اسهال؛ تعریف و انواع

واضح آرشیو وب فارسی:سایت دانلود رایگان: ● تعریف اسهال
در اصطلاح عوام اسهال را دفع مدفوع روزانه به صورت شل یا آبكی، همراه با افزایش قابل توجه دفعات اجابت مزاج می‌دانند.
اما از نظر علمی مدفوع با حجم مایع cc ۳۰۰ با بالا در ۲۴ ساعت و وزن مدفوع بالا gr۲۰۰ در روز [با توجه به یك رژیم پرچربی و گوشت و كم‌فیبر مثل رژیم غربی] را اسهال می‌گویند.
اما یك مورد دیگر كه دفعات اجابت مزاج بالا است ولی اسهال حقیقی ندارم و این حالت را «اسهال كاذب» می‌نامند. در این اسهال خروج مكرر و متناوب حجم‌های كم مدفوع به واسطه علل مختلف داریم و به جای آن ترشحات مخاطی چسبناك و كف آلود كه گاهی به سختی با آب پاك می‌شوند دیده می‌شود.
این در واقع به خاطر یبوست، سندرم روده تحریك‌پذیر، اختلال عصبی - حركتی در عضلات و اسفنكترهای دخیل در دفع مدفوع است كه باعث تحریك ترشح مخاطی می‌شوند؛ و این ترشحات مخاطی جمع شده ایجاد فشار و احساس دفع در فرد می‌نماید و لذا او مكرر به دستشویی می‌رود ولی دفع مدفوع یا بسیار ناچیز است یا اصلاً مدفوع وجود نخواهد داشت و فقط ترشحات مخاطی داریم. اگر هم مدفوع باشد اول مدفوع ناچیز كه معمولاً هم قوام سختی دارد خارج شده و بعد تشرحات مخاطی دفع می‌گردند. به هر حال این شرایط ایجاد اسهال كاذب می‌نماید كه گاهی حتی با بی‌اختیاری مدفوع عمراه می‌شود و فرد را از نظر روانی و اجتماعی شدیداً آزرده می‌كند و بیمار با شكایت از بیماری خود به عنوان اسهال نزد پزشك می‌اید درحالی كه در واقع اسهال ندارد و اشكال در جای دیگر است.
درمان این اسهال هم رفع همان عامل زمینه‌ای است كه باعث ایجاد آن شده بود.
● انواع اسهال حقیقی
تقسیم‌بندی مختلفی برای اسهالهای حقیقی داریم كه هر یك از یك جنبه خاصی در مورد آنها به كار می‌رود. اما مهمترین جنبه تقسیم‌بندی كه خیلی از لحاظ بالینی اهیمت دارد، مدت زمان طول كشیدن اسهال است. اگر یك روند اسهالی ۲ هفته یا كمتر طول بكشد تحت عنوان «اسهال حاد» نام برده می‌شود. اگر ۲ تا ۴ هفته طول بكشد اسهال را به نام «اسهال پایا» و بالای ۴ هفته را تحت عنوان «اسهال مزمن» می‌شناسیم.
در اسهال حاد برحسب علت اسهالهای عفونی ناشی از عوامل بیماری‌زا مختلف اعم از باكتریها، ویروسها و انگلهای مختلف مطرح است. علت دیگر كه از لحاظ اهمیت در درجه دوم است. عوارض جانبی داروهای مختلف است كه به ویژه در مورد داروهای پرمصرف مثل آنتی‌بیوتیك‌ها اهمیت پیدا می‌كند علت سوم مواجه به سموم مثل حشره‌كشها و آفت‌كشها و گازهای شیمیایی جنگی است كه این عوامل با اثر روی سیستم گوارشی و سیستمهای كنترلی دیگر مثل جریان خون واعصاب ورودی به سیستم گوارشی باعی بروز اسهال می‌شوند.
اسهالهای پایا حالت بینابینی دارد یعنی هم علل اسهال حاد هم علل اسهال مزمن می‌تواند در آن دخیل باشد.
اما نواع اسهال مزمن برحسب علت ۵ دسته می‌شوند كه هریك از اهمیت بالینی و پیش‌آگهی خاص خود را دارد.
