تشخيص هاي جديد براي بيماران دچار آسيب مغزي خوابي كه به ابديت پيوند خورده است

واضح آرشیو وب فارسی:واحد مرکزي خبر: تشخيص هاي جديد براي بيماران دچار آسيب مغزي خوابي كه به ابديت پيوند خورده است
استيون لوريس / ترجمه؛ عبدالوهاب فخرياسري

پيشرفت هاي اخير در مراقبت هاي پزشكي بر تعداد كساني كه به دنبال آسيب حاد به مغز زنده مي مانند، بسيار افزوده است. پزشكان مي توانند بسياري از بيماراني را كه به آسيب هاي مغزي (غالباً در پي تصادف در جاده ها) با كمبود اكسيژن (مثلاً پس از ايست قلبي يا غرق شدن) دچار شده اند، از مرگ نجات دهند، ولي اگر آسيب شديد باشد، قرباني به اغما مي رود. افرادي كه در اين وضعيت به سر مي برند، چشم هايشان را باز نمي كنند. آنها در بهترين حالت، برخي حركت هاي ناشي از رفلكس هاي عضلات را در اندام ها نشان مي دهند. اغما به ندرت بيشتر از دو تا پنج هفته به طول مي انجامد. اين اتفاق در كساني كه هوشياري خود را بازمي يابند، معمولاً ظرف چند روز روي مي دهد. ديگران، خواهند مرد اما ديگراني هم وجود دارند كه از اغما بيدار مي شوند، ولي هوشياري خود را بازنمي يابند و وارد وضعيتي مي شوند كه اصطلاحاً به آن وضعيت نباتي مي گوييم.

وضعيت نباتي حتي براي كارشناسان نيز نگران كننده است و به خوبي نشان مي دهد كه چگونه دو جزء عمده هوشياري كاملاً از يكديگر جدا مي شوند؛ بيداري دست نخورده باقي مي ماند، ولي از هوشياري (شامل تمام انديشه ها و احساس ها) خبري نيست. منظورم از بيداري اين است كه بيماراني كه در وضعيت نباتي به سر مي برند، چرخه هاي خواب- بيداري را پشت سر مي گذارند. زماني كه بيدار به نظر مي رسند، چشمان شان باز است و گاه نيز به اين طرف و آن طرف مي چرخند. در مواقع ديگر، چشم هايشان بسته و خوابيده به نظر مي رسند، هرچند ممكن است چشم هايشان باز بوده و به تماس هاي لمسي و كلامي واكنش نشان مي دهند. اين بيماران معمولاً بدون نياز به كمك فني نفس مي كشند و انواع حركات خود به خودي (مانند دندان قروچه، بلعيدن، گريستن، لبخند زدن، فشردن دست ديگري، خرخر يا غرغر كردن) از آنها سر مي زند، ولي اين حركت ها همواره واكنشي و نه حاصل قصد و غرض اند. اين بيماران معمولاً نگاه خود را براي مدتي روي چيزي ثابت نمي كنند، ولي در موارد نادر ممكن است خيلي كوتاه شيء در حال حركتي را دنبال كنند يا در يك آن به سمت صداي بلندي بچرخند.

بسياري از بيماراني كه در وضعيت نباتي به سر مي برند، ظرف يك ماه پس از آسيب به مغز، هوشياري خويش را بازمي يابند اما پس از يك ماه بهبودي، هوشياري بيماراني كه گفته مي شود در وضعيت نباتي پايدار به سر مي برند، به مرور رو به كاهش مي گذارد. سالانه لااقل 14 هزار قرباني جديد آسيب مغزي حاد، يك ماه پس از وقوع اين اتفاق، همچنان در وضعيت نباتي باقي مي مانند. در سال 1994، گروهي متشكل از 11 پژوهشگر از موسسات مختلف به اين نتيجه رسيدند كه اگر بيماري يك سال پس از آسيب فيزيكي به مغز يا سه ماه (كه بعداً اصلاح شد و به شش ماه افزايش يافت) پس از آسيب ناشي از كمبود اكسيژن، نشانه يي از هوشياري از خود نشان نداد، شانس بهبودي وي نزديك به صفر است. اين حالت بيماران را با عنوان «وضعيت نباتي دائمي» توصيف مي كنند.

