نکاتی در مصرف داروهای قلبی در سالمندان

واضح آرشیو وب فارسی:سایت دانلود رایگان: در سالمندان، جذب داروهای قلبی به علت کم شدن حرکات روده کاهش می‌یابد. در سالمندی، جریان خون کل سیستم گوارشی کاهش می یابد و بنابراین ورود دارو به جریان خون عمومی کم‌تر می‌شود. تأخیر در جذب، باعث ضعیف شدن قدرت دارو شده و مدت اثر آن‌ها طولانی می شود. این اثرها می‌توانند بسیار خطرناک باشند، زیرا اغلب داروهای قلبی دارای طیف باریک درمانی می‌باشند.
کاهش تودة بدن و کاهش آب بدن دو پدیده‌ای هستند که با سالمندی اتفاق افتاده، موجب کاهش نیاز به دوزاژ داروها می شوند. افزایش تدریجی نسبت چربی بدن به تودة بدن، باعث فراهم آمدن محیط بیشتری برای ذخیره داروهای حلال در چربی می شود. آزاد شدن تدریجی این داروها به داخل جریان خون می‌تواند مدت فعالیت دارو را افزایش دهد. این نکته را به ویژه هنگامی که فرد سالمند داروهای متعدد مصرف می‌کند باید به خاطر داشت زیرا تداخل‌های دارویی ممکن است تا ساعت‌ها به تأخیر بیفتند.
وجود مقادیر کم‌آلبومین در سرم سالمندان باعث می شود که داروها بدون باند شدن به آلبومین به وفور در گردش خون جریان یابند و باعث افزایش خطر عوارض جانبی و مسمومیت با داروهایی مانند دیگوسین شوند. زیرا در حقیقت غلظت پلاسمایی دارو بسیار بالاست. تغییرهای قلبی- عروقی مربوط به سن و یا بیماری مانند کاهش برونده قلب ( اغلب به دنبال MI، نارسایی قلب، CAD، هیپوولمی) باعث کاسته شدن توزیع دارو در بافت‌ها می شوند در نتیجه، زمان شروع اثر دارو و دورة اثر طولانی می شود.
می‌دانیم که بیماری‌های کلیه و کبد ضرورت کاهش دوز دارو را ایجاد می‌کنند، اما حتی در نبود بیماری نیز فونکسیون کبد سالمند کاهش یافته، باعث کم کردن متابولیسم و دفع دارو می شود. تأخیر در متابولیسم دارو باعث افزایش خطر عوارض جانبی و مسمومیت می‌شود، زیرا داروها مدت بیشتری در گردش خون باقی می‌مانند. در سیستم کلیوی سالمندان ترکیبی از کاهش جریان خون، کاهش سرعت *****اسیون گلومرولی و کاهش تدریجی فونکسیون نفرون‌ها می‌تواند منجربه دفع آهسته دارو در سالمندان شود.
افراد مسن اغلب دارای بیماری‌هایی مانند آرتریت، استئوپروز، COPD، بیماری عروقی محیطی، دیابت یا افسردگی‌اند. برای اینکه بین عوارض جانبی داروها و مشکل‌های پیش افتراق داده شود، باید پیشتر در یک مصاحبه، نخست این شرایط مورد بررسی قرار گیرند. علاوه براین باید نسبت به هرگونه سوء تغذیه، کمبود ویتامین، استفاده طولانی مدت از الکل یا دارو یا افزایش حساسیت نسبت به آلاینده‌های محیطی هشیار بود. در صورتی که بیمار حافظة ضعیف یا اختلال شناختی داشته باشد، با دوستان و خانوادة او باید مشورت کرد.
خوردن داروهای متعدد (پلی فارماسی) در سالمندان شایع است و باید با گرفتن تاریخچة دقیق دارویی از احتمال ایجاد عوارض جانبی ناشی از تداخل‌ها، اطمینان حاصل کرد. بسیاری از سالمندان داروهای آنتی‌هیستامین، ملین، ضداحتقان، آنتی‌اسید و آرام‌بخش مصرف می‌کنند.
نیترات
نیترات‌ها، هم در پیشگیری و هم در درمان آنژین مؤثراند. این داروها همچنین برای درمان ایسکمی، نارسایی قلب، MI، اورژانس‌های فشار خون استفاده می‌شوند. نیترات‌ها به طور مستقیم روی عضله صاف عروق تأثیر کرده، باعث گشادی عروق محیطی و عروق کرونر می‌شوند.
به تازکی مطالعه‌ها ثابت کرده‌اند که تأثیر و ایمنی این داروها در سالمندان همانند بیماران جوان است. نیترات‌ها به ویژه در سالمندانی مفید است که آنژین پایدار مزمن دارند، زیرا نسبت به سایر داروهای ضدآریتمی باعث عوارض جانبی کم‌تری می‌شوند. برای مثال آن‌ها همانند بتابلوکرها باعث برادیکاردی یا سرکوب میوکارد نمی‌شوند و مانند بلوک کننده‌های کانال کلسیم، عامل اِدم محیطی و یبوست نیستند. آن‌ها را می‌توان به اشکال پوستی، قرص‌های زیرزبانی کوتاه اثر یا اسپری دهانی تجویز کرد. پمادهای پوستی و آهسته نیاز به تکرار کم‌تری دارند و پذیرش آن‌ها در سالمندان بیشتر است.