۱- اسهالهای ترشحی
اسهالهای ترشحی ناشی از اختلال در انتقال آب و الكترولیتها از مخاط روده كوچك و روده بزرگ است.
در اسهال ترشحی مدفوع آبكی و حجیم دیده می‌شود و حتی اگر فرد مدتی از غذا خوردن امتناع كند (مثل زمان روزه‌داری) باز هم اسهال تداوم خواهند داشت. در این نوع اسهال هیچگونه سوء جذب مواد محلول مثل قندها و ... نداریم لذا غلظت مدفوع از لحاظ اسمزی طبیعی است.
۲- اسهالهای اسمزی
اگر در جذب مواد محلول در آب مثل قندها به هر دلیلی اختلال ایجاد شود این مواد در فضای لوله گوارش باقی مانده و مقدار زیادی آب به سمت خود می‌كشند.
(قدرت كشش آب توسط مواد محلول را با معیار اسمولالیته می‌سنجد) لذا این اسهال را به دلیل وجود این خاصیت اسهالهای اسموتیك یا اسمزی گویند.
۳- اسهال چرب
اسهالهای چرب را اصطلاحاً اسهالهال استئاتوره‌ای هم می‌گویند. علت این اسهالها هرچه باشد نهایتاً موجب سوء جذب چربیها شده و این چربیها به ناچار داخل محتویات مدفوع می‌شوند و ظاهر گریس مانند و چسبنده به مدفوع می‌دهند.
۴- اسهالهای با علل التهابی
این اسهالها بسیار آزار دهنده هستند و علت آن همراهی اسهال با خون و چرك ناشی از ضایعات التهابی است. گاهی التهابات با تب همراه است كه باید توجه شود. در افراد مسن اگر خونریزی و التهاب وجود داشت، حتماً باید پیگیریهای بعدی انجام شود تا خدای ناكرده بدخیمی و سرطان‌های لوله گوارش از احتمالات موجود خارج گردد.
۵- اسهالهای حركتی
لوله گوارش در جدار خود عضلات احشایی دارد كه توسط سیستم عصبی خودكار بدن كنترل می‌شود. شبكه عصبی انتریك هم در جدار روده در مجاورت این عضلات قرار دارد و در واقع فرمانهای سیستم عصبی خودكار را این سیستم عصبی انتریك به عضلات منتقل می‌كند. حال اگر اشكال در این سیستم عصبی انتریك یا درخود سیستم عصبی خودكار بدن باشد و یا عضلات جدار روده تخریب شده باشد در حركات منظم لوله گوارش و روده‌ها مشكل ایجاد می‌شود.
● انواع اسهالهای حاد
بیش از ۹۰% اسهالهای حاد به واسطه عوامل عفونی بیماری‌زا ایجاد می‌شود. لذا اغلب این اسهالها با تب، درد شكم و استفراغ بروز می‌كنند. اكثر عوامل عفونی عامل اسهال بیشتر از راه مدفوعی - دهانی منتقل می‌شوند. یعنی مصرف آب یا غذای آلوده به مدفوع انسان یا حیوان مبتلا به ارگانیزم بیماری‌زا اگر توسط یك فرد سالم رخ دهد این میكروارگانیزمها وارد دستگاه گوارش فرد می‌شوند و بسته به نوع ارگانیزم بیماریهای مختلفی ایجاد می‌كنند.
● اسهال حاد عفونی در افراد با ایمنی طبیعی
اسهال در افراد سالم و با ایمنی طبیعی معمولاً توسط ارگانیزمهای بسیار قوی و مهاجم كه قادرند خود را از دام سیستم ایمنی بدن انسان به طرق مختلف برهانند و موجب بیماری‌زایی گردند ایجاد می‌شود. این اسهالها در مناطق فقیرنشین و كم‌بهره از منابع بهداشتی كه آب آشامیدنی سالم و مواد غذایی گندزدایی نشده و عاری از میكروب در اختیار ندارند، بیشتر دیده می‌شود.
