به بهانه انجام طرح واكسيناسيون هپاتيت B در كشورآشنايي با بيماري هپاتيت

واضح آرشیو وب فارسی:فارس: به بهانه انجام طرح واكسيناسيون هپاتيت B در كشورآشنايي با بيماري هپاتيت
خبرگزاري فارس: يكي از بيماريهاي كه ممكن است آدمي در بدو تولد و يا در سنين مختلف به آن مبتلا شود هپاتيت و يرقان ويروسي است . با توجه به خطر آلودگي افراد جامعه ، به اين بيماري، مقاله زير تهيه شده تا برآگاهي هاي پزشكي ، بهداشتي ، رواني و اجتماعي جامعه در مورد اين بيماري افزوده شود.

مقدمه
يكي از بيماريهاي كه ممكن است آدمي در بدو تولد و يا در سنين مختلف به آن مبتلا شود هپاتيت و يرقان ويروسي است . با توجه به خطر آلودگي افراد جامعه ، به اين بيماري دردناك مقاله زير تهيه شده تا بتوانيم قدمي هر چند ناچيز در جهت افزودن به آگاهي هاي پزشكي ، بهداشتي ، رواني و اجتماعي جامعه خود برداشته و خانواده و همنوعان خود را از ابتلا به اين بيماري خطرناك حفظ كنيم .

(( آگاهي و پيشگيري آسانتر و كم هزينه تر از درمان است . ))

* كبد و اهميت آن :

كبد عضو حساس بدن بوده و در قسمت فوقاني شكم و در زير دنده ها واقع شده و در داخل آن

مجاري زير لنفاوي و عروق خوني فراوان وجود دارد و مواد غذايي پس از جذب از روده ها وارد

آن مي شوند . وزن كبد طبيعي در افراد بزرگسال حدود(5/1) كيلوگرم بوده و از جمله غدد

درون ريز مهم بدن با وظايف متنوع مي باشد .

*وظايف كبد :

حدود 5000 كار مهم براي كبد ثبت شده كه اهم آن عبارتند از :

- ساخت مايع صفرا و ذخيره آن در كيسه صفرا براي هضم چربي ها

- كمك به جذب ويتامينهاي محلول در چربي ( A-D-E-K )

- تنظيم قند خون

- تنظيم چربي خون

-ذخيره ويتامينها در كبد مثل ويتامين K كه فاكتوري مهم براي انعقاد خون است .

- ساخت پروتئينهاي مهم مثل آلبومين ( در صورت عدم سنتز آلبومين ، شكم و بافتها آب مي روند )

- خنثي شدن سموم و اضافات داروها در كبد مثل استامينوفن ( عدم اين كار اختلالات هوشي و خواب آلودگي ، گيجي ، بيهوشي و نهايتا مرگ را به همراه دارد . )

- منبع مهم براي ذخيره خون در بدن .

- تصفيه خون بدن : در صورت مريضي كبد خون در پشت كبد جمع شده و عرق مري برجسته شده و حالت واريس مري پيش مي آيد . خونريزي از واريسهاي مري از عوارض دردناك سيروز كبدي است ..

* تعريف هپاتيت :
آسيب به سلولهاي كبد و التهاب آنها هپاتيت مي گويند .

* علل ايجاد كننده هپاتيت :
- ويروسها ( شايع ترين هپاتيت ويروسي ويروس هپاتيت A است كه و بي خطر نيز مي باشد . )
فقط 1% از مبتلايان نياز به درمان جدي دارند .

- داروها مثل استامينوفن
- انسداد عروق كبدي
- بيماريهاي سيستم ايمني بدن
- مشروبات الكلي
- عوامل ارثي
- رسوب آهن و مس در بافت كبد
- چربي دار شدن بافت كبد
- و ...

* ناقلين هپاتيت :
به كساني گفته مي شود كه ويروس هپاتيت را به مدت بيش از 6 ماه در خونشان داشته باشند . البته حال عمومي اين افراد خوب بوده و با ويروس يك زندگي مسالمت آميز دارند و آسيبي به سلولهاي كبدي وارد نمي شود .

* انواع هپاتيت ويروسي :
هپاتيت ويروسي شامل هپاتيتهاي A- B-C-D-E مي باشد كه در ايران سه مورد اول شايعتر است .