استفادة مداوم از نیترات‌ها باعث مقاومت نسبت به اثرهای آن‌ها می‌شود، و به همین دلیل درمان متناوب پیشنهاد می‌شود. اگر نیترات‌ها تنها برای پیشگیری از آنژین استفاده می شوند، بیمار آن‌ها را به صورت خوراکی و طی روز مصرف می‌کند و یا این که به او آموزش داده می شود که پماد پوستی را هنگام خوابیدن در شب از روی پوست خود بردارد. به بیمار سالمندی که نیترات‌ها را به خاطر نارسایی قلب مصرف می‌کند و دارای تنگی نفس شبانه است، آموزش داده می‌شود که نیترات پوستی را شب مصرف کرده، صبح آن را بردارد.
شایع‌ترین عوارض جانبی نیترات‌ها زیرزبانی و اسپری، هیپوتانسیون و سنکوپ است. به بیمارانی که این داروها را مصرف می‌کنند آموزش داده می‌شود که هنگام درد سینه، سرگیجه یا احساس سبکی در سر، بلافاصله نشسته یا دراز بکشند تا علائم از بین برود. در هر حمله آنژین نباید بیشتر از سه قرص و هر یک به فاصلة پنج دقیقه استفاده شود. در صورتی که آنژین تسکین پیدا نکرد، بیمار باید به دنبال درمان اورژانس باشد. افرادی که نیترات‌های طولانی اثر مصرف می‌کنند باید به طور منظم فشارخون خود را کنترل کنند، در صورتی که نشانه‌های هیپوتانسیون ارتوستاتیک (سرگیجه، سبکی سر، سنکوپ) به وجود آمد، بیمار باید بداند که وضعیت خود را به آهستگی و طی چند مرحله تغییر دهد. از وضعیت خوابیده یا نشسته به آهستگی بلند شده و بعد از چند دقیقه استراحت، بایستد. سردرد یک عارضة جانبی شایع در درمان با نیترات‌‌ها است و با پیشرفت مقاومت، احتمال آن کم‌تر خواهد شد و این نکته را باید به بیمار یادآوری کرد. به طور معمول استراحت و استامینوفن باعث تسکین می شود. سردرد شدید باید به پزشک گزارش شود.
خشکی دهان که در سالمندان شایع است می‌تواند جذب نیترات‌های زیرزبانی را کاهش دهد. به این بیماران آموزش دهید که پیش از استفاده نیترات زیرزبانی، یک جرعه آب بنوشد. برای کمک به جذب قرص‌های نیترات خوراکی، باید با یک لیوان پرآب و شکم خالی مصرف شوند. به بیمار آموزش دهید که قرص‌ها را بدون جویدن و خورد کردن به طور سالم بخورد. به بیماران سالمند آموزش دهید که به طور ناگهانی درمان با نیترات‌های طولانی اثر را قطع نکنند زیرا می‌تواند باعث عود درد قفسه سینه شود. نیترات‌ها را باید به تدریج قطع کرد.
بلوک کننده‌های کانال کلسیم
بلوک کننده‌های کانال کلسیم به گونه‌ای موفقیت‌آمیز در درمان اختلال‌هاهمراه با CAD مانند هیپرتاسیون آنژین و برخی آنتی آریتمی‌ها استفاده شده‌اند و اغلب به دنبال MI به علت داشتن اثرهای حفاظتی از قلب استفاده می‌شود. مهار عبور یون کلسیم از غشای سلول باعث شل شدن عضله صاف عروق کرونر و گشاد شدن شرایین کرونر می‌شوند و این عمل خطر آنژین را کاهش می‌دهد. بلوک کننده‌های کانال کلسیم باعث گشادی عروق محیطی می‌شوند و بنابراین دارای اثرهای ضدفشار خون در افراد مسن مبتلا به سختی عروق هستند.
وراپامیل و دیلتیازم باعث کُندشدن هدایت گروه AVبر SA می‌شوند و بنابراین در درمان آریتمی‌های فوق بطنی (با آهسته کردن ریتم قلب) مفیداند. اما بررسی مداوم پرستاری برای شناسایی خطر عوارض جانبی ضروری است. برای مثال سالمندانی که تاریخچة سندرم سینوس بیمار یا بلوک AV درجه ۲ و ۳ دارند، نباید دیلتیازم یا وراپامیل مصرف کنند، مگر این که پس میکردایم داشته باشند. کسانی که سابقة نارسایی قلب داشته یا بلوک کننده‌های بتا مصرف می‌کنند، باید آنتاگونیست‌های کلسیم را با احتیاط مصرف کنند زیرا باعث سرکوب فونکسیون میوکارد می‌شوند.
سطح فعالیت الگوی خواب و وضعیت فیزیکی باید به طور مکرر از نظر پیشرفت نارسایی قلب بررسی شوند. خستگی طولانی مدت، افزایش وزن، تنگی نفس شبانه و کراکل‌های ریوی یا ویزینگ، به پزشک گزارش شوند. بیمارانی که از داروهای ضدفشارخون استفاده کرده‌اند ممکن است دچار هیپوتانسیون یا هیپوتانسیون ارتواستاتیک شوند به ویژه اگر نیفدیپین مصرف کنند. سالمندانی که بلوک کننده‌های کانال کلسیم مصرف می کنند (به ویژه نیفدیپین) ممکن است دچار اِدم غیرقلبی در انتها شوند که احتمالاً ناشی از شل شدن شرائین و وریدها است و می توان آن را با دیورتیک درمان کرد. در برخی بیماران ورزش هوازی خفیف و استراحت و بالا نگه داشتن پاها مفید است.
