خاموش و مرگبار

واضح آرشیو وب فارسی:همشهری: خاموش و مرگبار

بيماري- دكتر سيدرضا فاطمي*:
سرطان روده بزرگ به‌عنوان يك بيماري شايع و در عين حال قابل پيشگيري، همواره توجه مراكز سلامت و بهداشتي سراسر دنيا را به‌خود جلب كرده‌است.

اين سرطان دومين علت مرگ در اثر سرطان‌ها را به‌خود اختصاص داده است. اكثر موارد سرطان روده در كشورهاي غربي تحت عنوان سرطان روده‌اي منفرد و بعد از 50 سالگي بروز مي‌كند. در سال‌هاي اخير در كشور ما آمارهاي به‌دست آمده از سرطان روده نشان مي‌دهد كه حدود 30 الي 40 درصد موارد اين سرطان در سنين پايين‌تر از 50 سال بوده و سابقه خانوادگي مثبت از نظر وجود سرطان‌هاي غيرروده‌اي و همچنين روده‌اي در بين افراد مبتلا بيشتر است و اين خود مؤيد وجود الگوي اپيدميولوژي متفاوت با كشورهاي غربي دارد.

توجه ويژه كشورهاي غربي به امر بيماريابي و پيشگيري از سرطان كولون باعث كاهش چشمگيري در ميزان مرگ و مير براثر سرطان روده در اين كشورها شده است. از هر 18 نفر يك نفر به سرطان روده مبتلا شده و نيمي از افراد مبتلا در نتيجه بيماري از بين مي‌روند.

طبق برآورد سازمان بهداشت جهاني سالانه حدود 875هزار مورد جديد به بيماران اضافه مي‌شود. براساس آمار اداره سرطان مركز مديريت بيماري‌ها در سال 84 در ايران، تعداد موارد بروز سرطان كولوركتال 4056 مورد بوده كه اين تعداد 3/7درصد كل موارد سرطان را شامل مي‌شود، اين سرطان مقام چهارم را در بين كل بيماري‌هاي سرطاني و مقام دوم را در بين سرطان‌هاي دستگاه گوارش (بعد از معده) دارد. اين سرطان در زنان در رتبه سوم و در مردان در رتبه پنجم قرار گرفته است. آمارها نشان مي‌دهد شيوع بيماري در كشور ما رو به افزايش و به‌عنوان يكي از مهم‌ترين سرطان‌ها در هر دو جنس مطرح است.

انواع سرطان روده

سرطان روده بزرگ را مي‌توان به سه نوع تقسيم كرد:
نوع منفرد (Sporadic): كه حدود 70 تا 80درصد سرطان روده را تشكيل مي‌دهد. در اين نوع سرطان سابقه مشخصي در بستگان فرد بيمار از نظر ابتلاء به سرطان كولون و ركتوم و يا ساير سرطان‌هاي مرتبط وجود ندارد و فرد به‌صورت اسپوراديك (موارد تك گير) به بيماري دچار مي‌شود. اين فرم اغلب در افراد بالاي سن 50سالگي مشاهده مي‌شود و در اين نوع سرطان، سن و عوامل محيطي نقش مهم‌تري نسبت به عوامل ژنتيك ايفا مي‌كنند. غربالگري براي اين سرطان از سن 50 سالگي در كليه افراد شروع مي‌شود كه اين غربالگري نقش عمده‌اي در شناسايي بيماران در مراحل اوليه بيماري و كاهش ميزان مرگ و مير اين بيماري خطرناك داشته است.

نوع ارثي (Hereditary): در حدود 5 تا 10درصد از سرطان‌ها را تشكيل مي‌دهد كه در اين فرم ژن فرد نقش بسيار مهمي در ابتلاي وي به بيماري ايفا مي‌كند. شايع‌ترين سندرم ارثي شناخته شده سندرم لينچ كه تا 80درصد اين افراد به سرطان دچار مي‌شوند. در سندرم پوليپوز اين ميزان به 100درصد افراد مي‌رسد.

نوع فاميليال (Familial): امروزه مشخص شده كه سرطان كولون در بعضي خانواده‌ها بيش از حد طبيعي مشاهده مي‌شود. براساس مطالعات اپيدميولوژي ميزان خطر ابتلا به سرطان كولون و ركتوم در افراد فاميل درجه اول بيمار به 6/1 تا 8 برابر افزايش مي‌يابد. در حال حاضر اخذ شرح حال و تاريخچه فاميلي از اقدامات بسيار مؤثر براي تعيين ميزان خطر ابتلا سرطان كولون و ركتوم در افراد فاميل است. اين نوع از سرطان‌ها در حدود 10تا20درصد از كل موارد سرطان كولون و ركتوم را شامل مي‌شود.