● به طور كلی افراد در معرض خطر اسهالهای عفونی شامل افراد زیر می‌باشند:
الف) مسافرین؛ شاید تا به حال واژه اسهالهای مسافرتی را شنیده باشید. افراد زیادی در اثر مسافرت دچار اسهال عفونی حاد می‌شوند كه شایع‌ترین عامل آن زیادی در اثر مسافرت دچار اسهال عفونی حاد می‌شوند كه شایعترین عامل آن باكتریهای موسوم به باسیلهای گرم منفی مثل ایشرشیا كولی (E.
coli) شیگلا، سالمونلا و ... هستند.
معمولاً مسافرتها در زمان تعطیلات انجام می‌شود و چون تعطیلات فصول گرم سال و تابستان بیشتر از سایر فصول است گرمای هوا باعث رشد بهتر و بیشتر این میكروبهای بیماری‌زا و ایجاد اسهال و مسمومیت غذایی در افراد می‌شود.
ب) مصرف كنندگان مواد غذایی خاص مثل همبرگر نیم‌پز، كالباس، سبزیجات خام، تخم‌مرغ، ماهی و صدف و سایر فرآورده‌های دریایی خام و ... كه در بالا هم ذكر شد احتمال آلودگی و ابتلا به اسهال را دارا هستند. و باید حتی‌المكان مواد غذایی را پخته مصرف كنند و مواد غذایی مثل سبزیجات كه خام مصرف می‌شوند قبل از مصرف دقیقاً گندزدایی و شستشو شوند.
ج) افرادی كه در خانواده، در مهد كودكها، مدارس، پادگانها و ... به طور دسته‌جمعی كنار هم زندگی می‌كنند. این افراد به دلیل تماس نزدیك و مداوم احتمال آلودگی بیشتری دارند و یك عفونت اسهالی مثل ژیاردیا به راحتی بین آنها انتشار می‌یابد لذا رعایت بهداشت و ضدعفونی كردن تمام لباسها، ملحفه‌ها، حتی كف زمین و دیوارها و ظروف غذاخوری در این مراكز الزامی است.
● بیماری‌زایی و علائم بالینی اسهالهای عفونی عوامل بیماری‌زا در روده به ۳ صورت موجب اسهال می‌شوند:
۱- تهاجم مستقیم به سلولهای مخاط روده كه مسلماً در این تهاجم سلولهای مخاطی كشته شده و یا آسیب جدی می بینند ثذا سلول‌ روده‌ای عملكرد طبیعی خود را از دست می‌دهند و نتیجه آن اسهال است. به دلیل خاصیت تهاجم و آسیب سلولهای مخاطی در مخاط درواقع ایجاد زخم می‌شود یعنی اسهال همراه با خونریزی است كه اصطلاحاً اسهال خونی یا «دیاسنتری» گفته می‌شود.
۲) چسبندگی ارگانیزم به مخاط روده؛ برخی از عوامل بیماری‌زاد بدون تهاجم به مخاط روده، فقط با زوائد مولكولی سطح بدن خود به زوائد مولكولی سطح سلولهای مخاط روده متصل می‌شوند. از این قبیل ارگانیزمها می‌توان كرمهای انگلی (مثل آسكاری) و تك‌یاخته‌هایی مثل ژیاردیا و برخی باكتریها را نام برد.
۳) تولید سم: مكانیزم مهم دیگری كه در ایجاد اسهال توسط میكروارگانیزمها دخالت دارد تولید سموم است. این سموم را اصطلاحاً «توكسین» می‌گویند. توكسین‌ها دو گروه دارند ۱- توكسینهایی كه به سلولها صدمه زده و موجب مرگ سلولهای مخاطی روده می‌شوند كه به نام سیتوتوكسین معرف‌اند ۲- توكسین‌هایی كه سمیت آنها باعث اختلال عملكرد فیزیولوژیك سلولهای مخاطی روده می‌شود. سموم دسته اول علائم بالینی شبیه به اسهالهای ناشی از میكروارگانیزمهای مهاجم را دارند زیرا مثل آنها باعث مرگ و ریزش سلولهای مخاطی می‌شوند لذا اسهال دارای گلبوبهای قرمز (اسهال خونی) دیده می‌شود، سموم سویه‌های هموراژیك E.coli كه نام خود را به دلیل تولید اسهال خونی گرفته (هموراژی: خونریزی) و نوعی باكتری به نام كلستریدیوم دیفیسل كه ایجاد روده با شكل خاص له نام «كولیت با غشاء كاذب» می‌كند [این ضایعه معمولاً اسهال آبكی دارد ولی گاهی در اسهال خون (گلبول قرمز) هم یافت می‌شود] در این دسته قرار می‌گیرند.