در بیمارانی که وراپامیل یا دیلتیازم مصرف می کنند، ممکن است یبوست ایجاد شود. اگر عامل کاهندة کلسترول مثل کلسترامین نیز مصرف شود، این مشکل ممکن است شدیدتر شود. با تشویق سالمندان به خوردن مایعات فراوان و رژیم فیبردار باید آن‌ها را به پیشگیری از یبوست ونیاز به نرم‌کننده‌های مدفوع یا ملین‌ها ترغیب کرد. بعضی از بلوک‌کننده‌های کانال کلسیم یک بار در روز مصرف شده و آهسته رش می باشند، این داروها را باید بدون جویدن یا خرد کردن خورد. عضله صاف مری در برخی از سالمندان ضعیف می شود و بلع قرص‌های بزرگ و کپسول‌ها را برای سالمندان مشکل می‌سازد. باید آن‌ها را کمک کرد که داروهای خود را با یک لیوان آب بخورند و نیمی از آب را پیش از خوردن قرص بیاشامند. ایستادن یا نشستن به علت قوة ثقل به سهولت بلع کمک می‌کند.
بتابلوکرها
بتابلوکرها مانند پرویرانولول و آنتولول می توانند برای پیشگیری آنژین، کاهش فشارخون و پیشگیری از حملات عود کنندة قلبی استفاده شوند، این داروها با بلوک کردن گیرنده‌های بتاآدرنرژیک در عضلة قلب و ساختمان‌های مختلف در بدن عمل می‌کنند و باعث کاهش سرعت و انقباض قلب می‌شده، همچنین باعث کاهش نیاز اکسیژنی میوکارد می‌شوند. بتابلوکرها به ندرت در بیمارانی که اختلال عملکرد بطن چپ دارند استفاده می شوند زیرا باعث کاهش کونتراکتیلیتی قلب و ایجاد نارسایی آن می‌شوند. لازم است که بیماران به طور دقیق از نظر برادیکاردی و هیپوتانسیون کنترل شوند. هرگاه نبض آپیکال به کم‌تر از ۶۰ ضربه در دقیقه یا فشارخون سیستولیک به کم‌تر از ۹۰میلی‌متر جیوه رسید باید به پزشک اطلاع داده شود. تغییر در ریتم قلب ممکن است نشان دهنده شروع بلوک قلبی باشد و باید ارزیابی شود.
برونکواسپاسم یک عارضه جانبی بالقوه و یک مشکل خاص بتابلوکرهای غیرانتخابی قلب است. به همین دلیل بتابلوکرها باید در افراد دارای COPD یا آسم با احتیاط مصرف شوند. در صورت تجویز، صداهای تنفسی و وضعیت ریه باید دقیقاً مورد بررسی قرار گیرند.
بیمار دیابتی که بتابلوکر مصرف می‌کند باید سطح گلوکز خون خود را کنترل کند، زیرا بتابلوکرها باعث پوشاندن علائم هیپوگلیسمی (افزایش ریتم قلب و تغییر فشارخون) می شوند. باید به عوارض جانبی سیستم عصبی مرکزی، مانند: گیجی، افسردگی، خستگی، خواب آلودگی، اختلال جنسی، در سالمندان توجه شود. چون شیوع این اختلال‌ها در افراد پیر کم نیست، بنابراین ضرورت دارد، که مشخص شود که آیا پیش از شروع دارو درمانی، این علایم وجودداشته یا خیر. گاهی عوض کردن داروهای بتابلوکر باعث بهبود علائم می‌شود، در حالی که اثرهای قلبی- عروقی مفید باقی می‌مانند. تعویض یا قطع دارو پیش از جراحی باید به تدریج صورت گیرد تا نشانه‌های محرومیت مثل ترمور، تحریق، سردرد شدید، ضعف، تپش قلب، هیپرتانسیون برگشتی ایجاد نشوند. به طور معمول دوز دارو در ۳ تا ۱۴ روز به آهستگی کم می‌شود. هنگامی که داروی بتابلوکر کم یا قطع می‌شود، بیمار باید از فعالیت یا ورزش سنگین جسمی دوری کند.
مهارکننده‌های ACE
انتخاب دارو درمانی برای نارسایی قلب، بستگی به شرایط زمینه‌ای قلب بیمار، درجه نارسایی قلب، وجود عوارض دیگر (مانند ایسکمی، احتباس سدیم) دارد. نارسایی قلب به طور معمول با دیورتیک‌ها و دیگوکسین و مهارکننده‌های ACE درمان می‌شود.
