كما آخر خط نيست

واضح آرشیو وب فارسی:سایت دانلود رایگان: دكتر علي اخوان بهبهاني

كما (اغما) چيست؟
كما كاهش شديد سطح هوشياري است كه در آن بيمار به محيط اطراف پاسخ هدفمندي نمي‌دهد و در نتيجه نمي‌توان او را بيدار كرد. در اين حالت مغز به علت صدمات وارد شده هيچگونه تحريكي از حواس پنج گانه را دريافت نمي‌كند يا نمي‌تواند به آن پاسخ هدفمند بدهد. در اغما، هوشياري دچار اختلال مي‌شود كهلزوما هم غير قابل برگشت نيست.
كما داراي مراحل مختلفي است كه معمولا با معيار كماي گلاسكو يا اصطلاحا جي.سي.اس )gcs( سنجيده مي‌شود.در اين معيار بر اساس بازكردن چشم‌ها ، واكنشحركتي و تكلم نمره‌اي بين 3 تا 51 به بيمار داده مي‌شود كه 3 نشانگر وضعيتبحراني ( كماي عميق) و 51 نشانه حالت عادي است.بر اساس اين معيار در ضرباتمغزي بيماران به سه گروه ضربه مغزي خفيف (جي.سي.اس 31 تا )51، متوسط (جي.سي.اس 9 تا )21 و شديد (جي.سي.اس)8 تقسيم بندي مي‌شوند.

علل كما
بيماران به دلايل گوناگوني مي‌توانند به حالت كما فرو بروند. برخي از اين عوامل عبارتند از: علل دارويي (مانند بسياري از داروهاي اعصاب و روان)، زياده‌روي در مصرف الكل يا مواد مخدر، مسموميت با مونواكسيد كربن، سكته مغزي، خونريزي‌هاي داخل جمجمه، كاهش قند خون، ديابت، صرع و تشنج، اختلال عملكرد قلب،تومورهاي مغزي، اختلال ميزان آب و الكتروليت‌ها، مراحل پاياني بيماري‌هاي كليوي و كبدي، آمبولي ريه، ضربه به سر، عفونت‌ها (مانند مننژيت.)

براي بيمار كمايي چه بايد كرد؟
اولين قدم در درمان بيمار كمايي باز كردن راه تنفسي اوست. سپس تنفس بيمار برقرار مي‌شود و در مرحله بعد از او رگ گرفته مي‌شود. سپس در صورت نياز لوله گذاري و عمليات‌ ‌احيا انجام مي‌شود. بعد از اين اقدامات عمومي اقدامات تشخيصي و درماني با توجه به عاملي كه پيش‌بيني مي‌شود علت كماست صورت مي‌گيرد. به اصطلاح پزشكان، از اينجا ديگر درمان علامتي مي‌شود و بنا بر علائمي كه بيمار از خود نشان مي‌دهد و نيازهاي او اقدامات لازم صورت مي‌گيرد. به‌عنوان مثال در مواردي كه كما در اثر مسموميت مواد مخدر ايجاد مي شود ابتدا به بيمار آمپول ضد مخدر (نالوكسان) تزريق مي‌شود .ممكن است بيمار قادر به تنفس نباشد كه در آن صورت به دستگاه تنفس مصنوعي (ونتيلاتور )متصل مي‌شود.اگر كما در اثر از دست دادن مايعات يا خونريزي باشد به بيمار سرم يا خون تزريق مي‌شود. در مواردي هم كه كما در اثر عفونت است بيمار آنتيبيوتيك دريافت مي‌كند.
البته در كنار اين كارها اقدامات پرستاري مانند شستشوي بيمار، تغيير وضعيت قرارگيري او (به منظور جلوگيري از ايجاد زخم بستر)، ماساژ و غيره نيز صورت مي‌گيرد. قرار دادن سوند ادراري جهت خروج ادرار و كنترل ميزان ادرار خروجي نيز از جمله اقداماتي است كه براي بيمار انجام مي‌پذيرد.
تغذيه فرد در حالت كما نيز نيازبه دقت و ظرافت خاصي دارد.در اين موارد به چند شيوه عمل مي شود اگر كوتاه مدت باشد به تجويز سرم مناسب اكتفا مي‌شود ولي اگر كما طول بكشد به تغذيه كامل از راه وريد روي مي‌آورند كه در اين حالت همه املاح و پروتئين‌هاي مورد نياز بدن به علاوه قند و چربي از راه سرم به فرد داده مي‌شود. حالت دوم اين است كه لوله‌اي را مستقيما از راه بيني وارد معده فرد مي‌كنند به اين روش گاستروستومي مي‌گويند. از طريق اين لوله مايعات و مواد غذايي به صورت له شده به فرد داده مي‌شود.