نوع دوم توكسین‌ها گروهی هستند كه عملكرد سلولهای مخاطی روده را مختل می‌كنند لذا این سموم را اصطلاحاً «آنتروتوكسین» یا سم روده‌ای می‌نامند. یك سری از این باكتری‌ها مثل استافیولوكوك طلایی یا باسیلوس سرئوس باكتریهایی هستند كه وقتی وارد یك محیط مغذی مثلاً خامه كیك و بستنی می‌شوند. طریقه آلودگی این طور است كه مثلاً «قنادی كه مشغول تهیه كیك خامه‌ای بوده و در پوست دست و صورت خود دارای جوشهای چركی زرد زخم كه حاوی مقادیر بالای استافیلوكوك طلایی است می‌باشد ترشحات حاوی باكتری از این راه وارد خامه شده و باكتری در آنجا رشد و تكثیر می‌كند و تولید سم می‌نماید.● اسهالهای حاد غیرعفونی
این اسهالها نسبت به اسهالهای عفونی شیوع كمتری دارند ولی چندان هم ناشایع نیستند. مهمترین دسته این اسهالها، آنهایی هستند كه در اثر عوارض جانبی مصرف داروهای مختلف ایجاد می‌شوند. طیف داروهای ایجاد كننده اسهال بسیار زیاد است. از داروهای مسهل و ملین كه برای درمان یبوست به كار می‌روند تا داروهای مؤثر در بیماریهای قلبی و روانپزشكی.
● دلیل ایجاد اسهال توسط آنتی‌بیوتیك‌ها می‌تواند ۲ منشأ داشته باشد:
۱) خود دارو ساختار شیمیایی دارد كه باعث می‌شود در لوله گوارش آب را نگه دارد و به مدفوع حالت اسهال بدهد.
۲) تغییر در باكتری‌های غیر بیماریزاد روده كه اصطلاحاً «فلورنرمال» روده نام دارند كه مرگ این باكتریها در اثر آنتی بیوتیك‌ به باكتریهای مهاجم و بیماری‌زا فرصت رشد و تكثیر در روده داده و در واقع یك اسهال عفونی ثانویه به مصرف آنتی‌بیوتیك‌ در شخص ایجاد می‌گردد.
● مكانیز عمل سموم آفت‌كش و حشره‌كش
اینها تركیباتی هستند كه از لحاظ شیمیایی در خانواده سموم مصرفی در گازهای جنگی قرار دارند. گروه‌های بزرگی مثر ارگانوفسفاتها و كارباماتها كه از طریق تحریك اعصاب خودكار كه هدایت سیستم گوارشی را هم بر عهده دارد فعالیت‌های حركتی و ترشحی این سیستم را افزوده و منجر به اسهال می‌شوند.
● انواع اسهالهای مزمن
اسهالهای مزمن از لحاظ نیاز به پیگیری بالینی در اهمیت قرار می‌گیرند و باید یك بیمار سعی كند ارتباط مستمر با پزشك خود را حفظ نماید تا بتواند در كنترل این اسهالها موفق باشد.
۱- اسهالهای ترشحی
همان‌طور كه گفته شد در این اسهالها به دلیل نقص در عملكرد انتقالی سلولهای مخاطی روده‌ها به ویژه روده بزرگ، حتی در حالات روزه‌داری كه آب و غذا مصرف نمی‌شود فرد از اسهال رنج می‌برد.
ترشح بیش از حد نرمال آب به همراه املاح مهمی مثل سدیم و پتاسیم ناشی از عدم تعادل بین جذب خروج این اجزاء مهم از سلولهای مخاطی روده‌هاست. در اینجا سوء جذب مواد وجود ندارد و تمام مواد مثل قندها، چربینها و سایر مواد حتی آب و املاح به خوبی جذب می‌شوند.