کاپتوپریل بعداز MI برای جلوگیری از دیس فونکسیون بطن چپ داده می‌شود. هم کاپتوپریل و هم انالاپریل در درمان نارسایی قلب خفیف تا متوسط استفاده می‌شوند. داروهای این دسته موجب مهار تبدیل آنژیوتانسین I به آنژیوتانسین II که یک تنگ کنندة قوی عروقی است می‌شوند. در بیمارانی که نارسایی قلب دارند این کار باعث کاهش فشارخون و پرلود و افترلود قلب می‌شود. افراد سالمندی که برای نخستین بار برای آن‌ها مهار کنندة ACE تجویز می‌شود در معرض هیپوتانسیون شدیداند. کسانی که پیشتر روی درمان طولانی مدت دیورتیک بوده‌اند بیشتر مستعد تجربة این عارضه هستند. مهارکننده‌های ACE را می‌توان با دوز کم‌تر در سالمندان شروع کرد و فشارخون را تا ۶ ساعت بعداز دورة اول یا بعد از افزایش دوزاژ کنترل کرد. سایر عوارض مانند کاهش هموگلوبین و هماتوکریت، نوتروپنی و آگرانولوسیتوز گزارش شده‌اند. CBC باید به طور منظم آزمایش شود.
حدود یک سوم بیماران ممکن است دچار سرفه شوند و این امر باعث عدم ادامة درمان در این بیماران شود. درنخستین ماه درمان، گاهی راش‌های خفیف پوستی به وجود می‌آید که با کم کردن دوزاژ می‌توان آن‌ها را کاهش داد. راش‌های شدید ممکن است با درد مفصل، تب وخارش همراه شوند که نیاز به درمان با آنتی‌هیستامین دارند. افراد سالمند حتی با اختلال خفیف کلیه ممکن است دچار افزایش شدید BUN و کراتی‌نین شوند که احتمالاً منجربه سندروم نفروتیک می‌شود. در بیماران سالمند دیابتی و دارای اختلال کلیه باید پتاسیم به طور مکرر کنترل شود. دیورتیک‌های نگه دارندة پتاسیم نبایستی با مهارکننده‌های ACE تجویز شوند.
آسپرین، ایندومتاسین و سایر داروهای NSAIDS باعث کاهش تأثیر مهارکننده‌های ACE می‌شوند زیرا ساخته شدن پروستاگلاندین لازم برای گشادی را مهار می‌کنند. ایبوپروفن ممکن است باعث افزایش فشارخون شود. این تداخل‌ها را باید در افراد سالمند در نظر داشت زیرا اکثر آن‌ها جهت آرتریت خود NSAIDSمصرف می‌کنند. در صورتی که پرهیز از این داروها ممکن نباشد ضروری است که دوز مهارکنندة ACE افزایش یابد.
دیژیتالیس
فعالیت اصلی گلیکوزیدهای دیژیتالیس بالا بردن قدرت انقباضی قلب و در نتیجه، برون‌ده قلب بوده، سایر اعمال آن شامل کُند ساختن فعالیت الکتروفیزیولوژیک و کم کردن ریتم قلب است. شایع‌ترین شکل دیژیتالیس که در سالمندان استفاده می شود دیگوکسین است که عوارض جانبی زیادی برای آن‌ها دارد. دیگوکسین دارای یک طیف درمانی بسیار باریک (ng/ml2-8/0) بوده و بالاتر از این طیف، مسمومیت اتفاق می افتد. در برخی افراد، اثرات سمی ممکن است حتی در مقادیر کم‌تر از ng/ml2اتفاق بیفتد. مورتالیتی مسمومیت با دیگوکسین ۷درصد تا ۵۰ درصد است. مسمومیت در ۸ تا ۸۵ درصد بیماران بستری اتفاق افتاده و احتمال آن در سالمندان بیشتر است. مراقبت دقیق و کنترل نشانه‌های مسمومیت با دیژیتال می تواند از مشکل‌های شدیدتر پیشگیری کند. تغییرهای بینایی یا خستگی در ۹۵ درصد موارد مسمومیت دیده می‌شود. تهوع، سرگیجه، بی اشتهایی، اسهال، استفراغ، دردشکم، مشکلات روانی، رؤیاهای غیرطبیعی و سردرد در ۴۰ تا ۸۰ درصد موارد اتفاق می‌افتند. آریتمی‌ها به ویژه انقباض‌های زودرس بطنی از شایع‌ترین علائم قلبی‌اند. مسمومیت با دیگوکسین با قطع دارو و درمان آریتمی‌های همراه کنترل می‌شود. درصورتی که آریتمی‌ها خطرناک باشند از digoxin immune Fab به صورت وریدی استفاده می‌شود. بهبود در عرض ۱۵ تا ۳۰ دقیقه دیده می‌شود.
مسمومیت یا دیگوکسین به ویژه در بیمارانی دیده می‌شود که هیپوکالمیک می‌باشند، رژیم غذایی بیمار را از نظر مصرف پتاسیم کافی باید بررسی کرد. برای بیمارانی که دیورتیک‌های لوپ یا تیازیدی مصرف می کنند، مکمل‌های پتاسیم می‌تواند تجویز شود. هرگونه کاهش وزن در فرد سالمند باید بررسی شود زیرا ممکن است نیاز به کاهش دوزاژ دیگوکسین داشته باشد. بسیاری از داروهایی که سالمندان مصرف می‌کنند می توانند با دیگوکسین تداخل کنند. کلیسترامین، آنتی‌اسید، کائولین پکتات باعث باند شدن یا موجب دیگوکسین می شوند. بنابراین bioavailability دیگوکسین را افزایش می دهند. برای کنترل تداخل‌های احتمالی می توان دوزاژ یا زمان دادن دیگوکسین یا سایر داروها را تغییر داد. بیماران باید دست‌کم دوساعت پیش و بعد از خوردن دیگوکسین از مصرف شیر، پنیر، ماست و بستنی دوری کنند، زیرا جذب دارو را کاهش می‌دهند. به بیماران و اعضای خانواده آموزش دهید تا نبض رادیال را روزانه در حال استراحت کنترل کنند. نبض کم‌تر از ۶۰ یا بیشتر از ۱۰۰ باید گزارش شوند.
