نگاهي به بيمه درمان در كشور دريايي به عمق يك بند انگشت

واضح آرشیو وب فارسی:جام جم آنلاین: نگاهي به بيمه درمان در كشور دريايي به عمق يك بند انگشت
جام جم آنلاين: شعار بيمه همگاني درمان ايرانيان و بيمه كردن تمام افراد كشور سال‌هاست از دهان مسوولان به گوش مردم مي‌رسد؛ اما همين جمعيت بيمه شده نيز در دريافت خدمات مشكلات زيادي دارند. پوشش نامطلوب بيمه‌اي در كشور موجب شده بيمه درمان براي بيشتر مردم كشورمان عمق كافي نداشته باشد و نتواند بسياري از نيازهاي آنان را پاسخ گويد. در حقيقت صنعت بيمه درمان كشور، دريايي به عمق يك بند انگشت شده است.

«با بيمه قرارداد نداريم، دفترچه بيمه نمي‌پذيريم، بايد آزاد بپردازيد.» اين جملات هنگام بيماري كه شرايط براي فرد سخت‌تر از هميشه است تبديل به جملاتي روزمره شده است. عموما اگر به مطب، بيمارستان، مركز بهداشتي و تشخيصي بخش خصوصي مراجعه كنيد اغلب با چنين جملاتي مواجه مي‌شويد.

شمار زيادي از بيمه‌شدگان هر روز در مطب پزشكان متخصص و فوق‌تخصص و هنگام ‌گرفتن برخي اقلام دارو، حق ويزيت و پول دارو را با نارضايتي پرداخت مي‌كنند و از خدماتي كه براساس دفترچه دريافت مي‌كنند رضايت ندارند. دفترچه‌هاي بيمه در مطب بيشتر پزشكان متخصص و فوق‌تخصص كه حق ويزيت آنها نيز 2 برابر شده است، فقط براي نوشتن دارو كاربرد دارد؛ اما در مواردي داروهايي كه اين متخصصان تجويز مي‌كنند نيز مشمول بيمه نيستند.

داشتن يك دفترچه بيمه بي‌اثر كه بسياري از موسسات خصوصي (و گاهي دولتي) آن را نمي‌پذيرند ولي فرد را مخير مي‌كنند كه در هر زمان به هر پزشكي مراجعه كند و دستورات درماني، آزمايشگاهي، راديولوژي و ديگر خدمات پيراپزشكي تشخيصي درماني را دريافت كند، يك پديده ناخوشايند براي نظام سلامت كشور است.

ديده‌اي كه متاسفانه بسيار رواج دارد.

در حقيقت يكي از اشكالات وارد به سازمان‌هاي بيمه‌گر در كشور نبود اثر بخشي كافي دفترچه‌هاي بيمه و تحميل هزينه‌هاي درماني به بيمه‌شدگان است. در عمل بسياري از مراكز درماني حاضر به پذيرش فرد با بيمه نيستند.

قانوني كه اجرا نمي‌شود

شايد بسياري تصور كنند قانون خاصي براي الزامي كردن مراكز درماني به پذيرش بيماران بيمه شده وجود ندارد و اين مراكز از سر لطف، بيماران را پذيرش مي‌كنند و هر زماني هم كه دوست دارند مي‌توانند قرارداد خود را با بيمه فسخ كنند و به مراجعه‌كننده بگويند با بيمه قرارداد نداريم. اين اتفاقي است كه اكنون مي‌افتد، اما واقعيت چيز ديگري است. مراجعه به قوانين مصوب مجلس شوراي اسلامي نشان مي‌دهد ماجرا چيز ديگري است.

در سال 1373، قانوني با عنوان بيمه همگاني خدمات درماني كشور در مجلس شوراي اسلامي به تصويب رسيد كه در ماده 17 اين قانون تاكيد شده تمامي بيمارستان‌ها، مراكز بهداشتي و درماني و مراكز تشخيصي و پزشكان كشور موظف به پذيرش و مداواي بيمه‌شدگان و ارائه و انجام خدمات و مراقبت‌هاي پزشكي لازم براساس ضوابط و مقررات اين قانون هستند. در تبصره اين ماده قانوني آمده است وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي موظف است با همكاري سازمان نظام پزشكي و قوه قضاييه مقررات و شيوه نظارت بر امور بيمه خدمات درماني همگاني را با توجه به اهداف اين قانون و قوانين موجود تعيين و پس از تاييد شوراي عالي به تصويب هيات وزيران برساند.