هپاتيت A :
اين نوع از هپاتيت غالبا در اثر مصرف آب و مواد غذايي آلوده به ويروس هپاتيتA (HAV) ايجاد مي شود .
فرد بيمار ويروس را از طريق مدفوع دفع كرده و در صورت آلوده شدن دست ويا مواد غذايي و يا تماس آن با دهان افراد ديگر نيز مبتلا مي شوند .
در هفته اول فرد مبتلا بدون بروز زردي ، ويروس را از طريق مدفوع دفع كرده و ناقل آن مي باشد .

دوره كمون ( نهفتگي ) اين بيماري از 15 روز تا 50روز ( ميانگين 30روز ) مي باشد .

علائم ظاهري اين بيماري شبيه آبله مرغان بوده و بسياري از افراد به آن مبتلا شده و ايمن مي شوند . در كودكان همه تا ده سالگي و بيشتر افراد ، بالاتر از 27 سال آن را گرفته و مصون مي شوند و معمولا افراد متوجه مريضي خود نمي شوند .

فقط 1% مبتلايان حالت سرطاني را نشان مي دهند .
اقدامات پيشگيري كننده از ابتلا به هپاتيت A :

- آموزش افراد جامعه در مورد بهداشت فردي و اجتماعي به خصوص شستن دستها قبل از صرف غذا و بعد از اجابت مزاج
- تهيه آب آشاميدني سالم و دفع صحيح زباله و فاضلاب .
- عدم استفاده از كود انساني جهت كشاورزي ( در كشت سبزيجات و صيفي جات )
- در مهدهاي كودك دستها پس از تعويض كهنه نوزادان حتما شسته شده و ترجيحا براي هر بچه از دستكش جدا استفاده شود

هپاتيت ‍C :
يكي از بيماريهاي التهابي كبد بوده و علل مختلفي از جمله ويروس هپاتيت C دارد . (HCV ) كه مشخصا از طريق انتقال خون و تزريق مواد مخدر و پيوند اعضاي آلوده عفونت مربوطه سرايت مي كند .
اكثر موارد ابتلا از طريق تزريق خون آلوده است .
حدود نيمي از مبتلايان دچار هپاتيت مزمن مي شوند و در سراسر عمر ناقل ويروس مي باشند . حدود 20% از افراد دچار سيروز كبدي مي گردند. شيوع اين نوع هپاتيت كمتر از هپاتيتهاي A و B است .

سير بيماري و نشانه هاي آن :

ويروس هپاتيت ‍C در مرحله حاد بيماري به ندرت قابل تشخيص است و اين به دليل ناچيز بودن تعداد ويروس است .

مزمن شدن هپاتيت ‍C بسيار شايع است . خستگي و بي حالي از نشانه هاي آن بوده و دوره نهفتگي بيماري از 5 الي 12 هفته طول مي كشد . دوره كمون يا نهفتگي البته در مواردي از 2 تا 25 هفته نيز مشاهده شده است .

علائم باليني آن شبيه هپاتيت B بوده اما اكثر مبتلايان بدون علامت مشخص ظاهري هستند .

اكثر كساني كه با ويروس هپاتيت (‍C ) در تماس بوده اند آلوده به اين ويروس شده و براي تمام عمر ناقل اين ويروس هستند . بيشتر اين افراد دچار درصدي از تغييرات بافت و كاركرد كبدي شده و هيچگونه علامت ظاهري را نشان نمي دهند . عده اي از اين افراد در دراز مدت به سيروز كبدي و تخريب كبد دچار مي شوند .

راههاي انتقال ويروس هپاتيت ‍ C:
1-تزريق خون آلوده و فرآورده هاي خوني آلوده
2- پيوند اعضاي آلوده
3- تماس جنسي با افراد آلوده
4-استفاده از سرنگهاي مشترك

1- خالكوبي - سوراخ كردن گوش – طب سوزني به روشهاي غير بهداشتي
2- نفوذ عامل بيماري زا از طريق بريدگي ها و زخمهاي باز پوستي

هنوز واكسني براي اين نوع هپاتيت شناخته نشده است .

هپاتيت D :

فرد مبتلا ابتدا بايد هپاتيت نوع B را گرفته و سپس بيماريش حاد شده و دچار هپاتيت D گردد .

راهنماي پيشگيري از ابتلا به ويروس هپاتيت D ( HDV ) :

از آنجايي كه اين بيماري در مرحله اول به صورت هپاتيتB خود را نشان مي دهد لذا جهت پيشگيري از اين بيماري بايد موارد زير را رعايت كنيم .