دیورتیک‌ها
دیورتیک‌ها در درمان نارسایی قلب دارای اهمیت‌اند. زیرا باعث کنترل اِدمی می‌شوند که ناشی از مکانیسم‌های جبرانی بدن طی نارسایی قلب است. برای مثال هنگامی که فعالیت پمپاژ قلب مختل می‌شود، سیستم‌های عصبی و آندوکرین در جهت احتباس آب و سدیم تحریک می شوند. این یک پاسخ تطابقی برای حفظ سیرکولاسیون با بافت‌هاست. مایع اضافی وارد فضاهای خارج سلولی شده و باعث اِدم می‌شود.
هنگامی که نارسایی قلب خفیف است، دیورتیک‌های ضعیف مانند دارو‌های نگهدارنده پتاسیم (اسپیرونولاکتون، تریامترن) یا تیازیدها (هیدروکلروتیازید) به طور معمول تجویز می‌شوند. در نارسایی‌های شدید قلبی از دیورتیک‌های لوپ (فورسماید، بومتانید) که قوی‌ترند، استفاده می شود. این سه دسته دیورتیک برروی نفرون کلیه اثر گذاشته، باعث افزایش دفع الکترولیت هایی مانند سدیم و کلر می شوند. هنگامی که سدیم ادرار افزایش یافت، آب اضافی برای رقیق کردن ادرار ترشح می شود. این عمل موجب کاهش آب کل بدن و فشارخون و افزایش برونده ادرار می‌شود. گرچه دیورتیک‌ها ازراه‌هایی به‌نسبت مختلفی عمل می‌کنند، ولی دارای ویژگی‌های مشابهی‌اند. تمام دیورتیک‌ها بالقوه باعث هیپوتانسیون می‌شوند به ویژه اگر همراه با وازو دیلاتورها یا سایر عوامل ضدفشار خون مصرف شوند. این امر در سالمندان مشکل‌ساز است زیرا نمی توانند به طور سریع با پُرشدن وریدی تطابق کنند و سرگیجه، گیجی، یا سنکوپ به علت فشارخون اتفاق می‌افتد. هنگامی که دیورتیک‌ها برای نخستین بار استفاده می‌شوند به بیمار آموزش دهید که وضعیت خود را از حالت درازکش به نشسته تا ایستاده به تدریج تغییر دهد.
تمام دیورتیک‌ها در صورت عدم توجه می‌توانند باعث اختلال‌های شدید الکترولیتی شوند. دیوتیک‌های لوپ و تیازیدی باعث دفع پتاسیم می‌شوند و برای سالمندانی که دیگوکسین مصرف می‌کنند خطرناک است. هیپوکالمی (پتاسیم سرم کم‌تر از mEq/l 5/3 خطر مسمومیت دیگوکسین راافزایش می دهند. هم هیپوکالمی و هم مسمومیت با دیگوکسین می توانند منجربه دیس‌ریتمی‌های کشندة قلبی شوند.
علائم نخست هیپوکالمی شامل: ضعف، خستگی، بی‌اشتهایی، هیپوتانسیون، تاکیکاردی و کرامپ‌های پا می باشند. دیورتیک‌های تیازید همچنین می توانند باعث افزایش سطح اسیداوریک و نشانه‌های نقرس شوند. الکترولیت‌ها، BUN، کراتی‌نین، منیزیوم، کلسیم، اسیداوریک، گلوکز، CBCو PH خون را کنترل کنید.
دیورتیک‌های نگهدارندة پتاسیم اگر همراه با مهارکننده‌های ACE و مکمل پتاسیم مصرف شوند، یا اختلال در این بیماران کلیوی وجود داشته باشد، ممکن است باعث هیپرکالمی (پتاسیم سرم بیشتر از mEq/l5) شوند. غذاهای پرپتاسیم (موز، میوه‌های خشک، کوجه‌فرنگی، زردآلو) باید به مقدار ناچیز مصرف شوند. اما سالمندانی که دیورتیک های لوپ یا تیازیدی مصرف می‌کنند، باید از این غذاها استفاده کنند. دیورتیک‌های تیازیدی باعث افزایش سطح کلسترول و تری‌گلیسیرید می‌شوند. نیاز به رژیم کم‌چربی و کم‌کلسترول و استفاده از داروهای کاهنده کلسترول را بررسی کنید. به بیمارانی که کلسترامین یا Colestipol مصرف می‌کنند نباید تیازید داده شود زیرا این داروها با تیازیدها باند شده و آن‌ها را غیرفعال می‌کنند.