كما با جراحي درمان مي‌شود؟
همانطور كه ذكر شد كما داراي علل گوناگوني است كه برخي از اين علل با جراحيقابل رفع است.به عنوان مثال فشار روي مغز به علت هيدروسفالي (جمع شدن مايعدر مغز) مي‌تواند سبب كما شود كه با جراحي قابل رفع است. يا در موارد ضربهبه سر كه خونريزي موجب كما مي‌شود با جراحي حال مريض بهبود مي‌يابد. اما نبايد اين تصور ايجاد شود كه هر كمايي با جراحي خوب مي‌شود. كما اينكه در مورد پوپك گلدره نيز با اينكه حدس زده مي‌شد جراحي كمك‌كننده باشد اما اين اتفاق نيفتاد.

كما آخر خط است؟
بسياري از مردم كما را پايان راه يك بيمار مي‌دانند. در واقع آنان كما را با مرگ مغزي معادل فرض مي‌كنند اما چنين باوري نادرست است.براي فردي كه در اغما به سر مي‌برد مي‌توان اميد بازگشت به زندگي طبيعي و حتي بهبود كامل رامتصور بود و اقدامات درماني موثري را در اين افراد به كار برد. بسياري از افراد حتي بعد از كماهاي طولاني بهبود مي‌يابند.البته لازم به ذكر است هر چه كما عميق‌تر باشد و بيشتر طول بكشد شانس بازگشت بيمار كمتر مي‌شود. اين موضوع در بسياري از موارد موجب اختلاف بيماران و پزشكان و حتي كشيده شدن كار به محاكم قضايي مي‌شود.
به عنوان مثال چندي پيش قاضي يك دادگاه فدرال در آمريكا پس از رسيدگي به درخواست والدين يك بيمار در حال اغما براي از سرگيري تغذيه وي با استفاده از لوله با اين درخواست مخالفت كرده است.
موضوع از اين قرار بود كه شوهر بيمار اعتقاد داشت كه بايد اجازه داد زندگي همسر وي كه در خلال 51 سال گذشته در يك وضعيت گياهي به سر برده است، پايان يابد.وي با مراجعه به دادگاهي در ايالت فلوريدا حكم خارج كردن لوله هاي تغذيه او را به دست آورد و پزشكان بيمارستان لوله‌هاي تغذيه را از بدن بيمار خارج كردند. اما والدين بيمار خواستار زنده نگه داشتن او بودند و به دادگاه شكايت كردند و از اين حكم نيز فرجام خواسته‌اند. نظير اين شكايات بارها و بارها ديده شده است و جالب است كه هر قاضي بنا بر تشخيص خود رفتار مي‌كند و وحدت رويه‌اي در اين خصوص ديده نمي‌شود. شايد علت آن اين باشد كه دانش پزشكي نيز در اين موارد از دادن پاسخي صريح و دقيق عاجز است.