در ادامه اين تبصره تاكيد شده است همچنين وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي موظف است در اجراي بيمه خدمات درماني همگاني كشور حداكثر تا يك سال پس از تصويب اين قانون، تمامي موازين، مقررات، روش‌هاي نظارتي و آيين‌نامه‌هاي موضوع اين قانون را با همكاري مبادي ذي‌ربط تهيه كرده و به تصويب مراجع مربوط برساند.

براساس اين ماده قانوني، همه بيمه‌شدگان مي‌توانند به همه بيمارستان‌ها، مراكز بهداشتي و درماني و تشخيصي و مطب پزشكان در سراسر كشور مراجعه كنند و صرفا با پرداخت سهم بيمه شده از خدمات اين مراكز استفاده كنند. با وجود اين، هم‌اكنون بسياري از پزشكان و بيمارستان‌ها، آزمايشگاه‌ها و ديگر مراكز بهداشتي و درماني، اين قانون را ناديده گرفته‌اند و در يك قانون‌شكني آشكار، بيمه‌شدگان را پذيرش نمي‌كنند؛ البته نه بيمه‌ها و نه هيچ يك از مسوولان تمايلي به برخورد با اين مراكز ندارند و ترجيح مي‌دهند سكوت كنند.

متاسفانه در قانون بيمه همگاني، هيچ ضمانت اجرايي خاصي پيش‌بيني نشده است و به عبارت ديگر، قانونگذار تكليفي را به عهده بيمارستان‌ها و پزشكان و ديگر مراكز مربوط گذاشته، ولي تعيين نكرده است در صورت تخطي از اين تكليف، چه مجازاتي در انتظار آنان است. حتي اگر وزارت بهداشت يا رفاه بخواهد در اين موارد برخورد كند با وجود قوانين متناقض ديگر نمي‌تواند مداخله جدي داشته باشد.

بيمه‌هاي رنگارنگ

وضعيت موجود در بيمه‌هاي درماني كشور، وضعيت پيچيده‌اي از انواع بيمه‌هاي مختلف است كه در قالب بسته‌هاي خدماتي متفاوت به ارائه خدمات مي‌پردازند.

بيمه‌شدگان تامين اجتماعي در بيمارستان‌هاي اين سازمان،‌ خدمات درماني رايگان دريافت مي‌كنند و مي‌توانند هزينه اورتز و پروتز خود را از سازمان دريافت كنند. بيمه‌شدگان سازمان خدمات درماني مراكز خود را دارند. سازمان ديگر با بعضي مراكز طرف قرارداد است كه هزينه‌ها را مي‌پردازد. اين تنوع در دفترچه‌ها و خدمات همواره مورد اعتراض بيمه‌شدگان بوده است. در حقيقت بيمه‌شدگان هر سازماني از مزايايي برخوردارند كه شايد بيمه‌شدگان سازمان ديگر از آن بي‌بهره باشند.

در سازمان تامين اجتماعي، پوشش بيمه‌اي اجباري مبتني بر شغل با مشاركت كارفرما و بيمه‌شده و مبتني بر مشاركت در پرداخت حق بيمه تعريف شده، توانسته وضعيت با ثباتي را براي گروه‌هاي كارگري و مشاغل آزاد فراهم كند.

در سازمان بيمه خدمات درماني، رويكردي كه براي بيشتر بيمه‌شدگان وجود دارد مبتني بر بودجه‌هاي دولتي در قالب سرانه است. اين روش در پوشش‌هاي جمعيتي مختلف (از پوشش مبتني بر شغل در صندوق كاركنان دولت تا پوشش مبتني بر اقامت در روستا‌ و نيز پوشش مبتني بر وضعيت اجتماعي در صندوق ديگر اقشار و رويكرد رها شده در صندوق خويش‌فرمايان) ديده مي‌شود.

در كميته امداد حضرت امام خميني(ره)، سازمان بهزيستي و صندوق خويش‌فرمايان بستري شهري، رويكرد موجود رويكرد بيمه‌اي نيست و بيشتر با پوشش‌هاي حمايتي سازگار است.

وضعيت موجود در سازمان‌هايي چون شركت نفت، شهرداري و... به نوعي پوشش بيمه اجتماعي سلامت در ابعاد محدود و قشري است. در اين سازمان‌ها مشاركت كارگران و كارفرمايان به گونه‌اي است كه بيشتر متوجه مشاركت كارفرماست و به طور علني مشاركت بيمه‌شدگان (يا مستخدمان) كمتر است. اين صندوق‌ها رسما به بخش بهداشت و درمان توجهي ندارند و براي خود قواعد خاصي را در چارچوب قوانين شركت‌هاي دولتي وضع كرده‌اند.