دیورتیک‌های لوپ هنگامی که در مقادیر زیاد مصرف شوند باعث کاهش شنوایی می‌شوند. برای مثال: فوروسماید وریدی باید آهسته و با سرعت کم‌تر از mg4 در دقیقه تجویز شود. سایر عوارض جانبی دیورتیک‌ها شامل هیپرسنسیویتی همراه با راش و خارش، گیجی، آتاکسی، دیسترس GI و دیسکرازی خونی می‌باشند. افرادی که به آنتی‌بیوتیک‌های سولفونامید آلرژیک دارند ممکن است با دیورتیک‌های تیازیدی حساسیت متقاطع داشته باشند.
محمدرضا حیدری
نشر گروه بانوان نیکوکار
مدال:

آیا بین حافظه وافزایش سن رابطه وجود دارد؟

خرداد ۲۰, ۱۳۸۹ توسط : admin موضوع: : جهان پزشكي, روانشناسي, سالمندان, مشروح اخبار

ارسال نظر

در بسیاری از بیماران ، تغییرات حافظه به دنبال افزایش سن مورد توجه قرار می گیرد. از آنجا که پزشکان و دانشمندان توجه زیادی به بیماری آلزایمر و زوال عقلی (dementia) مربوط به آن نشان می دهند بیماران نیز بیشتر به تغییرات حافظه ناشی از سن توجه می کنند. وقتی که نتایج یک تحقیق جدید در مورد تشخیص زود هنگام و یا پیشگیری از تغییرات حافظه منتشر می شود بیماران زیادی به کلینیک های مربوطه مراجعه می کنند و در مورد حفظ توانایی های حافظه خود سوالاتی می پرسند.
با افزایش سن ، احتمال از بین بردن رفتن حافظه زیاد می شود. نوع خفیف آن که اختلالات حافظه ناشی از سن نامیده می شود عبارت از درک کاهش حافظه توسط خود بیمار و اثبات کاهش قدرت حافظه توسط تشخیصی استاندارد می باشد. در حدود ۴۰ درصد افراد بالای ۶۵ سال در ایالات متحده به اختلالات حافظه ناشی از سن مبتلا هستند. در هر سال تنها یک درصد این افراد مبتلا به زوال عقلی می شوند.
نوع شدیدتر اختلال حافظه عبارتست از اختلالات شناختی خفیف که اغلب با نقصان جدی در حافظه مشخص می شود ولی شدت آن به حدی نیست که در عملکرد فرد ایجاد اختلال نماید این بیماران می توانند به تنهایی و بدون نیاز به دیگران به زندگی خود ادامه دهند. در حدود ۱۰ درصد افراد بالای ۶۵ سال مبتلا به این نوع اختلال در حافظه می باشند و هر سال ۱۵ درصد ان ها مبتلا به آلزایمر می شوند. مطالعات در مورد استفاده از داروها در این مرحله جهت به تعویق انداختن آلزایمر تحت بررسی است. با افزایش سن احتمال ابتلا به آلزایمر نیز زیادتر می شود. اگر چه این بیماری شایع ترین علت زوال عقلی در سال ها آخر زندگی می باشد باید به سایر علل و زوال عقلی ، به خصوص بیماری های عروقی نیز توجه نمود.
از آن جا که تغییرات حافظه ناشی از سن می تواند به علت یک بیماری قابل علاج باشد ، در شرح حال بیمار باید به هر گونه شکایتی در مورد حافظه توجه نمود.
در موارد زیر باید به قدرت حافظه بیمار توجه شود :

بیماری هایی که خطر زوال عقلی را افزایش میدهند مانند دیابت ، پارکینسون و سکته مغزی

ابتدا باید تعیین نمود که بیمار در کدامیک از سه گروه اصلی اختلالات حافظه قرار می گیرد
▪ اختلالات حافظه ناشی از سن
▪ اختلالات شناختی خفیف
▪ زوال عقلی.
سپس با تست های تشخیصی استاندارد مانند mini – mantal atate exam درجه قدرت حافظه بیمار باید بررسی شود. این تست شامل ۳۰ سوال است که میزان حافظه ،تعیین موقعیت ، توجه ، محاسبه و توانایی های گفتاری و دیداری را می سسنجد. انجام این تست تنها ۱۰ دقیقه طول می کشد و اشکال آن این است که اختلالات حافظه خفیف ومخفی را مشخص نمی کند. تست های دیگری نیز در این زمینه وجود دارند.
در بررسی قدرت حافظه باید به شروع و سیر اختلالات توجه نمود ، همچنین باید به توسعه انجام معاینات بالینی و ازمایشگاهی علل قابل درمان را جستجو نمود. توجه به داروهایی که بیمار مصرف می کند بسیار مهم است زیرا ممکن است آن ها علت اختلال حافظه بیمار باشند. هنگامی که بیمار در اتاق انتظار است با پرسشنامه ای باید غربالگری در مورد افسردگی انجام شود. تست هایی آزمایشگاهی باید حدالق شامل بررسی تیروئید ، کمبود ویتامین B – ۱۲ کم ، خونی ، بیماری های کبدی و اختلالات متابولیک باشد.
● درمان
اگر شدت اختلال حافظه به حدی باشد که تشخیص زوال عقلی داده شود ، باید درمان را با مهار کننده های کولین استراز شروع نمود. در ایالات متحده بسیاری از پزشکان ویتامین E ( ۲۰۰۰ واحد در روز ) سبب کاهش سرعت افت عملکرد حافظه می شود. برای انواع خفیف اختلالات حافظه نیازی به درمان دارویی نیست. تنها عامل موثر در بیماری آلزایمر ، مسایل ژنتیکی نمی باشند لذا بررسی مسایل محیطی از جمله توجه به روش زندگی فرد در کاهش عوامل خطر وجلوگیری از ابتلا سودمند است.