بالاتر از كما
در اواخر دهه‌ 1950 متخصصان‌ اعصاب‌ اروپايي‌ به‌ حالتي‌ از اغما توجه‌ كردند‌ ‌كه‌ در آن‌ مغز دچار آسيب‌ غيرقابل‌ برگشت‌ شده‌ بود و به‌ رغم‌ آنكه‌ فعاليت‌ تنفسي‌ و قلبي‌ به‌ وسيله‌ روش‌هاي‌ مصنوعي‌ ادامه‌ داشت‌ ولي‌ فعاليت‌ مغز بيمار‌ ‌بطور كامل‌ متوقف‌ شده‌ بود. مولارت‌ و گولون‌ به‌ اين‌ حالت‌ <يك‌ مرحله‌ بالاتر از اغما> اطلاق‌ كردند‌. ‌اين‌ تفكر كه‌ بيماران‌ با مرگ‌ مغزي‌ مرده‌ هستند و مرگ‌ مغزي‌ ممكن‌ است‌ مقدم‌ بر توقف‌ كار قلب‌ رخ‌ دهد، مسائل‌ مهمي‌ در عرصه‌ اخلاق‌ پزشكي‌، حقوق‌ و همچنين‌ پزشكي‌ ايجاد كرد. به‌ اين‌ معني‌ كه‌ در صورت‌ اعتقاد به‌مرگ‌ مغزي‌، پزشكان‌ مي‌توانستند بيمار را از دستگاه‌هاي‌ محافظتي‌ جدا كنند و از اعضاي‌ زنده‌ بيمار از جمله‌ قلب، كليه‌ها و كبد وي‌ استفاده‌ كنند.
مهم‌ترين‌ ملاحظات‌ در تشخيص مرگ‌ مغزي‌ عبارتند از :عدم‌ فعاليت‌ مغز، فقدان‌ فعاليت‌هاي‌ ساقه‌ مغز از جمله‌ تنفس‌ خود به‌ خودي‌ ، غيرقابل‌ برگشت‌ بودن‌ وضعيت‌ بيمار. به‌ اين‌ موارد معمولا شواهد حاكي‌ از‌ ‌ضايعات‌ شديد مغزي‌ از جمله‌ تروما، ايست‌ قلبي‌، خونريزي‌ مغزي‌ و غيره‌ نيز‌ ‌اضافه‌ مي‌شود. معاينه‌ باليني‌ نيز‌ براي‌ اثبات‌ مرگ‌ مغزي‌ توسط‌ بسياري‌ از كشورها مورد قبول‌ است‌. علاوه‌ برآزمون‌هاي‌ دقيق‌ عصبي‌، تعيين علت‌ اغما،‌ ‌اطمينان‌ از عدم‌ برگشت‌پذيري‌ آن‌، رفع‌ هرگونه‌ علامت‌ باليني‌ عصبي‌ منحرف‌ كننده‌، شناسايي‌ علل‌ احتمالي‌ مخدوش‌ كننده‌، تفسير يافته‌هاي‌ تصويربرداري‌هاي‌ عصبي‌ و انجام‌ هرگونه‌ آزمون‌هاي‌ آزمايشگاهي‌ تاييدكننده، ضروري‌ است‌.
از‌ ‌نظر باليني‌، شاخص‌هاي‌ قطعي‌ عبارتند از‌:‌تخريب‌ وسيع‌ كورتكس‌ مغز كه‌ با‌ ‌اغماي‌ عميق‌ و عدم‌ پاسخ‌ به‌ انواع‌ تحريكات‌ مشخص شود‌. ‌صدمه‌به‌ كل‌ ساقه‌ مغز كه‌ فقدان‌ واكنش‌ مردمك‌ به‌ نور و از دست‌ رفتن‌ رفلكس‌هاي‌ اكولووستيبولار (واكنش چشمي‌ - ‌دهليزي) و قرنيه‌، نشانه‌ آن‌ است‌.تخريب‌ ساقه‌ مغز تحتاني‌ كه قطع تنفس‌ (آپنه) كامل‌ را در پي‌ دارد.
در سال‌هاي‌ گذشته‌ معيارهايي‌ در تاييد و تشخيص‌ ‌مرگ‌ مغزي‌ در بيمار توسط‌ دانشكده‌ پزشكي‌ هاروارد، پژوهشگران‌ دانشگاه‌ مينه‌سوتا‌ ‌و موسسه‌ ملي‌ بيماري‌هاي‌ عصبي‌ و تشنج‌ آمريكا تدوين‌ شد، اما به‌ علت‌ اهميت‌ يك‌توافق‌ همگاني‌، به‌ دستور رياست‌ جمهور آمريكا، 65 متخصص اعصاب‌، راهنمايي‌ را براي‌ تشخيص مرگ‌ مغزي‌ تدوين‌ كردند. اين‌ راهنماي‌ علمي‌ و مورد پذيرش‌ جهانيان‌، به‌ اين‌ قرار است‌:گزارش‌ متخصصان‌ در تشخيص مرگ‌ در حقيقت‌ مساوي‌ تعريف‌ مرگ‌ كامل‌ ارگانيسم‌ است‌. حتي‌ اگر يك‌ وضعيت‌ غيرقابل‌ برگشت‌ براي‌ بيمار رخ‌ داده‌ باشد باز هم‌ بايد بيمار حداقل‌ به‌مدت‌ 21 ساعت‌ در اغماي‌ عميق‌ با عدم‌ پاسخ‌دهي‌ مغزي‌ و فعاليت‌ ساقه‌ مغز باشد تا بتوان‌ اطلاق‌ مرگ‌ مغزي‌ كرد. اگر‌ ‌تشخيص باليني‌ بيمار با نوار مغزي‌ تاييد شود مدت‌ تحت‌ نظر گرفتن‌ بيمار به‌ مدت‌ 6 ساعت‌ تقليل‌ مي‌يابد‌.