روش‌هاي تشخيصي و غربالگري

در اغلب موارد تشخيص اين سرطان چندان مشكل به‌نظر نمي‌رسد. با گرفتن تاريخچه تغيير در اجابت مزاج، درد شكم و يا خونريزي مي‌توان به انجام اقدامات تشخيصي مبادرت ورزيد. از طرف ديگر همچنين، مدت زمان زياد مورد نياز براي تبديل يك پوليپ به تومور بدخيم، اين فرصت را به تيم درماني مي‌دهد تا بتوانند با برداشتن پوليپ‌ها تا حد زيادي از بروز سرطان جلوگيري كنند. علاوه بر اين، اين مسئله نياز به انجام سالانه اقدامات غربالگري با حساسيت بالا مانند كولونوسكوپي را مرتفع مي‌كند. مهم‌ترين اقدامات تشخيصي و غربالگري كه تاكنون مورد بررسي و ارزيابي قرار گرفته اند، شامل اقدامات ذيل است:

معاينه؛ تست خون مخفي در مدفوع (FOBT)؛ سيگموئيدوسكوپي انعطاف پذير؛ باريم انما همراه با تزريق هوا؛ كولونوسكوپي اپتيكال و مجازي؛ آزمايش DNA مدفوع و اندازه گيري ماركرهاي خوني.

سيگموئيدوسكوپي قابل انعطاف: نمونه برداري ضايعات كوچك حين سيگموئيدوسكوپي امكان پذير است، اما برداشتن پوليپ‌هاي بزرگ‌تر (بيش از سانتي‌متر) نيازمند اقدامات بيشتر با كولونوسكوپي است. سيگموئيدوسكوپ قابل انعطاف به طول 60سانتي‌متر مي‌تواند تا خم طحالي كولون (درصورت تميز بودن كولون) را مورد ارزيابي قرار دهد، بدين معني كه تا حدود دو سوم ضايعات روده‌اي در مردان توسط اين روش قابل‌دسترسي است.

تنقيه باريم همراه با تزريق هوا: روش DCBE به‌دنبال اقدامات آمادگي كولون انجام مي‌شود، روش نسبتاً بي‌خطري بوده و امكان انجام آن در اكثر مراكز درماني وجود دارد. گرچه بيمار حين آزمايش دردهايي را تجربه مي‌كند، اما به تسكين شديد بيمار احتياجي نيست و بعد از آزمايش مي‌تواند به كارهاي معمول زندگي ادامه دهد. در اين روش تمام روده تحت بررسي قرار مي‌گيرد و حساسيت آن در رديابي تومور كولوركتال حدود 85درصد است. باريوم انما تنها حدود 50درصد ضايعات بزرگ‌تر از يك سانتي‌متر را رديابي مي‌كند و در مورد پوليپ‌هاي كوچك‌تر اين عدد پايين‌تر است.

علاوه بر اين پاسخ‌هاي مثبت كاذب اين تست در موارد باقي ماندن تكه مدفوع، هوا يا ساير نامنظمي‌هاي احتمالي مخاط روده مشاهده خواهد شد. تاكنون هيچ مطالعه مشخصي كه به تأثير اين روش بر كاهش مرگ و مير سرطان روده بزرگ دلالت كند در دسترس نيست، اما به‌نظر مي‌رسد اين تست با توجه به حساسيت بالاي آن، بتواند به نسبت زيادي مرگ و مير را كاهش دهد. اين روش هر 5سال يكبار توصيه مي‌شود و براي كساني پيشنهاد مي‌شود كه تمايل به انجام كولونوسكوپي ندارند و لازم است كه تمام كولون مورد بررسي قرار گيرد.

كولونوسكوپي: كولونوسكوپي روش ارجح و پيشنهادي براي غربالگري است. حساسيت آن براي پوليپ‌هاي بزرگ‌تر از يك سانتي‌متر بالاي 90 درصد است و تنها پوليپ‌هايي كه در بين چين‌ها يا در موقعيت آناتوميك خاصي قرار داشته باشند، ممكن است از ديد پزشك در امان بمانند. در اين روش علاوه بررديابي ضايعات امكان برداشتن ضايعه نيز ميسر است و در واقع هم يك روش تشخيصي و هم درماني است و بعد از سن 50 سالگي، هر 10سال يكبار در همه افراد توصيه مي‌شود.