● علل مهم اسهال ترشحی شامل موارد زیر است:
الف) ملین‌های ترشحی مثل روغن كرچك كه برای تخلیه محتویات روده در عكسبرداری‌های سیستم گوارشی و سایر احشا شكمی و لنگی كاربرد دارد اگر طولانی مدت و مستمر شود با تحریك مخاط روده می‌تواند باعث ترشح آب و املاح زیادی شده و اسهال حجیم و آبكی ایجاد كند كه باعث اعتلاف مقادیر قابل توجه آب و املاح از بدن شود.
ب) عامل دوم عفونتهای ویروسی هستند. ویروسهایی مل روتاویروس همان طور كه در فصل قبل ذكر شد از طریق تهاجم به سلولهای مخاطی مرگ آنها باعث اسهال حاد می‌شوند.
ج) توكسین‌ها یا سموم میكروبی: همان طور كه در فصل پیش ذكر شد می‌توانند با مكانیزمهای مختلف ایجاد اسهال نمایند. در اینجا توكسین‌هایی مدنظر است كه عملكرد فیزیولوژیك سلول مخاطی روده مختل می‌كنند. توكسین «وبا» به سرعت اثر كرده و بسیار قوی عمل می‌كند و روزانه تا ۲۰ لیتر آب به همراه املاح را بدن دفع می‌نماید لذا این یك اسهال ترشحی حاد است و باید سریع رسیدگی شود.
د) انگلها: عموماً انگلهای خارج سلولی مثل كرمهای روده‌ای كه در فضای داخل روده‌ها قرار می‌گیرند با موادی كه از بدن خود خارج می‌كنند (مثل ترشحات و فضولات بدن) موجب تحریك سلولهای مخاطی روده و ترشح زیاده از حد آب و املاح می‌گردند. در اینجا هم مراجعه به پزشك و دریافت داروهای ضد انگل مؤثر است.
و) انتروپاتی اگزوداتیو یا ترشحی: در اینجا به دلایل مختلف مثل نقصهای ژنتیكی در مولكولهای سطحی و آنزیمهای سلولی در مخاط روده این سلولها عملكرد طبیعی خود را از دست داده اسهال ایجاد می‌شود. درمانها در اینجا هم نگاهدارنده و كاهنده علائم بوده بیمار باید همواره بیماری را تحمل كند.
ز) اختلال در كاركرد سایر اعضا مرتبط با سیستم گوارش: مثلاً ترشحات آنزیماتیك و هورمونهای مترشحه از لوزالمعده و یا هورمونها و مواد ترشحی از تومورها كه به عنوان ترشحات بیجا و اضافه باعث اختلال در كاركرد سلولهای مخاطی روده‌ها می‌شوند (مثل سرطان ریه، سرطان لوزالمعده و ...) كه اینها هم باید با مراجعه به پزشك و معاینات بالینی تشخیص داده شود.
۲- اسهالهای اسموتیك
در اینجا همان طور كه در فصل اول ذكر شد یك سری مواد موسوم به مواد هیپراسمولار كه باعث جذب آب به سمت خود می‌گردند در مجرای روده باقی مانده و با كشش اب درون سلول مخاطی به مجرای روده باعث دفع زیاد آب و املاح و اسهال می‌گردند، علل مختلف شامل موارد زیر است:
الف) عفونتهای انگلی تك یاخته‌ای مثل ژیاردیا می‌تواند با چسبیدن به مخاط روده مانع جذب بسیاری ازمواد از جمله قندها شده و این مواد از جمله قندها عموماً خاصیت اسمزی بالایی دارند و باعث كشش آب به سمت خود از داخل سلولهای مخاطی و ایجاد اسهال می‌شوند كه این اسهال چون همراه سوء جذب مواد مغذی است در كودكان در حال رشد حتماً باید درمان شود وگرنه در درازمدت باعث عقب‌ماندگی جبران‌ناپذیر رشد ذهنی و جسمی كودك می‌گردد.