پروتكل تعيين مرگ‌ ‌مغزي در ايران
پس از بحث‌هاي فراواني كه در ايران در خصوص مرگ مغزي و پيوند اعضا صورت گرفت سرانجام كميته تدوين پروتكل مرگ مغزي؛ چنين تعريفي را به تصويب رسانيد: مرگ مغزي عبارت است از قطع غيرقابل برگشت همه فعاليت‌هاي مغزي‌ ‌كورتيكال - ساب كورتيكال و ساقه مغزي به‌طور همزمان منطبق با شرايط و مشخصه‌هاي‌ ‌باليني و پاراكلينيك عنوان شده.
همچنين‌ ‌شرايط مرگ مغزي را سه مورد‌ ذكر كرد:
الف) بيمار در اغماي عميق باشد.
ب) قطع كامل تنفس و عدم وجود تنفس خودبخودي كه موجب وابستگي و نياز قطعي به‌ ‌دستگاه تنفس مصنوعي (ونتيلاتور) گرديده است.
ج) با اقدامات معمول علت اغما حتي الامكان مشخص شده باشد.
بررسي هاي باليني لازم‌ ‌در اين خصوص عبارتند از:
الف) عدم حركات‌ ‌خودبخودي و عدم پاسخ به شديدترين تحريكات دردناك
ب) فقدان بازتاب‌هاي ساقه مغز: قطر مردمك ها ثابت بوده و به تحريكات نوري با‌ ‌شدت‌هاي متفاوت پاسخي مشاهده نمي‌شود.
تاييد نهايي يافته‌هاي باليني با انجام و اثبات آزمون‌هاي‌ ‌پاراكلينيك‌ ‌تكميلي صورت مي‌پذيرد. اين آزمون‌ها عبارتند از:
الف) تست آپنه مثبت به شرح مقابل : 10 دقيقه قبل از جدا شدن از دستگاه‌ ‌ونتيلاتور (تنفس مصنوعي) به بيمار اكسيژن 100 درصد داده مي‌شود و پس از جدا شدن از‌ ‌دستگاه اكسيژن به ميزان 6 ليتر در دقيقه داده شده و اجازه داده مي‌شود تا (فشار دي‌ ‌اكسيد كربن) به حد 006 ميليمتر جيوه برسد. در صورت عدم مشاهده هرگونه فعاليت تنفسي تست آپنه مثبت و موِيد مرگ مغزي است.
ب) انجام نوار مغزي در دو نوبت و حداقل‌ ‌به فاصله 6 ساعت و هر نوبت به مدت20 دقيقه. ايزوالكتريك بودن نوار مغزي در دو نوبت موِيد مرگ مغزي است

هفته نامه سلامت

این صفحه را در گوگل محبوب کنید

[ارسال شده از: سایت دانلود رایگان]

[مشاهده در: www.freedownload.ir]

[تعداد بازديد از اين مطلب: 573]