● عوامل خطر و فاکتورهای موثر در پیشگیری از پیری مغز
الل (allele) آپولیپوپروتئین E-۴ یکی از عوامل ژنتیکی موثر در ایجاد آلزایمر است. هر چقدر میزان بروز این الل بیشتر باشد احتمال بروز آلزایمر بیشتر می شود و سن ابتلا نیز پایین تر می آید. مطالعاتی که بر روی دو قلوهای تک تخمکی انجام شده نشان داده است که در ۵۰ درصد موارد ، آلزایمر در هر دو همزاد بروز می کند.
این مساله بیانگر این موضوع است که علاوه بر عوامل ژنتیکی ،عوامل محیطی نیز در این بیماری دخیلند. ضربات شدید مغزی و پایین بودن سطح تحصیلات از عوامل غیر ژنتیکی دخیل در بیماری آلزایمر می باشند. بعضی از عوامل احتمالی محافظت کننده فرد در برابر این بیماری عبارت از استفاده از داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی (NSAID s) ، هورمون درمانی جانشینی در خانم های یائسه (HRT) ، ویتامین های آنتی اکسیدان ، داروهای پایین آورنده قند خون و رژیم های غذایی کم چرب می باشند. البته تاثیر قطعی هیچکدام از عوامل فوق به اثبات نرسیده است.
● استراتژی های موثر در حفظ سلامت مغز کاهش استرس
استرس مزمن برای سلامت مغز وحافظه خطرناک است. مطالعات بر روی حیوانات نشان داده است که هورمون های استرس اثرات مخربی بر عملکرد هیپوکامپ ( قسمتی از مغز که در حافظه و یادگیری موثر است ) دارند. مطالعات ب روی انسان نیز نشان داده است که قرار گرفتن در معرض میزان بالای هورمون های استرس به مدت چند روز ، سبب اختلال در حافظه می شود. استرس مزمن می تواند سبب افسردگی و حالات اضطرابی شود که به نوبه خود سبب اختلال در حافظه می گردد.
● فعالیت بدنی
مطالعات بر روی حیوانات آزمایشگاهی نشان داده است که اگر حیوانات تحت تجربه به طور مرتب فعالیت جسمانی انجام دهند نرون های جدیدی در هیپوکامپ آن ها به وجود می آید. فعالیت جسمانی سبب افزایش خون رسانی به مغز می شود که به نوببه خود رشد سلول های عصبی را تسریع می کند. مطالعات بر روی افرادی که در سنین بین ۲۰ تا ۶۰ سالگی فعالیت بدنی مناسب داشته اند نشان داده است که احتمال ابتلا به آلزایمر در آن ها کمتر است. این موضوع در اشخاصی که فعالیت های جسمانی هوازی (aerobic) انجام داده اند چشمگیرتر است.
● غذای سالم
افراد چاق در معرض خطر ابتلا به دیابت و افزایش فشار خون هستند که به نوبه خود خطر بیماری های عروقی مغز را افزایش می دهند و این بیماری ها منجر به کاهش حافظه و زوال عقلی می گردند. مطالعات اپیدمیولوژییک نشان داده است که مصرف غذاهای حاوی مقادیر اندک چربی ها در دوران جوانی سبب کاهش خطر ابتلا به آلزایمر در سنین پیری می شود.
از طرف دیگر بعضی از چربی ها مفید هستند به عنوان مثال مطالعات اخیر نشان داده است غذاهای ساکنین مدیترانه که حاوی مقادیر فراوان روغن زیتون می باشد نقش محافظت کننده در این زمینه دارند. ویتامین های آنتی اکسیدان مانند ویتامین C و E نیز مفیدند ولی دوز مناسب آن ها برای این منظور هنوز معلوم نیست.
میوه هایی مانند توت فرنگی ،سنبل کوهی و گوجه فرنگی و سبزیجاتی مانند گل کلم حاوی مقادیر زیادی آنتی اکسیدان هستند. غذاهای حاوی مقادیر بالای کربوهیدرات می توانند خطر ابتلا به دیابت را افزایش دهند که به نوبه خود می تواند سبب سکته مغزی و دمانس عروقی (VASCULAN DEMENTIA ) شود. در مطالعه ای که به تازگی در این زمینه انجام گرفته نشان داده شده است که کاهش وزن ، غذای سالم و فعالیت جسمانی منظم سبب کاهش خطر ابتلا به دیابت نوه اا تا ۵۰ درصد می شود.
● فعالیت های مغزی
خطر ابتلا به آلزایمر در افرادی که از نظر مغزی فعال هستند کمتر است. همچنین در گزارشات آمده است که فعالیت مغزی بالا در دهه سوم زندگی سبب عملکرد بهتر مغز در آینده می شود. افرادی که مدت زمان بیشتری را صرف مطالعه کتاب می کنند و آن هایی که مشاغلی دارند که نیاز به فعالیت مغزی بیشتری دارد و نیز اشخاصی که تحصیلات بالاتری دارند دیرتر دچار مشکلات حافظه می شوند. همچنین مطالعه دیگری نشان داده است که فارغ التحصیلان دانشگاه ها در معرض خطر کمتری از ابتلا به آلزایمر هستند. ارتباطات بین سلول های عصبی مغز در افرادی که تحصیلات بالایی دارند بیشتر است.