كولونوسكوپي با امكان رؤيت تمام كولون، مشاهده پوليپ و برداشتن آن توانسته در ميزان مرگ و مير و ابتلاي به سرطان كولون تأثير فاحش بگذارد. سيگموئيدوسكوپي، مهم‌ترين عارضه كولونوسكوپي سوراخ شدگي است، كه حدود 2/0درصد موارد را شامل مي‌شود (دو برابر موارد سيگموئيدوسكوپي). بيماري‌هاي همراه و سن بالاي بيمار احتمال اين عارضه را بالاتر مي‌برد. اين روش نسبتاً گران بوده و به آمادگي كامل روده نيازمند است. از آنجا كه حين بررسي، تجويز داروهاي مسكن و آرامبخش به بيمار ضروري است، بيمار بعد از كولونوسكوپي قادر به انجام فعاليت‌هاي روزانه نيست و بايد استراحت كند.

كولونوسكوپي مجازي: كولونوسكوپي مجازي بعد از اقدامات آمادگي كولون و تزريق هوا با دستگاه Spiral CT scan انجام شده و امكان مشاهده تمام مخاط كولون را به‌صورت دوبعدي و سه بعدي ميسر مي‌كند. حساسيت آن در مطالعات مختلف بسيار متفاوت برآورد شده و در مجموع به‌نظر مي‌رسد حساسيتي تقريباً نزديك به كولونوسكوپي داشته باشد.

احساس ناراحتي بيماران در اين روش نسبت به كولونوسكوپي اپتيكال كمتر بوده، احتياج به داروهاي مسكن ندارد و عوارض آن نيز كمتر است، همچنين انجام آن در زمان بسيار كمتري مقدور است. منتها كليه بيماراني كه در آنها ضايعه‌اي يافت شود، بايد متعاقباً تحت بررسي بيشتر با كولونوسكوپي اپتيكال قرار بگيرند. با اين حال اين روش هنوز به‌عنوان يك روش غربالگري توصيه نمي‌شود، چراكه احتياج به اقدامات آمادگي دقيق كولون دارد، بسيار گران است، در همه جا در دسترس نيست و همچنين اكثر پزشكان هنوز مهارت تفسير نتايج آن را ندارند.

علائم باليني و ميزان بقا

اكثر تومورهاي روده تا مراحل پيشرفته بدون علامت هستند و حتي علائم ديررس آن براي اين بيماري اختصاصي نيست و ممكن است در ساير بيماري‌هاي كولون نيز مشاهده شود. اغلب بيماران مبتلا به سرطان با علائم خونريزي و درد شكم و تغيير در اجابت مزاج مراجعه مي‌كنند. از آنجا كه علائم براساس محل تومور تفاوت دارد، بايد به اين نكته توجه شود كه اغلب تومورهاي قسمت چپ با درد، خونريزي، اسهال، دل پيچه و نفخ همراه هستند، در حالي كه تومورهاي قسمت راست روده اغلب بي‌سر و صداتر و با ضعف، بي‌حالي، كم خوني و لاغري تظاهر پيدا مي‌كنند.

ميزان بقاي عمر بيماران شديداً به مرحله بيماري بستگي دارد. متأسفانه 45درصد بيماران در زمان تشخيص در مرحله 3 و يا 4 بيماري هستند كه شانس زنده ماندن 5 ساله اين افراد زير 50درصد است؛ حال آنكه اگر بيماري در مرحله يك تشخيص داده شود، احتمال نجات فرد تا 95درصد بالا مي‌رود. اين امر اهميت تشخيص زودرس بيماري را بيش از پيش روشن مي‌كند.

علاوه بر مرحله بيماري محل اناتوميك تومور نيز در ميزان بقاي بيمار تأثيرگذار است. تومور انتهاي روده بدترين پيش آگهي را دارد حال آنكه معمولاً پيش آگهي موارد درگيري ناحيه روده عرضي بهتر است. وجود مايع شكمي نيز اغلب با پيش آگهي پايين همراه است.در سال‌هاي اخير، پس از چندين دهه سير صعودي اين بيماري در كشورهاي غربي، اكنون به‌تدريج شيوع و مرگ و مير آن رو به كاهش گذاشته است و مهم‌ترين دليل آن غربالگري با استفاده از تست‌هاي ژنتيك و برداشتن پوليپ‌ها، تشخيص زودرس و دقيق‌تر و درمان‌هاي مؤثرتر بوده است و بدين ترتيب اهميت غربالگري و تست هاي ژنتيك در پيشگيري و تشخيص زودرس بيماري و در نهايت افزايش طول عمر بيماران مشخص مي‌شود.

* فوق تخصص گوارش و كبد
مركز تحقيقات گوارش و كبد دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي

تاريخ درج: 5 مرداد 1387 ساعت 13:38 تاريخ تاييد: 5 مرداد 1387 ساعت 14:45 تاريخ به روز رساني: 5 مرداد 1387 ساعت 14:39
شنبه 5 مرداد 1387

این صفحه را در گوگل محبوب کنید

[ارسال شده از: همشهری]

[مشاهده در: www.hamshahrionline.ir]

[تعداد بازديد از اين مطلب: 258]