محبوبترینها
نمایش جنگ دینامیت شو در تهران [از بیوگرافی میلاد صالح پور تا خرید بلیط]
9 روش جرم گیری ماشین لباسشویی سامسونگ برای از بین بردن بوی بد
ساندویچ پانل: بهترین گزینه برای ساخت و ساز سریع
خرید بیمه، استعلام و مقایسه انواع بیمه درمان ✅?
پروازهای مشهد به دبی چه زمانی ارزان می‌شوند؟
تجربه غذاهای فرانسوی در قلب پاریس بهترین رستوران‌ها و کافه‌ها
دلایل زنگ زدن فلزات و روش های جلوگیری از آن
خرید بلیط چارتر هواپیمایی ماهان _ ماهان گشت
سیگنال در ترید چیست؟ بررسی انواع سیگنال در ترید
بهترین هدیه تولد برای متولدین زمستان: هدیه‌های کاربردی برای روزهای سرد
در خرید پارچه برزنتی به چه نکاتی باید توجه کنیم؟
صفحه اول
آرشیو مطالب
ورود/عضویت
هواشناسی
قیمت طلا سکه و ارز
قیمت خودرو
مطالب در سایت شما
تبادل لینک
ارتباط با ما
مطالب سایت سرگرمی سبک زندگی سینما و تلویزیون فرهنگ و هنر پزشکی و سلامت اجتماع و خانواده تصویری دین و اندیشه ورزش اقتصادی سیاسی حوادث علم و فناوری سایتهای دانلود گوناگون
مطالب سایت سرگرمی سبک زندگی سینما و تلویزیون فرهنگ و هنر پزشکی و سلامت اجتماع و خانواده تصویری دین و اندیشه ورزش اقتصادی سیاسی حوادث علم و فناوری سایتهای دانلود گوناگون
آمار وبسایت
تعداد کل بازدیدها :
1829722082
یکسان سازی خدمات بیمه ها چه زمانی عملی می شود؟
واضح آرشیو وب فارسی:شفا آنلاین: شفا آنلاین>اجتماعی> فروردین ماه سال جاری بود که وزیر رفاه از یکسان سازی خدمات و ضوابط بیمه های پایه درمانی خبر داد. آنطور که ربیعی گفته بود، قرار بود در اردیبهشت سال جاری چگونگی انجام موضوع بسته خدمات درمانی یکسان، اعلام و بخشنامه می شود.به گزارش شفا آنلاین به نقل از سپید ، موضوعی که مصوبه شورای عالی بیمه بود و شیوه مورد توجه بسیاری از مسئولان برای برون رفت از مشکلات فعلی نظام سلامت عنوان می شود. آنطورکه گفته می شد با اجرای این مصوبه، تمام بیمه شدگان بیمه های پایه می توانند با هر دفترچه درمانی جهت دریافت خدمت به مراکز درمانی مراجعه کنند که در این صورت یک خدمت واحد با کیفیت و سطح پوشش یکسان دریافت خواهند کرد. در شرایطی که سازمان های بیمه گر خدمات متفاوتی را ارائه می دهند تحقق این موضوع امیدی برای عدالت در دسترسی به خدمات درمانی بود که همه از یک نوع خدمت برخوردار شوند. حال که حدود 9 ماه از صحبت های وزیر رفاه می گذرد وزارت بهداشت خواهان آن است که این موضوع هر چه زودتر توسط وزارت رفاه ابلاغ شود و معتقد است که این موضوع اختلافات موجود بین بیمه ها و بیمارستان ها را کاهش می دهد. در واقع تاکید مسئولان وزارت بهداشت به علت متفاوت بودن نوع رسیدگی بیمه ها به اسناد مالی بیمارستان ها و سطح و عمق پوشش خدمات است که این موضوع اختلافاتی را به همراه داشته است. البته این صحبت ها در حالی مطرح می شود که آقاجانی، معاون درمان وزارت بهداشت تاکید کرده است که یکسان سازی خدمات بیمه ها با تجمیع بیمه ها دو موضوع کاملا متفاوت هستند که هیچ کدام نمی تواند جای دیگری را بگیرد. این در حالی است که طی ماه های اخیر وحدت رویه، موضوعی بوده که از نظر بیمه ها به عنوان بهترین گزینه به جای تجمیع بیمه ها مطرح می شود. یکسان نبودن بسته خدمات از موانع تجمیع منابع بیمه ها حسین جودکی، پژوهشگر مدیریت سلامت و کارشناس گروه اقتصاد و درمان سازمان تامین اجتماعی معتقد است که اجرای این مصوبه تا حدود زیادی از اختلافات موجود می کاهد. وی در خصوص لزوم توجه به