مطالبي كه در اين صفحه گنجانده شده است كاملاً تخصصي ميباشد و مطالعه آن به همكاران پزشك توصيه مي شود

واضح آرشیو وب فارسی:فان پاتوق: نقص ايمني اكتسابي (ثانويه)1

نقص سيستم ايمني گاهي بخاطر ناهنجاريهايي بوجود مي.آيد كه ژنتيك نيستند و در طول زندگي كسب مي.شوند (اکتسابی).

شايعترين دلايل نقص ايمني اكتسابي و چگونگي ايجاد نقص در پاسخ ايمني در جدول زير آورده شده است.

آلودگي با ويروس نقص ايمني اكتسابي ----------> كاهش CD4+ helper T cells

سوء تغذيه پروتئين – كالري ----------> اختلال متابوليك باعث جلوگيري از عملكرد و بلوغ لنفوسيتها مي.شود

راديوتراپي و شيمي درماني براي سرطانها ----------> كاهش پيش.سازي.هاي لنفوسيت. مغز استخوان

گسترش (متاستاز) سرطان به مغز استخوان ----------> كاهش جايگاههاي نمو لنفوسيتها

برداشت طحال (اسپلنكتومي) ----------> كاهش فاگوستيوز ميكروبها

تخمين زده مي.شود بيش از 35 ميليون نفر در جهان HIV+ باشند و سالانه 3-2 ميليون نفر به اين دليل ميميرند.

- HIV جزء رترو ويروس ها است (Retrovirus) كه سلولهاي سيستم ايمني، خصوصاً CD4 T- lymphocytes را مبتلا مي.كند و منجر به تخريب اين سلولها مي.شود.

- HIV حاوي 2 رشته RNA ويك پروتئين مركزي است. كه توسط غشاء چربی ((Lipid envelop كه از سلولهاي ميزبان آلوده گرفته شده٬ احاطه شده است.

چرخه زندگي HIV شامل مراحل زير است:

1- آلوده كردن سلولها 2- توليد DNA ويرال و اتصال آن به ژنوم ميزبان 3- بيان ژنهاي ويروس 4 - توليد قطعات ويروسي

HIV بوسيلة گليكوپروتئين اصلي خود كه gp120 نام دارد به CD4 و گیرنده هاي خاصي (CXCR4, CCR5) در سلولهاي انساني متصل مي.شوند. و سلولها را آلوده مي.كند. بنابراين ويروس، تنها سلولهايي را آلوده مي.كند كه CD4 و اين گیرنده ها را داشته باشند.

سلولهاي اصلي كه به وسيلة HIV آلوده مي.شوند CD4+ T lymphocyte هستند كه البته ماكروفاژها و سلولهاي دندرتيك هم بوسيلة ويروس آلوده مي.شوند.

بعد از اتصال به گیرنده هاي سلولي، غشاء ويروس با غشاء سلول ميزبان يكي شده و ويروس دارد ستيوپلاسم سلول مي.شود، RNA ويروس آزاد شده و يك DNA بوسيلة آنزيم Reverse Transcriptase از روي RNA ويروس منتشر مي.شود و DNA ساخته شده كه provirus ناميده مي.شود به DNA ميزبان متصل مي.شود.

اگر سلول آلوده شده T cell) يا ماكروفاژ يا سلول دندريتيك) بوسيلة تحريكات خارجي (مثلاً عفونت ميكروبي) منجر به ساخت ((Transcription بسياري از ژنهاي خود و توليد مواد خاصی (ستيوكاينها) مي.شود.

متأسفانه، نتيجه اين روند طبيعي منجر به ستيوكاينها و فعال شدن روند (پروسه) سلولي مي.شود كه ممكن است provirus را فعال كند كه منجر به توليد RNA ويروسي و بدنبال آن پروتئينها .شود. اكنون ويروس مي.تواند يك Particle كامل بسازد كه به غشاء سلول ميزبان مهاجرت كرده و غشاء ليپيدي مورد نيازش را از ميزبان مي.گيرد و آماده آلوده كردن سلول ديگر است ]توليد ويروس منجر به تحريك سلول آلوده شده مي.شود.[ ممكن است provirus براي ماهها يا سالها از سيستم ايمني بيمار مخفي باقي بماند (حتي با درمانهاي Anti viral)

- اغلب موارد ايدز بدليل HIV-1 ايجاد مي.شود. تنها برخي از بيماران به HIV-2 آلوده هستند. (برای آگاهی از انواع HIV اینجا را کلیک کنید.)