در سال 2005 در پي بحث هايي كه بر سر «تري شياوو» (زن اهل فلوريدا كه از سال 1990 در وضعيت نباتي به سر مي برد) در ميان سياستمداران درگرفت، نتايج اين پژوهش در معرض اطلاع و قضاوت عموم گذاشته شد. پدر و مادر و شوهر اين بيمار، بر سر بهبودي احتمالي وي اختلاف نظر داشتند. سرانجام دادگاه به پزشكان اجازه داد لوله تغذيه «شياوو» را خارج كنند و وي 13 روز بعد از بي آبي درگذشت. اين بحث و اختلاف نظرها بر اهميت يافتن راه هاي بهتري براي پي بردن به اينكه بيمار براي هميشه نباتي باقي خواهد ماند يا وضعيت اش اميدواركننده تر است، تاكيد كرد. به تازگي دانشمندان براي يافتن نشانه هاي هوشياري (كه ممكن است در بيماري كه به محرك ها پاسخ نمي دهد، پنهان بماند) به استفاده از تكنيك هاي تصويربرداري از مغز روي آورده اند. اگر پزشكان به روش هاي مطمئن تري براي پي بردن به هوشياري دست يابند، ممكن است بهتر بتوانند بيماران دچار آسيب مغزي را كه شانس بهبودي دارند از كساني كه چشم انداز آينده در آنها تيره تر است، بازشناسند. در عين حال اين بررسي ها ممكن است اطلاعات تازه يي درباره ماهيت خود پديده آگاهي نيز ارائه كند.

تشخيص دشوار

در بيماري كه از وضعيت نباتي بهبود مي يابد، نخستين نشانه هاي آگاهي اغلب ناچيز است و به تدريج ظاهر مي شود. ممكن است بيمار حركات سنجيده و غيرواكنشي را شروع كند، ولي هنوز نتواند افكار و احساسات خود را بيان كند. پزشكان اين وضعيت را وضعيت كمترين هوشياري مي نامند. اين وضعيت نيز ممكن است همانند وضعيت نباتي گذرا باشد و به مسير بازيابي هوشياري بيشتر بيفتد يا مزمن و حتي دائمي باشد، هرچند يك تفاوت مهم اين است كه بيماراني كه سال ها در وضعيت كمترين هوشياري باقي مي ماند، هنوز شانس بهبود دارند. در مورد ديگري كه خيلي هم سر و صدا كرد، «تري واليس» اهل آركانزاس كه از زمان تصادف اش در جاده در سال 1984 در وضعيت كمترين هوشياري به سر مي برد، سرانجام در سال 2003 شروع به صحبت كرد. «واليس» همچنين قسمتي از توانايي حركت دادن اندام هايش را بازيافت، گرچه نمي تواند راه برود و هنوز نياز به مراقبت هاي ساعت به ساعت دارد.

درك تشخيص بين وضعيت هاي نباتي و كمترين هوشياري با چالش بسيار همراه است و به معاينه هاي مكرر پزشكاني نياز دارد كه از تجربه كافي در رابطه با اين بيماران برخوردارند. پزشكاني كه وضعيت را نباتي تشخيص مي دهند قضاوت خويش را مبني بر عدم وجود نشانه هاي رفتاري هوشيار اعلام مي كنند. به بيان ساده تر، اگر بيماري بيدار به نظر برسد (منظور اين است كه چشم هايش را باز مي كند)، مكرراً از اطاعت فرامين (مانند «دستم را نيشگون بگير» يا «به پايين نگاه كن» ) سر باز زند و تنها حركات واكنشي انجام دهد، پزشك را به اين نتيجه مي رساند كه در وضعيت نباتي به سر مي برد.

ليكن در اوايل دهه 1990 بررسي ها نشان داد بيشتر از يك سوم بيماراني كه در ابتدا به عنوان بيمار نباتي تشخيص داده مي شوند، در واقع با معاينه هاي دقيق تر برخي نشانه هاي هوشياري را از خود نشان داده اند. پزشكان براي آنكه به تشخيص مطمئن تري برسند، بايد آزمون هاي باليني استانداردشده يي را به كار گيرند كه پاسخ هاي بيمار را به انواع وسيعي از محرك هاي شنيداري، ديداري و لمسي اندازه گيري كند. از اين نوع مقياس هاي تخصصي اندازه گيري هوشياري بسيارند. هيچ ترديدي در توانايي تشخيص اين مقياس ها نيست، ولي وقت گيرتر از معاينه معمول عصبي و آزمون هاي ساده تري چون مقياس اغماي گلاسكو (GCS) هستند.

