشخص است.

افسردگی در سالمندان با عوامل زیر مرتبط است:

- وضعیت اقتصادی اجتماعی پایین

- از دست دادن همسر

- بیماری جسمی همزمان

- انزوای اجتماعی

مطالعات نشان می دهند که افسردگی در سالمندان كم.تر از واقع تشخیص داده می.شود و كم.تر درمان می.شود، به ویژه توسط پزشکان عمومی. ممکن است علت این ضعف تشخیصی ابراز بیش.تر افسردگی با شکایات جسمانی در سالمندان باشد.

شدت بیماری:

اختلال افسردگی عمده از نظر شدت بیماری به سه دسته تقسیم می.شود:

۱. خفیف: حداقل علایم از نظر تعداد برای تشخیص اختلال وجود دارند و علایم منجر به اختلال عمل.كرد خفیفی در محل کار، فعالیت.های اجتماعی و ارتباطی می شوند.

۲. متوسط: تعداد علایم و اختلال عمل.كرد بین خفیف و شدید است.

۳. شدید: ممکن است با یا بدون علایم روان.پریشانه باشد.

• شدید بدون علایم روان.پریشانه: علایم بیش ازحداقل لازم برای تشخیص گذاری وجود دارند و علایم تداخل قابل ملاحظه ای در عمل.كرد شغلی یا فعالیت.های اجتماعی یا ارتباطی روزمره ایجاد می.كند.

• شدید با علایم روان.پریشانه: توهم.ها یا هذیادن.ها وجوددارند.

خودکشی:

حدود ۳/۲ بیماران افسرده به خودکشی فکر می.كنند و ۱۵-۱۰ درصد خودکشی می.كنند(Commit suicide). بیمارانی که به دلیل افکار خودکشی یا اقدام به خودکشی اخیر بستری شده.اند، ریسک بالایی برای خودکشی موفق در طول عمر خود در مقایسه با بیمارانی که بستری نشده.اند، دارند.

در باره ریسک فاکتورهای شنــاخته شده خودکشی سوال کنید. اغلب پرســش در باره افکار خودکشــی برای پزشکان سخت می.باشد. می.توان بسته به شرایط سوال را ازحاشیه دورتری آغازکرد. همیشه افکارخودکشی بیمار را جدی بگیرید و اقدامات لازم را انجام دهید، با وجود این افکار، مهم.ترین ریسک فاکتورهای اقدام به خودکشی میزان افسردگی بیمار و وجود نقشه مشخصی برای خودکشی است.

از دیگرعوامل مهم پیش بینی کننده عبارتند از: آسیب زدن به خود یا سابقه آن، نا امیدی، علایم روان.پریشی(هذیان، توهم، …)، سابقه خانوادگی خودکشی در بستگان درجه اول، سوگ، جنس مرد، تنها زندگی كردن، بیماری جسمی، ترخیص اخیر از بخش روان.پزشكی.

اگر بیماری ریسك بالای خودكشی دارد، به سرعت به روان.پزشك ارجاع داده شود.

چنانچه ارجاع سریع میسر نباشد، باید بیمار تحت مراقبت و حفاظت جدی و درمان مناسب قرار گیرد تا در اولین فرصت ممكن به روان.پزشك ارجاع داده شود.

چنانچه بیمار در ریسك پایینی از خودكشی قرار دارد و در حدی نیست كه نیاز به ارجاع باشد داروی مناسب و ویزیت.های متعدد و با فواصل، با اقدامات حفاظتی و حمایتی لازم باید منظور شود.

در این موارد:

۱- از دارویی با كم.ترین خطر بیش مصرف استفاده شود.

۲- دارو در كم.ترین حد ممكن و تا ویزیت بعد ( حداكثر یك هفته بعد) تجویز شود.

۳- دارو در اختیار همراه بیمار قرار گیرد.

۴- از وجود یك مراقب دلسوز و آگاه برای بیمار اطمینان حاصل شود و شرایط بیمار و خطرات احتمالی به روشنی برایش بازگو شود.

۵- كلیه نكات ایمنی و حفاظتی لازم برای بیمار برای مراقب فوق تشریح شود.

۶- در مورد كنترل افکار خودكشی و كنترل روی اقدام به خودكشی از بیمار سوال شود و از این بابت اطمینان حاصل شود.