راههاي انتقال HIV : تماس جنسي – سرسوزن آلوده (مثلاً در معتادان تزريقي) – از مادر مبتلا به جنين – انتقال خون يا محصولات خون آلوده

كاهش CD4+ T lymphocytes بدنبال تكثير ويروس طي آلودگي با HIV منجر به تضعيف سيستم ايمني مي.گردد

بلافاصله پس از آلودگي با HIV ٬ بخاطر انتشار اولیه ویروس در خون (ويرمي اوليه) منجر به يك بيماري حاد خفيف شامل تب و بي.حالي مي.شود كه اين حالت پس از چند روز فروكش مي.كند و بيماري وارد فاز نهفته باليني مي.شود. طي اين فاز نهفته، لنفوسيتها و بافت لنفاوي بطور پيشرونده.اي تخريب مي.شوند و هنگاميكه تعداد CD4+ T lymphocytes به كمتر از 200 عدد در ميلمتر مكعب برسد (تعداد نرمال حدود 1500 سلول در هر ميليمتر مكعب است) بيمار نسبت به عفونتها آسيب پذير مي.شود و گفته مي.شود كه بيمار به AIDS مبتلا شده است.

- تظاهرات باليني و پاتولوژيكي Full – Blown AIDS نتيجة آسيب پذيري به عفونتها و برخي سرطانها بدنبال نقص ايمني است.

- بيمار معمولاً با ميكروبهای داخل سلولی (همانند ويروسها، پنوموسيستيس كاريني و ميكو باكتريهاي آتيپيك) آلوده مي.شوند كه همگي توسط لنفوسیتهای T از بین میروند (T- cell mediated immunity ). لازم به ذكر است كه اين عوامل افراد با سيستم ايمني نرمال را آلوده نمي.كنند و فقط افراد با نقص ايمني را آلوده مي.كنند اين چنين عفونتهایی را "عفونتهای فرصت طلب" (opportunistic) گويند.

بيماران مبتلا به ايدز، نقص پاسخ ایمنی سلول کش [ cytolytic T lymphocyte (CTL) ] در برابر ويروسها را نشان مي..دهند اگرچه HIV لنفوستهاي CD8+ را آلوده نمي.كند بنظر مي.رسد نقص پاسخ CTL بخاطر نقص CD4+ helper T – cells (هدف اصلي HIV) است كه براي عملكرد CD8+ CTL در برابر عوامل ويرال نياز است.

بيماران مبتلا به ايدز در برابر ريسك بالايي از عفونتهاي باكتريایی خارج سلولی (اکسترا سلولار) قرار دارند كه دليل آن نقص پاسخ آنتي بادي وابسته به لنفوسيت T – helper در برابر عوامل باكتريال مي.باشد.

بيماران همچنين در برابر سرطانهايي كه بوسيلة oncogenic viruses ايجاد مي.شوند حساس هستند

دو نوع شايع از اين سرطانها عبارتند از B- cell lymphoma بدليل EBV و ديگري Kaposi"s sarcoma بدليل يروس هرپس

- در برخي بيماران مبتلا به ايدز، زوال حافظه dementia) یا دمانس) ايجاد مي.شود كه بنظر مي.رسد بدليل عفونت ماكروفاژهاي موجود در مغز (ميكروگليا) باشد.

- پاسخ ايمني در كنترل گسترش HIV و اثرات پاتولوژيكش غير موثر است فرد مبتلا در برابر عوامل ويرال، آنتي بادي و CTL ايجاد مي.كند كه در محدود كردن acute HIV syndrome كمك مي.كند آنتي باديها بر عليه گليكو پروتئينهاي envelop مثل gp 120 ممكن است غير موثر باشد چونكه ويروس به سرعت در منطقة gp120 ( كه هدف اكثر آنتي باديهاست) جهش (موتاسيون) ايجاد مي.كند

CTL در كشتن سلولهاي آلوده اغلب غير موثر است. چونكه ويروس از بيان مولكول MHC-I بوسيله سلول آلوده ممانعت مي.كند.