اجرایی شدن یکسان سازی خدمات بیمه هاتوضیح داد: «یکی از موانعی که در راه تجمیع منابع بیمه ها وجود دارد یکسان نبودن بسته خدمات ارایه شده (BenefiPackage) است. سازمان های بیمه گر موجود در دو بعد پوشش خدمتی و پوشش قیمتی متفاوت هستند. یعنی خدمات متفاوتی را پوشش می دهند و به لحاظ درصدی از قیمت خدمات که بیمه شدگان باید پرداخت کنند متفاوت هستند. مثلا سازمان تامین اجتماعی حق بیمه بیشتری دریافت و در قبال آن خدمات بیشتری ارائه می دهد. این سازمان بخشی از هزینه وسایل کمکی پزشکی (اروتز و پروتز) را به بیمه شدگان بازپرداخت می کند یا در مراکز ملکی خود بیمه شدگان را رایگان درمان می کند که سازمان بیمه سلامت دارای این مزایا نیست. » وی ادامه می دهد: « یکسان سازی رویه بیمه ها در ادامه استراتژی است که در واقع به جای تجمیع ساختاری و فیزیکی بیمه ها، تجمیع سیاستگذاری را تجویز می کند. یعنی اگر سیاستگذاری ها، دریافت منابع و تعریف بسته مزایا یکسان شود، دیگر بحثی باقی نمی ماند، حال چه یک سازمان یا چند سازمان خدمات را ارائه دهند، عملا تجمیع اتفاق افتاده است. تجربه جهانی هم نشان می دهد که ما به جای اینکه اصرار کنیم تا ساختارهای متفاوت را به زور یکی کنیم بهتر است تجمیع را در سیاستگذاری انجام دهیم.» تناقض در دریافت خدمات جودکی با تاکید بر اینکه نبود خدمات یکسان در نگاه کلان باعث می شود که ما با شهروندان به شیوه های متفاوت برخورد کنیم، می گوید: «در نظام های سلامت که تامین مالی از طریق مالیات صورت می گیرد، از جمله انگلستان مردم مالیات پرداخت می کنند و همه افراد خدمات بهداشتی و درمانی را به صورت یکپارچه و یکسان دریافت می کنند، یعنی ملاک برخورداری مردم شهروند بودنشان است و مراقبت های بهداشتی درمانی به عنوان یک حق برای عموم مردم تلقی می شود. ولی در سیستم ما افرادی که حق بیمه بیشتری پرداخت می کنند، خدمات بیشتری دریافت می کنند، افرادی که حق بیمه کمتری پرداخت می کنند خدمات کمتری دریافت می کنند و عده ای هم اصلا خدماتی دریافت نمی کنند. البته گروه سوم در فاز اول طرح تحول سلامت، علیرغم انتقاداتی که وجود دارد بالاخره با کمک دولت تحت پوشش بیمه قرار گرفتند.» وی در پاسخ به این سوال که در صورت یکسان سازی خدمات بیمه های پایه همه افراد باید حق بیمه مشابهی پرداخت کنند، توضیح داد: «حق بیمه مشابه نه به این معنا که دقیقا یک حق بیمه را پرداخت کنند که این خود ناعادلانه است. معمولا حق بیمه باید براساس سطوح درآمدی دریافت شود. یعنی همه براساس درآمدشان پرداخت و براساس نیازشان استفاده کنند.» دلایل اختلاف بیمه ها و بیمارستان ها در رسیدگی به اسناد همچنین از دیگر موضوعاتی که در بحث وحدت رویه مطرح شده، یکسان شدن رسیدگی به اسناد مالی بیمارستان ها توسط سازمان های بیمه گر است به طوری که این موضوع باعث شده تا میان بیمه ها و بیمارستان ها اختلافات بسیاری ایجاد شود. جودکی در این زمینه معتقد است: «اینکه نحوه رسیدگی به اسناد یکسان شود، اقدام مناسبی است. در سال های قبل نحوه برخورد سازمان های بیمه گر متفاوت بود و هر کدام مقررات مربوط به خود را داشتند. در سال های اخیر با تشکیل شورای هماهنگی سازمان های بیمه گر در سطح استان ها و سیاست های شورای عالی بیمه در این مسیر گام هایی برداشته شد ولی باز هم اختلافاتی در رسیدگی به اسناد بیمارستان ها وجود دارد. یکسان شدن رسیدگی به اسناد، شاید کمک چندانی به وزارت بهداشت نکند چون وزارت بهداشت در برخی موارد