ولي هوشياري تجربه يي ذهني است كه اندازه گيري اش در ديگران ذاتاً دشوار است. ممكن است حتي دقيق ترين اندازه گيري ها هم به برخي از نشانه هاي هوشياري در بيماران دچار آسيب مغزي و فاقد توانايي ارتباط گيري پي نبرند. طي دهه گذشته پژوهشگران تلاش زيادي به عمل آورده اند كه آزموني عيني پيدا كنند كه بتواند تشخيص وضعيت نباتي را قبول يا رد كنند. تصويربرداري از ساختمان مغز (با استفاده از ام آرآي يا سي تي اسكن) مي تواند به پزشكان كمك كند به دامنه و وسعت آسيب پي ببرند، ولي نمي تواند نشانه هاي هوشياري را تشخيص دهد، هرچند پژوهش هاي اخير نشان مي دهد ملاحظه و بررسي تصاوير ام آر آي ممكن است به پزشكان كمك كند كه بتوانند پيش بيني كنند بيماري از وضعيت نباتي سربرآورده يا خير. به عنوان مثال ظاهراً بيماراني كه قسمت هاي خاصي از مغزشان (مانند ساقه مغز و نوار بافتي كه نيمكره هاي مغز را به يكديگر متصل مي كند) دچار آسيب شده، كمتر شانس بهبود دارند.

به علاوه محققان با استفاده از تكنيك جديدي كه تمام ماده سفيد مغز (اكسون هاي سلول هاي عصبي كه تكانه هاي عصبي را منتقل مي كنند) را اندازه مي گيرد، به درك بيشتري از مكانيسم هاي دخيل در بازيابي از وضعيت نباتي دست پيدا كرده اند. براي نمونه اخيراً گروهي از پژوهشگران از دانشگاه كورنل با استفاده از همين تكنيك موفق شدند رشد مجدد اكسون ها در مغز «واليس» (بيماري كه پس از 19 سال سكوت، سرانجام از وضعيت كمترين هوشياري خارج شد) را نشان دهند.

ابزار ديگري كه بسيار مورد استفاده قرار مي گيرد، الكتروآنسفالوگرام (EEG) است كه فعاليت الكتريكي مغز را اندازه گيري مي كند. نتايج EEG مي تواند وضعيت بيداري را در بيمار نشان دهد، چرا كه فعاليت الكتريكي حين خواب بدون رويا، به كندي مي گرايد. اين ابزار در بيماراني كه در اغما به سر مي برند، مي تواند تشخيص مرگ مغزي (زماني كه EEG به صورت ايزوالكتريك-يعني خط صاف- درمي آيد) را آسان كند؛ هرچند EEG براي اندازه گيري تغييرات هوشياري قابل اعتماد نيست. در بيماراني كه در وضعيت نباتي به سر مي برند، با اين وسيله نه مي توان تشخيص را تاييد كرد و نه شانس بهبودي را پيش بيني. من و همكارانم در دانشگاه لي يژ در بلژيك نشان داده ايم كه مغز بيماران با كمترين هوشياري، هنگامي كه نام خود (نه نام افراد ديگر) را مي شنوند، پاسخ الكتريكي موسوم به پتانسيل P300 از خود نشان مي دهند. اما برخي از بيماران در وضعيت نباتي مزمن، پاسخ هاي P300 مشابهي نشان داده اند، لذا چنين به نظر مي رسد كه اين تكنيك كاربرد تشخيصي ندارد.