۷- اطمینان حاصل شود بیمار سابقه رفتارهای تکانشی و عدم كنترل تکانه نداشته است و در حال حاضر ندارد.

۸- امكان دسترسی سریع بیمار به پزشك معالجش پیش بینی و فراهم شود.

تشخیص افتراقی:

اخذ شرح حال دقیق و انجام معاینات بالینی دقیق برای رد علل طبی عمومی که سبب افسردگی شده.اند یا بیماری.هایی که علایمشان شبیه به علایم اختلال افسردگی می.باشد، ضروری است.

انواعی از این بیماری.ها عبارتند از: مونونوکلئوز، اختلال.های عمل.كردآدرنال و تیرویید، بیماری ایدز، پنومونی ویروسی در سالمندان، بیماری پارکینسون، صرع، بیماری.های عروقی مغز، تومورها و…. .

داروهای: قلبی، ضدفشارخون، خواب آور، ضدسایکوز، ضدصرع، ضدپارکینسون، ضددرد، ضدباکتری همه می.توانند با علایم افسردگی همراه باشند.

درمان:

درمان اختلال.های افسردگی به طور عمده مبتنی بر درمان.های دارویی و غیردارویی می.باشد.

در هنگام تجویز دارو توجه به:

تداخلات دارویی، عوارض جانبی داروها، وجود بیماری جسمانی، احتمال سو مصرف یا بیش مصرف داروها، بسیارمهم است.

درمان.های غیردارویی بیش.تر مشتمل هستند بر انواع روان.درمانی به شرح زیر:

۱- شناخت درمانی: روی تحریف.های شناختی که در اختلال افسردگی عمده وجود دارد تاکید می.شود. مثل تحریف به صورت توجه انتخابی به جنبه.های منفی شرایط و استنباط بیمارگونه غیرواقعی درباره پیامدها.

۲- درمان بین فردی: روی یک یاد و مشکل بین فردی جاری بیمار تمرکز می.كند. این نوع درمان بر اساس دو پیش فرض است. الف- مشکلات بین فردی کنونی بیمار ریشه در ارتباطات ناکارآمد اولیه وی دارد.

ب- مشکلات بین فردی کنونی بیمار باعث تسریع یا تدوام علایم افسردگی بیمار شده است.

۳- رفتار درمانی: بر اساس فرضیه ای است که می گوید الگوهای رفتاری ناسازگار منجر به دریافت پس خوراندهای مثبت کمی برای بیمار می.شود و شاید منجر به طرد کامل وی از جامعه شود. این روش درمانی با مورد توجه قراردادن رفتارهای ناسازگار بیمار، به وی می آموزد طوری رفتار کند که پس خوراندهای مثبت دریافت کند.

۴- روان.درمانی تحلیلی: هدف از این نوع درمان نه تنها حذف علایم، بلکه تغییر در ساختار شخصیتی یا کاراکتر بیمار می.باشد. بهبود در اعتماد بین فردی، صمیمیت، مکانیسم.های سازگاری (Coping mechanisms)، افزایش ظرفیت داغداری و توانایی تجربه طیف وسیع احساسات، برخی اهداف درمان روان.کاوانه می.باشد.

انواع روان درمانی.هایی که در این.جا ذکر شد جزو درمان.های تخصصی می باشند که توسط روان.پزشك یا روان.شناس بالینی انجام می.شوند.

ارجاع:

چه زمانی بیمار به مراکز تخصصی روان.پزشكی ارجاع شود؟

۱. وجود ریسک خودکشی

۲. علایم روان.پریشانه یا کندی روانی حرکتی شدید

۳. شکست درمانی (برای مثال عدم پاسخ مناسب با دو دوره درمانی ضد افسردگی با دوز کامل)

۴. نیاز به درمان.های تخصصی (انواع روان.درمانی و ECT)

۵. مشکلات تشخیصی

نامه ارجاع باید مشتمل بر موارد زیر باشد:

- علت ارجاع

- میزان فوریت

- داروهای مصرفی (دوز ومدت) و هراقدام دیگر

این صفحه را در گوگل محبوب کنید

[ارسال شده از: فان پاتوق]

[مشاهده در: www.funpatogh.com]

[تعداد بازديد از اين مطلب: 439]