- پاسخ ايمني به HIV ممكن است بصورت پارادوكسيكال منجر به گسترش عفونت گردد. قطعات ويروسي پوشيده شده با آنتي بادي ممكن است به fc receptors روي ماكروفاژها و فوليكولار دندريتيك سل.ها در ارگانهاي لنفوئيد باند شود كه منجر به ورود ويروس به اين سلولها و ايجاد منبع عفونت مي.گردد.

اگر CTL قادر به تخریب سلولهاي آلوده باشد منجر به آزاد شدن پارتيكهاي ويروسي و آلوده شدن سلولهاي بيشتري مي.شود و البته ويروس با آلوده كردن سلولهاي ايمني و تداخل با عملكرد آنها قادر به ممانعت از نابودي خود خواهد بود.

اصول برخورد و مراقبت:

1 ) مشاوره

در ابتدا ذكر اين نكته بسيار حائز اهميت است كه با توجه به انگ ناشي از اين بيماري و برخوردهاي اجتماعي و خانوادگي احتمالي با افراد.آلوده به HIV حتي در ممالك پيشرفته، اعلام آلودگي به بيمار بايد حتماً پس از قطعي شدن تشخيص و بدنبال انجام مشاوره و آماده سازي رواني باشد . در صورتي كه فرد داراي يك آزمايش الايزاي مثبت است بايد تا انجام آزمايش وسترن بلات و قطعي شدن تشخيص ، مشاوره انجام شده تحت نظر قرار بگيرد. اگر آزمون الايزا در فرد با رفتار پرخطر منفي بود پس از انجام مشاوره لازم ، 3 تا 6 ماه بعد دوباره درخواست الايزا تكرار مي شود . چنانكه آزمون وسترن بلات مجدداً منفي باشد به احتمال زياد الايزا مثبت كاذب بوده ، بهتر است با يك متخصص عفوني مشورت شود. لازم به ذكر است .پس از مسجل شدن آلودگي ابتدا بايد مشاوره موثر توسط فرد دوره ديده انجام شودبا مشاوره بايد به فرد در خصوص پذيرش وضعيت كنوني و ديد زندگي كمك كرد .

مشاوره و اعلام نتايج آزمايشات بايد در محيطي كاملا خصوصي و بدون حضور ديگران انجام شود. پس از پذيرش آلودگي توسط فرد، بايد درصورت رضايت فرد، با همسر وي نيز مشاوره انجام شود[1]. مشاوره با همسر وي از لحاظ پذيرش فرد درخانواده، سير بيماري ، نحوه انتقال آلودگي خصوصاً راههاي انتقال جنسي همچنين راههاي پيشگيري و نحوه صحيح استفاده از كاندوم بايد توضيح داده شود. درصورت عدم رضايت اوليه فرد مبتلا،. مشاوره هاي مكرر درجهت جلب رضايت مبتلا بايد انجام شود.

در صورتيكه فرد مجرد بوده و با خانواده زندگي مي كند مشاوره با خانواده تنها درصورت رضايت و نياز فرد به حمايت هاي باليني و غيره صورت ميگيرد. در اين صورت مشاوره در خصوص اهميت پذيرش فرد آلوده در كانون خانوادگي و دادن اطمينان در مورد عدم انتقال آلودگي در اثر همزيستي با آنان ونيز توضيح در خصوص سير بيماري و نحوه انتقال آلودگي بايد مدنظر قرار گرفته و انجام آزمون HIV در صورت وجود يا شك به رفتارهاي پرخطر توصيه ميشود .

دقت به اين موضوع بسيار حائز اهميت است كه مشاوره با خانواده و همسر فرد آلوده به منظور افزايش همكاري، كاهش تنش و حفظ كانون خانوادگي انجام مي شود .

پس از انجام مشاوره بايد براي همسر فرد آلوده درخواست آزمون الايزا و در صورت مثبت بودن وسترن بلات انجام گردد چنانچه آزمونها منفي بود تكرار آن هر 6 ماه توصيه مي گردد . در صورت مثبت بودن آزمايش مادر، كليه كودكان زير 10 سال تست شوند .كودكان بزرگتر در صورت وجود يا شك به رفتارهاي پرخطر بايد يك بار تست شوند. انجام مشاوره و آموزش افراد آلوده به HIV در هر بار ويزيت تعيين شده الزامي است .