منطقه هوشياري

شايد اميدبخش ترين روش پژوهش در وضعيت نباتي، تصويربرداري كاركردي اعصاب است. در بررسي هايي كه از روش توموگرافي تابش پوزيترون ها (PET) استفاده مي شود، نشان داده شده كه در وضعيت نباتي، فعاليت سوخت وساز مغز (با اندازه گيري مصرف گلوكز) به نصف مقدار طبيعي كاهش مي يابد. نخستين بار در اواخر دهه 1980 بود كه اين نتايج توسط گروهي در كورنل مطرح شد. بعدها، چندين گروه در اروپا از جمله خود ما، به همين نتايج رسيديم. ولي آنچنان كه آزمايشگاه ما در اواخر دهه 1990 گزارش كرد، برخي از بيماران كه از وضعيت نباتي بهبود مي يابند، تغييرات درخور توجهي در سوخت وساز كلي مغز نشان نمي دهند. به علاوه، متوجه شديم كه سوخت وساز كلي مغز در برخي از داوطلبان كاملاً هوشيار و سالم، قابل مقايسه با برخي از بيماران در وضعيت نباتي است. ديگران گزارش كردند كه در شمار اندكي از بيماران نباتي، سوخت وساز بافت قشر مغز (كورتكس) نزديك به طبيعي است لذا اندازه گيري سطح كلي مصرف انرژي در مغز نمي تواند نشاني از هوشياري به دست دهد.

با اين حال، گروه ما توانست مناطقي را در مغز پيدا كند كه ظاهراً اهميت خاصي از نظر ايجاد هوشياري دارد. ما با مقايسه بين بيماراني كه در وضعيت نباتي به سر مي برند و گروه بزرگي از داوطلبان سالم، به فقدان درخور توجه فعاليت سوخت وساز در شبكه گسترده يي از سلول هاي واقع در لوب هاي پيشاني و گيجگاهي مغز پي برديم كه در پردازش شناختي اطلاعات حسي دخالت دارد. ما نشان داديم كه هوشياري به اصطلاحاً گفت وگوي عرضي يا اتصال كاركردي در اين شبكه با مراكز عميق تر مغز و مهم تر از همه تالاموس ربط دارد. به نظر مي رسيد اتصالات دوردست بين دو كورتكس و نيز پيوندهاي بين كورتكس ها و تالاموس در بيماران نباتي ما قطع شده بود. به علاوه، بهبود از وضعيت نباتي، با بازگشت كاركرد شبكه پيشاني-گيجگاهي و اتصالات آن همراه بود.

متاسفانه، چنين به نظر مي رسد كه بيماراني كه در وضعيت كمترين هوشياري به سر مي برند، اشكال كاركردي مشابهي را در مغز نشان مي دهند، در نتيجه اندازه گيري سوخت و ساز مغز به كمك PET نمي تواند دو وضعيت نباتي و كمترين هوشياري در زمان استراحت بيمار را از يكديگر تشخيص دهد. هرچند اين تكنيك در تحليل تغييرات حاصل از محرك هاي خارجي مانند درد يا واژه هايي كه به زبان مي آيند، تفاوت هايي را نشان مي داد.

ما درك درد را با تحريك الكتريكي دست (كه در افراد سالم به درد تعبير مي شود) و استفاده از PET براي اندازه گيري جريان خون مغز (كه نشانگر ديگري از فعاليت عصبي است) بررسي كرديم. در هر دو گروه بيماران نباتي و افراد سالم، نتايج حاكي از فعاليت كورتكس حسي اوليه (كه اطلاعات حسي را از اعصاب محيطي دريافت مي كند) بود. اما در بيماران نباتي باقي مغز قادر به پاسخگويي نبود. منطقه كوچك كورتكس كه فعاليتي از خود نشان مي داد (همان كورتكس حسي اوليه) جدا شده و ارتباطش با بقيه مغز (به ويژه شبكه هايي كه تصور مي شود براي درك آگاهانه درد اهميت بسيار دارد) قطع بود. (اين نتايج مي تواند، باقي اعضاي خانواده و كساني كه از بيمار مراقبت و نگاهداري مي كنند، مطمئن سازد كه بيماران در وضعيت نباتي درد را مانند افراد سالم درك نمي كنند.)

بررسي هاي PET، الگوهاي مشابهي را هنگام صحبت كردن بيماران نباتي يافته اند. فعاليت اين قسمت نيز، همانند فعاليت حاصل از تحريكات حسي، محدود به پايين ترين مراكز كورتكس (در اين مورد، كورتكس شنوايي اوليه) بود، اما نواحي عالي تر قادر به پاسخگويي نيست و ارتباطشان از نظر كاركردي قطع است. تصور مي شود اين اندازه پردازش مغز براي ايجاد هوشياري شنوايي كفايت نمي كند. اما در بيماران با كمترين هوشياري، محرك هاي شنوايي مي تواند آغازگر فعاليت هاي بزرگ تر و در سطوح بالاتر كورتكس باشد كه به طور معمول در وضعيت نباتي وجود ندارد.