- تزريق واكسن هپاتيت B

- داشتن سلامت جنسي

- دقت در موارد دريافت نيازهاي خوني

- استفاده نكردن از سرنگهاي تزريقي آلوده

علائم بيماري هپاتيت D :

تقريبا علائمي شبيه هپاتيت ( B ) را داشته و در بدن ايجاد آماس مي كند . دوره كمون بيماري از 4 هفته تا 26 هفته در افراد مختلف متغير است . هنوز واكسن مشخصي براي اين نوع از هپاتيت شناخته نشده است .

هپاتيت E :

در ايران شيوع زيادي نداشته و انتقال آن شباهت زيادي به نحوه انتقال ويروس هپاتيت A دارد .

ويروس هپاتيت E ( HEV ) مي تواند از طريق :
- آبهاي آشاميدني آلوده
- صدف و لاك پشت خوب پخته نشده ( گونه هاي دريا زي)
- ميوه و سبزيجات آلوده به انسان انتقال يابد .
دوره كمون بيماري 15 الي 60 روز ميانگين ( 40 روز ) مي باشد .

علائم هپاتيت ( E ):
مشابه ساير بيماريهاي ويروسي :

- درد ناحيه شكم
- بي اشتهائي
- استفراغ
- ادرار زرد رنگ و يا تيره
- تب
- رخوت و تنبلي
از جمله علائم اين بيماري است .
هنوز واكسن مشخصي تهيه نشده است ولي مطالعات اخير دانشمندان ، در اين زمينه اميدوار كننده است .اين نوع هپاتيت مزمن نبوده و فعلا اطلاعات جامع و كافي از آن در دسترس نيست .

هپاتيت B :
اين نوع از هپاتيت توسط ويروس B و از طريق تماس با خون و فرآورده ها و ترشحات انسان آلوده منتقل مي شود .
كساني كه ناقل بيماري هستند ممكن است ظاهرا علامتي نداشته و سالم بنظر برسند . هپاتيت B به صورتهاي مختلفي بروز كرده و بستگي به پاسخ ايمني بدن بيمار دارد . اين بيماري مي تواند از يك بيماري شبيه آنفولانزا
( فرم خفيف ) تا اشكال مختلف حاد و مزمن بروز نمايد .
ويروس اين بيماري به دليل مقاوم بودن در محيطهاي خشك حدود (7) سال زنده مي ماند . بنابراين قابليت انتقال اين بيماري حدود ( 100) برابر بيماري ايدز مي باشد .

علائم كلينيكي هپاتيت B :
- بي علامتي
- درد شكم
- ضعف و بي حالي
- كاهش اشتها
-تهوع و استفراغ
- كم رنگ يا بي رنگ بودن مدفوع
- زردي ( ابتدا در بافت ملتحمه چشم و بعد در بقيه بدن )
- زرد پررنگ و يا تيره تر شدن رنگ ادرار

*شناخت ويروس هپاتيت B:
ويروسها اصولا ذرات ريزي هستند كه براي رشد و تكثير خود نياز به يك موجود زنده دارند . بسياري از آنان تمايل بيشتر به بافت خاصي از بدن ميزبان درند مثلا ويروس اوريون بيشتر ، غدد بزاقي بنا گوش را درگير مي كند .
ويروس هپاتيت تمايل زيادي به بافت كبد دارد ، كه ويروس هپاتيت نوع B از آن جمله است .

مراحل سير بيماري در صورت ابتلا و عدم درمان :

* هپاتيت حاد
* هپاتيت برق آسا
* هپاتيت مزمن شده
* هپاتيت سيروز

* هپاتيت حاد
- بيماري مي تواند به صورت بدحالي عمومي ، زردي ، ادرار زرد پررنگ و يا تيره تر و شكم درد و بزرگ شدن كبد بروز نمايد .
- بيمار ممكن است به صورت ناقل باقي مانده و ديگران را آلوده كند .
- كليه افرادي كه در منزل با بيمار زندگي مي كنند بايد واكسينه شوند .
- خوردن ماهي قرمز و حجامت كمكي به بيمار نمي كند .
- ممكن است مزمن شده و به حالت سرطاني تبديل شود .

هپاتيت برق آسا :

علائم شديد بوده و بيماري سريعا منجر به مرگ مي شود .