2 ) بررسي باليني و آزمايشات لازم :

پس از انجام مشاوره با افراد آلوده و جلب اعتماد و همكاري بيمار ، پزشك بيمار را بدقت معاينه نموده ، يافته هاي تشخيصي در معاينات را در فرم بررسي باليني HIV/AIDS ثبت مي نمايد.

آزمايشاتي كه در اولين ويزيت افراد درخواست ميشود عبارتند از: [2]

· CBC. diff-ESR- PLT,TLC

براي بررسي كم خوني – وضعيت پلاكتها (كه مي تواند در جريان بيماري يا عوارض دارويي كاهش يابد) – شمارش كل لنفوسيتها ( TLC ) به عنوان. وســـيله اي مناســـب براي شروع و پايش درمان درمواردي كه امكانات آزمايشــگاهي محــدود است و نوتروفيلها (براي بررسي احــــتمال نوتروپني) هر شش ماه يك بار تكرار شود .محاسبه شمارش كل لنفوسيت ها ترجيحا هر سه ماه يك بار به روش زير محاسبه ميگردد:

شمارشWBC * شمارش لنفوسيت ها

100

· ,HCVAb[3] ,Toxo-Ab ,HBs Ag,VDRL, FTA-abs[4]

دربدو تشخيص عفونت HIV تنها يك بار، انجام شوند . در صورت منفي بودن آزمون هپاتيت B واكسيناسيون براي فرد آلوده انجام شود .در صورت منفي بودن آزمايش VDRL سالانه تكرار ميشود.

· CXR و اسمير خلط (در صورت وجود علائم ويا خلط) يك بار در ويزيت اول و بعد بر حسب مورد

· تست پوستي توبركولين در ويزيت اول و درصورت منفي بودن ، سالي يك بار

· تست pap smear يك بار انجام ميشود. درصورتيكه نتيجه پاپ اسمير علائم التهابي نشان ندهد، شش ماه بعد مجددا تكرار و سپس در صورت سالم بودن سالانه توصيه ميشود. درصورت مثبت بودن، .انجام كولپوسكوپي توصيه ميشود.

نكته: ويزيت و معاينه باليني در افراد بدون علامت (كه به مرحله ايدز نرسيده) هر سه تا شش ماه(ترجيحا هر سه ماه) و در بيماران علامت دار و ايدز، هرماهه انجام ميشود. بديهي است در صورت بروز هرگونه اختلال آزمايشات مربوطه درخواست گردد. به عنوان مثال در صورت شك به ميوزيت ( عارضه زايدوودين) آزمايش CPK انجام شود.

· شمارش لنفوسيت هاي CD4+ ، با روش فلوسيتومتري در افراد آلوده به HIV و بدون علامت، هر سه ماه يك بار[5]چك شود .

كاهش در ميزان لنفوسيتهاي CD4 + به كمتر از /ml200 ، براي افراد. آلوده يكي از معيارهاي ورود به مرحله بيماري ايدز و نيز شروع درمان ضدرتروويروسي و همچنين داروهاي پيشگيري در برابر بعضي عفونتهاي فرصت طلب مانند پنوموسيستيس كاريني ميباشد . لذا چنانچه اين ميزان بالاي /ml200 بود تكرار تست هر يك سال توصيه ميشود.درصورتيكه اين ميزان كمتر از ml/200 باشد ،براي افرادي كه تحت درمان ضدرتروويروسي هستند، انجام فلوسيتومتري هر سه ماه يك بار و درغير اينصورت هر يك سال يك بار توصيه مي گردد .

بايد توجه داشت كه تعيين ميزان لنفوسيتهاي CD4+ احتياج به دقت و مهارت فرد آزمايش كننده داشته و نمونه بايد ظرف 6 ساعت براي انجام اين آزمايش ارسال شود.

این صفحه را در گوگل محبوب کنید

[ارسال شده از: فان پاتوق]

[مشاهده در: www.funpatogh.com]

[تعداد بازديد از اين مطلب: 997]