مدعی است که این کسور اصلا نباید اعمال شود در حالی که وظیفه ذاتی سازمان بیمه گر، به عنوان خریدار خدمت این است که آن چیزی را که خریداری می کند، بررسی و در صورت صحت پرداخت کند. بخشی از این کسور به علت خطای بیمارستان ها در ثبت و مستندسازی پرونده هاست مثلا داروی هزار تومانی به اشتباه ده هزار تومان ثبت می شود.» وی تصریح کرد:«بخشی از کسور به علت سوءاستفاده است مثلا کدهای اعمال جراحی و بیهوشی بیشتر از اندازه ثبت می شود که در ادبیات موضوع به آن upcodding می گویند و در نهایت بخشی از کسور به علت تقلب است مثلا خدمتی ارائه نشده اما برای سازمان بیمه گر صورتحساب می شود. سازمان بیمه گر باید همه این مسائل را بررسی کند. در این زمینه مشکل بیشتر به بیمارستان ها مربوط می شود. در واقع بیمارستان ها از خطاها پیشگیری نمی کنند و یا سوءاستفاده را کنترل نمی کنند.» چهار دلیل اصلی مشکل وزارت بهداشت با ممیزی بیمه ها کارشناس گروه اقتصاد و درمان سازمان تامین اجتماعی ادامه می دهد: «به نظرم مشکل وزارت بهداشت با ممیزی بیمه ها در چهار مورد است: اول «کسور شکلی» یعنی کسوری که به شکل صورتحساب برمی گردد. مثلا خدمت، ارایه شده اما پرونده ممهور به مهر پزشک نیست و بیمه گر مبلغ پرونده را مشمول کسور می کند. در این موارد بیمه گر می تواند به بیمارستان فرصت دهد تا پرونده را اصلاح کند. البته این کار باعث دوباره کاری در سازمان بیمه گر می شود. دوم کسور ناشی از یکسان نبودن رویه رسیدگی بیمه هاست مثلا یک بیمه گر پرداخت خدمتی را قبول می کند و دیگری متقبل نمی شود. سوم «کسور محتوایی» است مثلا بیمارستان صورتحساب سزارین ارسال کرده و بیمه گر قبول نمی کند که سزارین مورد نیاز بیمار بوده است و از پرداخت سر باز می زند. در این گونه موارد عموما پرداخت هزینه به مردم منتقل می شود. چهارم کسوری است که از ناهماهنگی طرفین ایجاد می شود، مثلا بیمارستان از وسایلی استفاده می کند که قیمت آن بیشتر از چیزی است که بیمه گر تعهد کرده است.» جودکی تاکید می کند: «این اختلاف ها همواره بین ارایه دهندگان خدمات (بخش خصوصی و مراکز دولتی) و خریداران خدمات (سازمان های بیمه گر) وجود داشته و هر دو طرف در مواردی ذیحق هستند. ما نیاز به سازوکاری برای رفع اختلاف طرفین داریم تا زیان اختلاف آنها همانطور که در سال های گذشته دیده ایم به مردم منتقل نشود. در واقع علاوه بر وحدت رویه بین سازمان های بیمه گر، به هماهنگی بین ارایه دهنده و خریدار هم نیازمندیم که اگر این رخ ندهد مساله کسور بیمه ای حل نشده باقی خواهد ماند.» این پژوهشگر مدیریت سلامت بار دیگر تاکید می کند: «وحدت رویه قدم مهمی محسوب می شود. وحدت رویه گامی است که می تواند زمینه را آماده کند که شاید در آینده کل جمعیت کشور تحت پوشش بیمه قرار گیرند و با همه به صورت یکسان برخورد شود. اگر این اقدام صورت گیرد ما می توانیم مزایای بیمه ای و از طرفی ورودی صندوق ها که حق بیمه است را یکسان کنیم. این قدم ابتدایی و مهمی است که همه ایرانیان را یکسان ببینیم و مراقبت های بهداشتی و درمانی را حق همه مردم بدانیم. اما با توجه به اینکه هم اکنون سازمان های بیمه گر به لحاظ مالی اوضاع خوبی ندارند شاید دسترسی به این اهداف در کوتاه مدت آسان نباشد.»
دوشنبه ، ۹آذر۱۳۹۴
[مشاهده متن کامل خبر]
این صفحه را در گوگل محبوب کنید
[ارسال شده از: شفا آنلاین]
[مشاهده در: www.shafaonline.ir]
[تعداد بازديد از اين مطلب: 14]
-
گوناگون
پربازدیدترینها