هپاتيت مزمن شده :
در مواردي كه ويروس هپاتيت B بيش از 6 ماه در بدن فرد مبتلا حضور داشته باشد و يا فرد از كودكي ناقل اين ويروس باشد و در بزرگسالي به دنبال اهداي خون شناسائي شود و آسيب كبدي به وسيله انجام آزمايشات ، از طريق افزايش آنزيمهاي كبدي (SGPT ، SGOT ) مشخص شود به اين حالت هپاتيت مزمن گويند .
هپاتيت مزمن از شايعترين بيماريهاي مزمن است و 10% بالغين دچار اين هپاتيت مي شوند . پس از پايان يافتن مرحله حاد ، بيمار هيچگونه علامتي ندارد اما ويروس در بدن او هست و به تدريج كبد را نابود كرده و به سمت سيروز كبدي و در برخي موارد سرطان كبدي پيش مي رود .

*علائم هپاتيت مزمن :

اكثر مبتلايان به دنبال اهداي خون شناسائي شده و علامت خاصي ندارند . در برخي موارد ضعف و بي حالي – لاغري – زردي خفيف ديده مي شود .
از مهمترين شيوه هاي تشخيص، توجه به آنزيمهاي كبدي است . افزايش آنزيمها به منزله ضرورت انجام نمونه برداري از كبد و مشخص نمودن وضعيت كبدي از ديدگاه پاتالوژيست ها است . با توجه به پيشرفت روز افزون علم طب امروزه افراد خاصي در زمينه پاتولوژي كبد تربيت شده اند و مي توانند شدت آسيب و تخريب كبد را شخص كنند.

*آيا هپاتيت مزمن B درمان دارد ؟

بله – ما بايد ديدگاه خود را نسبت به درمان بيماري اصلاح كنيم .
هدف درمان ، كنترل بيماري است ، نه علاج قطعي آن .

پس استفاده از انواع داروهاي ضد ويروسي از جمله :
آلفا اينترفرون و قرص لاميو ودين ( زفيكس ) در جهت تقويت سيستم ايمني بدن و سركوب فعاليت ويروس اميد بخش هستند .
آلفا اينترفرون: يك داروي تزريقي بوده و روزانه يا هفته اي سه روز تزريق مي شود .
قرص لاميو ودين : يك قرص 100 ميلي گرمي به صورت خوراكي به مدت يك الي دو سال تجويز مي شود .
در بيش از 50% موارد كنترل بيماري بطور موثر صورت مي گيرد و به همين دليل اميدواري و توكل در بيماران حائز اهميت است . درمان معمولا به صورت دوره هاي 6 ماهه تا دو ساله بوده و از قطع نابهنگام داروها بايد خودداري كرد .

*اينترفرون چيست ؟
اينترفرون پروتئيني است كه توسط سلولهاي بدن ، در پاسخ به عفونتها، از جمله عفونت هاي ناشي از ويروس هپاتيت توليد مي شود .
سه نوع اينترفرون وجود دارد : آلفا ، بيتا ، گاما . كه همگي آنها پروتئين هستند .
اينترفرونها اثرات ضد ويروسي داشته و سبب تحريك نظام دفاعي بدن مي شوند .
به نظر مي رسد كه بيماران مبتلا به هپاتيت مزمن B ,C نمي توانند مقادير كافي اينترفرون ترشح كنند و در واقع بدن آنها دچار كمبود اين ماده است و درمان با اينترفرون در جهت رفع اين نقيصه است .

*چگونه مي توان از موثر بودن درمان ، در هپاتيت مزمن آگاه شد؟

- با استفاده از آزمونهاي خوني ( آنزيمهاي كبدي و آزمايشات ويروسي ) - و تكرار نمونه برداري كبد ( بيوپسي)

ميتوان از تاثير يا عدم تاثير درمان آگاه شد و تصميمات بعدي پزشكان منوط به نتيجه اين بررسي ها است

*آيا همه مبتلايان به هپاتيت مزمن B ، به سيروز دچار خواهند شد؟

مسلما خير – در مورد سير بيماري بايد از پزشك معالج سوال كرد و با مصرف بموقع داروهاي تجويزي و همكاري هاي لازم با پزشك و اعتماد به نفس ميتوان اميد به بهبود ي داشت .

*چه بيماراني از مبتلايان به هپاتيت B بايد تحت درمان قرار گيرند ؟

مبتلايان به حالت هپاتيت مزمن كه با توجه به حال ضعف و بيحالي و اختلال در آزمايشات كبدي ( آنزيمها) و اختلال در بيوپسي كبدي ( نمونه برداري) مشخص مي شوند بايد تحت درمان قرار گيرند .