ب) سوء جذب مواد مختلف از جمله قندها و چربیها چه به دلیل عفونت و چه مشكلات خود سلولهای روده‌ای باعث تجمع مواد اسموتیك در مجرای روده و اسهال می‌گردد از جمله این علل نقص آنزیمهای سلولی مخاط روده‌ها و عدم جذب صحیح قندها و چربیها در اثر این نقص می‌تواند ذكر شود.
ج) نارسایی ترشحات برون‌ریز و آنزیمهای لوزالمعده كه به داخل لوله گوارش تخلیه می‌شوند باعث عدم هضم و جذب صحیح مواد مغذی گشته و این مواد هضم نشده كه عموماً خاصیت اسموتیك دارند موجب كشش آب به سمت مجرای روده از داخل سلولهای مخاطی شده اسهال ایجاد می‌شود.
د) كاهش سطح جذب روده به دلیل جراحی‌های قبلی؛ شكم و برداشت قسمتی از روده و یا عفونتهای قبلی كه این كاهش سطح جذب باعث تجمع مقدار زیادی مواد جذب نشده و اسموتیك در مجرای روده و ایجاد اسهال می‌گردد.
ه‍‌) ملین‌های هیپراسمولار مثل سوربیتول و لاكتولوز كه اینها قندهایی هستند كه به طور طبیعی به هیچ وجه در سیستم گوارش جذب نمی‌شوند در مجرای روده باقی می‌مانند و نتیجه آن كشش آب و املاح محلول در آن به سمت مجرای روده و ایجاد اسهال است.
۳- اسهالهای چرب
اگر عفونت یا التهابی مثر ژیاردیا یا بیماری التهابی روده مثل كرون مخاط روده به ویژه اوایل روده كوچك كه عمل عمده جذب چربیها است درگیر نماید این عامل مثل یك مانع و سد فیزیكی عمل كرده بین سطح مخاط و مجرای روده فاصله می‌اندازد.
نتیجه این فاصله عدم جذب چربیها است كه در مجرای روده مانده و همراه مواد دفعی وارد مدفوع شده یك قوام خاص و ظاهر چرب به مدفوع می‌دهند كه استئاتوره یا مدفوع چرب می‌گویند.
۴- اسهالهای ناشی از عوامل التهابی
در تمام این اسهالها سلولهای دفاعی بدن مثل لنفوسیت، نوتروفیل با ائوزینوفیل (كه در خون به صورت گلبولهای سفید در حركت هستند و به محض ایجاد عفونت یا صدمه به محل حادثه رفته از بدن در مقابل عامل خارجی دفاع می‌كنند) نقش اصلی بیماری‌زایی را برعهده دارند. حاصل واكنشهای دفاعی این سلولها به صورت التتهاب زخم و آسیب مخاطی در روده‌ها دیده می‌شود. از عوامل عفونی مزمن می‌توان از باكتریهایی مثل سالمونلا یا برخی ویروسها مثل ویروس هرپس (عامل تب‌خال) و یا پاپیلو ویروس (عامل زگیل) و یا تك یاخته‌ای مثل توكسوپلاسما نام برد كه در مخاط روده ایجاد التهاب و آزار می‌نمایند و این آزار باعث اختلال كاركرد سلولهای مخاطی روده و ایجاد اسهال می‌گردد.
۵- اسهالهای حركتی
در اینجا مخاط لوله گوارش سالم است ولی حركات عظلات جدار لوله گوارش مشكل دارد.
حركت سیستم گوارش اصولاً ۲ فاكتور اصلی برایتند و كند شدن و تنظیم حركات به كار می‌روند. یكی فاكتورهای عصبی و دوم فاكتورهای هورمونی.
اگر اسهال بیش از ۴ هفته ادامه یابد، ارزیابی برای رد پاتولوژیهای زمینه‌ای خطرناك الزامی خواهد بود. برخلاف اسهال حاد، اكثر علل اسهال مزمن غیرعفونی هستند. رده‌بندی اسهال مزمن براساس مكانیسمهای پاتوفیزیولوژیك، به رهیافت منطقی برای درمان كنك می‌كند.

این صفحه را در گوگل محبوب کنید

[ارسال شده از: سایت دانلود رایگان]

[مشاهده در: www.freedownload.ir]

[تعداد بازديد از اين مطلب: 301]