منابع متفاوت

تفاوت در بيمه‌ها تنها در نوع ارائه خدمات آنها نيست، بلكه بيمه‌هاي كشور در خصوص تامين منابع مالي خود نيز شيوه‌هاي متفاوت دارند. وضعيت تامين مالي موجود در بيمه‌هاي درماني كشور، تركيبي از بيمه‌هاي اجتماعي سلامت، بيمه‌هاي درماني، بيمه‌هاي مبتني بر جامعه و حمايت‌هاي اجتماعي است.در سازمان تامين اجتماعي پوشش بيمه‌اي اجباري مبتني بر شغل، با مشاركت كارفرما و بيمه‌شده و مبتني بر مشاركت در پرداخت حق بيمه تعريف شده است. اين وضعيت توانسته وضعيت با ثباتي را براي گروه‌هاي كارگري و مشاغل آزاد فراهم كند. در اينجا فرد درصد مشخصي از حقوق خود را پرداخت مي‌كند و ديگر تعداد بيمه‌شدگان نقشي در پرداخت او ندارند.

داشتن يك دفترچه بيمه بي‌اثر كه بسياري از موسسات خصوصي (و گاهي دولتي) آن را نمي‌پذيرند

اما در سازمان بيمه خدمات درماني وضع اين‌گونه نيست. رويكردي انتخابي در اين سازمان مبتني بر بودجه‌هاي دولتي در قالب سرانه است و با روش‌هاي گوناگون در پوشش جمعيت (از پوشش مبتني بر شغل در صندوق كاركنان دولت تا پوشش مبتني بر اقامت در روستا‌ و نيز پوشش مبتني بر وضعيت اجتماعي در صندوق ديگر اقشار و بدون قاعده خاص در صندوق خويش‌فرمايان) ادامه پيدا مي‌كند. كاركنان دولت بايد مبلغ ثابتي را كه هر ساله تعيين مي‌شود براي خود بپردازند و براي هر يك از افراد تحت تكفل خود نيز مبلغي جداگانه بپردازند. بيمه روستاييان تنها مبتني بر اقامت فرد در روستاست. در اينجا كل مبلغ حق بيمه را دولت پرداخت مي‌كند و فرد هيچ پولي نمي‌پردازد. اين در شرايطي است كه وضعيت مالي برخي از كساني كه در روستاها اقامت دارند به مراتب بهتر از كارگران يا كارمندان دولت است. در ديگر اقشار نيز عمدتا دولت هزينه بيمه را مي‌پردازد. خويش‌فرمايان نيز عمدتا خود هزينه بيمه را پرداخت مي‌كنند.

وضعيت بيمه‌اي سازمان‌هايي چون شركت نفت، صدا و سيما، بانك‌ها، شهرداري و... به نوعي پوشش بيمه اجتماعي سلامت است؛ اما در اين سازمان‌ها مشاركت كاركنان و دولت به نحوي است كه بيشتر متوجه مشاركت دولت است و بوضوح هزينه پرداختي از سوي بيمه‌شدگان كمتر است و خدمات بهتري دريافت مي‌كنند.

بيمه ايرانيان

در دي‌ماه امسال شاهد بوديم سرپرست سازمان بيمه خدمات درماني اعلام كرد افراد فاقد بيمه درمان پس از مراجعه به مراكز و ادارات بيمه خدمات درماني فرم ثبت نام را پر و با پرداخت مبلغ 33 هزار تومان حق بيمه براي يك سال (ماهانه 2 هزار و 750 تومان كه معادل 50 درصد حق بيمه كاركنان دولت است) دفترچه بيمه خود را دريافت مي‌كنند. البته متقاضيان دريافت دفترچه بيمه بايد فاقد هرگونه سابقه بيمه نزد سازمان‌هاي بيمه‌گر باشند. اين دفترچه‌ها يك ساله صادر مي‌شود و متقاضيان با پرداخت 33 هزار تومان براي هر نفر براي يك سال از دفترچه بيمه خدمات درماني بهره‌مند مي‌شوند و پس از پايان مهلت بايد نسبت به تمديد آن اقدام كنند. در اين طرح پيش بيني شده افرادي كه فاقد دفترچه درماني‌اند، اما توان پرداخت حق بيمه را ندارند به كميته امداد معرفي شوند و در صورت تاييد كميته امداد يا به صورت رايگان يا به هر اندازه كه توانايي پرداخت آن را دارند، بيمه شوند. دكتر كارآموز، سرپرست سازمان بيمه خدمات درماني تعداد افراد فاقد بيمه را 8 ميليون نفر برآورد مي‌كند.