*آيا نمونه برداري از كبد براي شروع درمان ضروري و توام با خطر است ؟

انجام بيوپسي كبد قبل از شروع درمان در مبتلايان به هپاتيت مزمن B ضروري است و خوشبختانه انجام اين كار توسط افراد با تجربه در دراز مدت با عارضهاي همراه نيست و نبايد نگران شد .

*درمان هپاتيت مزمن : داروي اينترفرون آلفا در حال حاضر جزو درمان استاندارد اين بيماري است . اين دارو باعث تحريك سيستم ايمني بدن و سركوب فعاليت ويروس هپاتيت B مي شود . مصرف اين دارو معمولا به صورت يك روز درميان و يا سه روز در هفته تزريقي است .

متاسفانه تنها 30% الي 40% بيماران به اين دارو پاسخ مثبت مي دهند و در بقيه موارد پاسخ درماني مناسب نيست .

*درمانهاي جديد لاميو ودين ( زفيكس) :

اين دارو با مهار آنزيم مسئول تكثير ويروس هپاتيت B سبب مهار تكثير آن و كنترل بيماري هپاتيت مزمن B مي شود . اين دارو در حال حاضر در اروپا و آمريكا به عنوان درمان نگهدارنده در مبتلايان به هپاتيت مزمن B مورد تاييد قرار گرفته است و از حالت داروي تحقيقاتي تقريبا خارج شده است .

*توصيه ها ي تغذيه اي و نكات مهم براي بيماران مبتلا به هپاتيت مزمن B :

- دوري از مصرف الكل
-اجتناب از مصرف مواد غذايي پر چرب
-استفاده بيشتر از سبزيجات و ميوه هاي تازه
-استفاده بيشتر از عرق كاسني و شيرين بيان همراه با داروهاي ضد ويروس
-مراجعه مرتب و منظم جهت آزمايشات دورهاي و استفاده از داروهاي تجويزي
-استفاده از واكسن در اطرافيان
-اطلاع دادن بيماري به دندانپزشك و پزشكان ديگر كه با شما و بيماريتان آشنا نيستند
-اجازه ندادن به ديگران در جهت استفاده آنان از وسايل شخصي شما ( تيغ ، ناخن گير ، حوله و ...)
-بستن تاولها و زخمها با پانسمان ودورانداختن دستمال كاغذي ودردرون كيسه پلاستيك وگره زدن سرآنها
-اطلاع دادن بيمار به آرايشگر ، مسئول خونگيري در مراجعات آزمايشات خوني
-اگر جايي به خون فرد آلوده شود ابتدا با پارچه آن را تميز كرده و سپس با جوهر نمك ضد عفوني كنيم .

*هپاتيت سيروز :
سيروز كبدي نوعي نارسايي كبد است كه در آن علاوه بر از بين رفتن سلولهاي كبد، ساختار كبد به علت بيماري تغيير برگشت ناپذير پيدا مي كند . سيروز به دنبال تمام هپاتيتهاي مزمن ميتواند بوجود آيد از جمله هپاتيت ويروسي B وC ، هپاتيت الكلي ، هپاتيت ناشي از كبد چرب و ...
در ايران شايع ترين علت سيروز هپاتيت B است . در سيروز پيشرفته بيمار دچار ورم شكم و كليه اندامها مي شود . انعقاد خون مختل شده و شكم بيمار آب مي آورد . خونريزي هاي شديد گوارشي ، چه از واريسهاي مري و چه از زخمهاي معده و دوازده روي مي دهد. بتدريج بيمار حالت گيجي و نهايتا اغماء پيدا مي كند و در آخر كليه هاي بيمار از كار افتاده و بيمار ظرف چند سال فوت مي كند .
متاسفانه براي سيروز درمان بي كامل وجود ندارد . در اين مرحله فقط مي توان عوارضي از قبيل ورم ، گيجي ، آب شكم را تا حدودي كنترل كرد و شايد بتوان جلوي پيشرفت سيروز را هم گرفت اما نمي توان سلولهاي كبدي از بين رفته را به بيمار برگرداند
قبل از رسيدن بيمار به مرحله سيروز ، بايستي هپاتيت B را درمان كرد .