همين طور در سال 2004، گروه ما گزارش كرد محرك هاي شنيداري با بار عاطفي (مانند گريه نوزاد و نام خود بيمار) در بيماراني كه دچار كمترين هوشياري هستند، فعاليتي به مراتب گسترده تر از صداهاي بي معنا به وجود مي آورد. اين نتايج، حاكي از آن است كه محتواي سخناني كه خطاب به بيماران با كمترين هوشياري به زبان مي آيد، مهم است. اما براي آنكه بتوانيم از اين تكنيك همچون ابزاري براي تشخيص استفاده كنيم، بايد نشان مي داديم كه محرك هاي شنيداري پيچيده در بيماران نباتي هيچ گاه شبكه هاي بزرگ را فعال نمي كند.

تنيس در مغز

سال گذشته، زماني كه گروهي از دانشگاه كمبريج با همكاري برخي از اعضاي گروه ما بررسي و مطالعه روي زن 23 ساله يي را آغاز كرد كه دچار ضربه شديد به ناحيه پيشاني مغز در نتيجه تصادف رانندگي شده بود، اين فرضيه جداً به آزمون گذاشته شد. وي بيشتر از يك هفته در حالت اغما باقي ماند و سپس وارد وضعيت نباتي شد. بيمار چشم هايش را خودبه خود باز مي كرد، ولي به هيچ وجه به فرامين شفاهي و غيرشفاهي پاسخ نمي داد.

پژوهشگران پنج ماه پس از تصادف، به بررسي مغز بيمار به كمك fMRI پرداختند. در جريان تهيه اسكن، پژوهشگران جملاتي را كه قبلاً ادا و ضبط شده بود (مانند «شير و شكر در قهوه اش بود»)، در كنار صداهاي پي درپي با همان طنين جملات مزبور، پخش مي كردند. جملات ادا شده موجب ايجاد فعاليت الكتريكي در برخي از نواحي مغز بيمار شد كه در درك سخنان و معني واژه ها دخالت دارد. اين نتايج، احتمالاً (اما نه لزوماً) نشان دهنده پردازش زباني آگاهانه در بيمار نباتي ما بود. بررسي هاي انجام شده روي افراد سالم، نشان داده است كه چنين پردازشي ممكن است در زمان خواب و حتي بيهوشي عمومي نيز صورت گيرد.

پژوهشگران براي روشن شدن اين نكته كه بيماري آگاهانه به زبان پاسخ مي داد يا خير، مطالعه ديگري را نيز ترتيب دادند كه در آن ايجاد برخي تصورات ذهني را از بيمار خواستار مي شدند. زماني كه از وي خواسته شد تصور كند مشغول بازي تنيس است، اسكن هاي fMRI، همانند افراد شاهد، فعاليتي را در ناحيه حركتي مكمل مغز بيمار نشان داد. هنگامي كه از او خواسته شد تصور كند مشغول قدم زدن در اتاق هاي منزلش است، اسكن ها فعال شدن شبكه هاي درگير در مكان يابي در فضا (كورتكس هاي پيش حركتي، پاريتال و پاراهيپوكامپوس) را نشان دادند. در اينجا نيز پاسخ از آنچه كه در افراد سالم ديده مي شد، قابل تشخيص نبود. به رغم تشخيص باليني مبني بر اين كه بيمار در وضعيت نباتي به سر مي برد، وي دستور ها را درك كرده و مكرراً انجام مي داد و لذا بايد هوشيار مي بود.

نخستين پرسشي كه با مشاهده اين نتايج بسيار جالب توجه به ذهن خطور مي كرد اين بود كه نكند تشخيص درست نبود. گرچه، بررسي هاي مكرر كارشناسان تاييد كرد كه بيمار در زمان پژوهش در وضعيت نباتي به سر مي برد، ولي معاينه ها نشان دادند چشم هايش مدت كوتاهي روي اشيا ثابت مي ماند. اين يافته، گهگاه در وضعيت نباتي ديده شده، ولي غيرمعمول و سوال برانگيز است.

ScientificAmerican,May.2007
دوشنبه 31 تير 1387

این صفحه را در گوگل محبوب کنید

[ارسال شده از: واحد مرکزي خبر]

[مشاهده در: www.iribnews.ir]

[تعداد بازديد از اين مطلب: 306]