بيمه و زيرميزي

پديده ناخوشايند زيرميزي چند سالي است بيماران بيمه شده را گرفتار خود كرده است. بسياري از بيمه‌شدگان در مراجعه به پزشك با درخواست مبلغي خارج از تعرفه بيمه مواجه مي‌شوند. با اين درخواست عملا دفترچه‌هاي بيمه كارايي واقعي خود را از دست مي‌دهند.

همه مي‌دانند زيرميزي پول زور است و دريافت آن كاري ناپسند به شمار مي‌آيد، اما با ناپسند جلوه دادن آن نمي‌توان از شيوع پديده ياد شده جلوگيري كرد. در حال حاضر عدم نظارت صحيح و كامل دولت و متوليان بيمه كشور بر درمان بيماران و در اختيار نداشتن ابزار كافي، از ديگر عوامل زمينه‌ساز در به وجود آمدن اين پديده است. در ضمن، پايين بودن تعرفه‌هاي پزشكي و بيشتر نامتعادل بودن آن بستر برخورد قانوني با اين پديده را ضعيف‌تر مي‌كند.

دكتر حسينعلي شهرياري، اعمال تعرفه دولتي در بخش خصوصي را يكي از دلايل اصلي شكل‌گيري و افزايش زيرميزي پزشكان عنوان مي‌كند و ميگويد: بيشتر پزشكان از اعمال تعرفه دولتي در بخش خصوصي گله‌مندند و اين امر عاملي مي‌شود تا از طريق زيرميزي ميزان دريافتي تعرفه دولتي را جبران كنند.

نايب رئيس كميسيون بهداشت و درمان مجلس شوراي اسلامي مي‌افزايد: در شرايط حاضر با اين‌كه در تعيين تعرفه، هماهنگي لازم ميان دولت و نظام پزشكي صورت گرفته، اما همچنان شاهد اخذ زيرميزي از سوي پزشكان هستيم.

شهرياري مي‌گويد: برخي پزشكان بيمارستان‌هاي طرف قرارداد با بيمه و دولتي 5 تا 20 برابر تعرفه دولتي از بيماران زيرميزي دريافت مي‌كنند و اين زيبنده جامعه پزشكي نيست.

عضو كميسيون بهداشت و درمان مجلس خاطرنشان مي‌كند: تاكنون برخورد جدي با پزشكاني كه مبادرت به اخذ زيرميزي از بيماران مي‌كنند صورت نگرفته و اين مساله باعث افزايش اين معضل بخصوص در بيمارستان‌هاي دولتي و طرف قرارداد با سازمان‌هاي بيمه‌گر شده است.

وي با تاكيد بر برخورد جدي با پزشكاني كه مبادرت به دريافت زيرميزي از بيماران مي‌كنند، مي‌گويد: زيرميزي برخي پزشكان قداست جامعه پزشكي را خدشه‌دار كرده است، بنابراين ايجاب مي‌كند برخورد با اين‌گونه پزشكان متخلف به گونه‌اي صورت گيرد تا ديگر پزشكي جرات انجام چنين كاري را نكند.

در انتظار فرداها

رهبر معظم انقلاب در فرمايش‌هاي خود عنوان كرده‌اند ما مي‌خواهيم اگر كسي در خانواده‌اي مريض باشد جز رنج بيماري رنج ديگري نداشته باشد؛ اما متاسفانه همچنان با شكايت‌هاي مردم از وضعيت سيستم درماني، بي‌پولي و... مواجه هستيم. برخورداري تمامي آحاد جامعه از بيمه درمان قطعا گامي موثر در جهت تحقق اين هدف است؛ مشروط بر اين‌كه بيمه از عمق مناسب نيز برخوردار باشد. بايد ديد دولت تا چه اندازه در رسيدن به هدف خود كه ايجاد بيمه يكپارچه درمان است موفق مي‌شود و آيا خواهد توانست بيمه را به جايگاهي كه بايد برسد برساند يا همچنان شاهد آشفته بازار فعلي خواهيم بود.

علي اخوان بهبهاني

يکشنبه|ا|11|ا|اسفند|ا|1387

این صفحه را در گوگل محبوب کنید

[ارسال شده از: جام جم آنلاین]

[مشاهده در: www.jamejamonline.ir]

[تعداد بازديد از اين مطلب: 100]