*راهنماي انتقال ويروس هپاتيت:
1- از طريق مادر آلوده به نوزاد با جنين، اگرچه با شناخت مادران ناقل امكان پيشگيري از آلوده شدن نوزاد وجود دارد و در بيش از 95% موارد موفقيت آميز بوده است .
2- تماس با خون يا فرآورده هاي خوني آلوده
3- استفاده از سرنگ مشترك يا تماس با چاقوي آلوده
4- استفاده از مواد مخدر تزريقي
5- خالكوبي و سوراخ كردن گوش به روش سنتي
6- طب سوزني با روش غير بهداشتي
7- حجامت غير بهداشتي
8 - تماس جنسي با فرد آلوده ( همسران افراد آلوده بايد بررسي شده و واكسن دريافت دارند )
9- اعمال دندانپزشكي كه بصورت غير بهداشتي انجام گردد .
10- تيغ هاي آلوده در آرايشها و وسايل ديگر آلوده

** پوست سالم و غير زخمي انسان محافظ خوبي در مقابل اين ويروس است اما مخاط دهان، چشم ، بيني و پوست آسيب ديده مي تواند محل ورود ويروس باشد .

*راههاي پيشگيري از ابتلا به هپاتيت :
مثل تمام بيماريها پيشگيري از هپاتيت Bبسيار آسانتر ، عملي تر ، موثرتر و ارزانتر از درمان است . خوشبختانه از سال 1371 واكسيناسيون برعليه هپايت B به برنامه واكسيناسيون كشوري نوزادان افزوده شده است و در سه نوبت موقع تولد ، يك ماهگي و شش ماهگي صورت مي گيرد و ايمني بسيار خوبي در مقابل ابتلا به هپاتيت B ايجاد مي نمايد . علاوه بر نوزادان كليه افراد كه بيش از حد معمول در معرض ابتلا به هپاتيت B قرار دارند توسط مراكز بهداشتي بصورت رايگان واكسينه مي شوند .. اين افراد شامل:
پزشكان ، دندانپزشكان ،كارمندان آزمايشگاهها ، زندان بانان و افراد خانواده ناقلين ويروس مي شوند .

*پس راههاي پيشگيري عبارتند از :

1- انجام به موقع واكسيناسيون در كودكان و بزركسالان و افراد در معرض خطر ابتلا
2- عدم تماس با خون افراد آلوده يا مشكوك
3- عدم استفاده از وسايل شخصي ديگران مانند ناخن گير و ...
4- اجتناب از خالكوبي ، حجامت ، طب سوزني ، سوراخ كردن به صورت غير بهداشتي
5- واكسيناسيون دقيق افراد خانواده هايي كه عضوي از آنها مبتلاست
6 – اعلام بيماري هپاتيت توسط خود مبتلا در مراجعات پزشكي و دندانپزشكي و آزمايشگاهها و جاهايي كه احتمال انتقال وجود دارد .
7- خودداري از تماس جنسي با فرد آلوده

نتيجه گيري و نكات مهم در مورد هپاتيت :
هپاتيت B جزام نيست و تماسهاي روزمره مانند تماسهاي كودكان و يا تماس در محيط هاي اداري بي خطر است .
هپاتيت B با سرفه و عطسه منتقل نمي شود .
مبتلايان به هپاتيت حاد از نوع B احتياج به رعايت رژيم غذايي ندارند .
بيماران درصورت تمايل مي توانند فعاليت هاي ورزشي انجام دهند .
حجامت و خوردن ماهي كمكي به بيمار نمي كند .
شير خشك اگر چه در نوزادان تا حدودي موثر است ولي در هپاتيت ويروسي كمكي به بيمار نمي كند .
به اميد روزي كه همه ي هموطنان عزيزمان از سلامتي كامل بهره مند گردند .

منابع :
سايت هاي google , yahoo و سايت پزشكان بدون مرز
مجله هاي پزشكي سالهاي 85 الي 87
بروشورهاي بنياد امور بيماريهاي خاص
نشريه ( بهداد ) معاونت بهداشتي دانشگاه علوم پزشكي و خدمات درماني ايران

نويسنده:شهين محبعلي
...............................................................................
انتهاي پيام/

چهارشنبه|ا|30|ا|بهمن|ا|1387

این صفحه را در گوگل محبوب کنید

[ارسال شده از: فارس]

[مشاهده در: www.farsnews.com]

[تعداد بازديد از اين مطلب: 205]