● عوامل دیگر
افرادی که سابقه ضربه مغزی همراه با بیهوشی به مدت بیش از یک ساعت داشته اند دو برابر بیش از بقیه در معرض خطر ابتلا به آلزایمر هستند. مطالعه ای که بر روی فوتبالیست های آماتور و شناگران و دوندگان ( احتمال ضربه مغزی در دو گروه اخیر کمتر است ) انجام گرفت نشان داد ۳۰ درصد فوتبالیست در آینده دچار اختلالات حافظه می شوند و این رقم در مورد دوندگان و شناگران کمتر از ۱۰ درصد است. لذا پیشگیری از ضربه مغزی عامل مهمی در جلوگیری از ابتلا به اختلالات حافظه می باشد.
یکی دیگر از عوامل خطر ، سیگار است. در یک بررسی گزارش شده است که خطر ابتلا به آلزایمر در افراد سیگاری دو برابر افرادی است که هرگز سیگار نکشیده اند. به هر حال ، ترک سیگار در هر سنی سبب کاهش خطر ابتلا به بیماری خواهد شد. در گزارش دیگری آمده است که ارتباط بیشتر و نزدیک با مردم ممکن است سبب بهبود عملکرد مغز شود ۱) سن بالای ۶۵ سال ۲) سابقه خانوادگی زوال عقلی
مدال:

سه علامت بیماری در پایان زندگی افراد

اردیبهشت ۱۱, ۱۳۸۹ توسط : admin موضوع: : جهان پزشكي, سالمندان, مشروح اخبار

ارسال نظر

● خط مشی سازمان طب داخلی به منظور پیشرفت در توجه و مراقبت از سه علامت بیماری در پایان زندگی افراد
انجمن پزشکی آمریکا (ACP) خط مشی های جدیدی را به منظور پیشرفت در کاهش درد بیماران در مراحل پایانی زندگی (EOL) انشار داد.
خط مشی های ارائه شده حاکی از آنند که پزشکان باید مرتباً به ارزیابی بیمارانی بپردازند که به بیماری های جدی دچار بوده و از علایمی همانند درد، کوتاهی تنفس و افسردگی در مراحل پایانی زندگیشان رنج می برند.
پزشکان باید از درمان های تایید شده به منظور درمان چنین شرایطی بهره گیرند و همچنین مطمئن باشند که چنین درمان هایی برای همه بیماران مبتلا به بیماری های جدی به کار گرفته می شود.
بر اساس گفته دکتر امیر قاسم عضو ارشد برنامه های بالینی و کیفیت مراقبت دپارتمان انجمن پزشکی آمریکا بسیاری از آمریکایی ها در مراحل پایانی زندگی خویش به بیماری های جدی مبتلا هستند و در این بین خانواده های بیماران نیز از این درگیری و گرفتاری به وجود آمده مستثنی نیستند.
او گفت: «ما خواهان آنیم تا از بهترین امکانات و شواهد موجود در پیشرفت و توسعه درمان این بیماران و تسکین نشانه های بیماران در مراحل پایانی زندگی آن ها استفاده کنیم. مروری بر مدارک به دست آمده نشانگر این مطلب است که سه نشانه معمول در این بیماران شامل درد، مشکلات تنفسی و افسردگی هستند از این رو خط مشی تدوین شده توجه و تمرکز خود را بر روی این سه مساله معطوف می سازد.»
توصیه های ارائه شده در این خط مشی ها استفاده از داروهای تایید شده را در کنترل درد، کوتاهی تنفس و افسردگی در مراحل پایانی زندگی بیمار، ضروری می داند. این خط مشی ها هم چنین بر این نکته تاکید دارد که پزشکان باید مرتباً بیماران خود را در مراحل پایانی زندگی ارزیابی و کنترل کنند.
درد بیماران مبتلا به سرطان می تواند از طریق داروهای ضد التهاب، نارکوتیک ها و بیس فسفونات ها کنترل شود.
بیمارانی که در مراحل پایانی زندگی با مشکلات تنفسی همانند تنگی نفس دست و پنجه نرم می کنند می توانند از نارکوتیک ها و اکسیژن برای مدت کوتاهی برای رهایی از هیپوکسی بهره گیرند.
بیماران مبتلا به افسردگی نیز می توانند به وسیله داروهای ضد افسردگی و سایر مداخله گرهای روانی مداوا شوند.
انجمن پزشکان آمریکا از سال ۱۹۸۱ از طریق ارزیابی تاثیرات بالینی روش های انجام شده، در صدد گسترش و پیشرفت هر چه بهتر خطی مشی های صادر شده از سوی این انجمن است. انجمن پزشکان آمریکا بیشتر توجه و عنایت به رضایت و موافقت عموم و عقیده کارشناسان بر اسناد و شواهد بالینی به دست آمده تکیه دارد.
تجدید نظر کمیته مذکور بر این نکته دلالت دارد که شواهد به دست آمده در مراحل پایانی زندگی بیماران از کیفیت بالایی برخوردار نبوده و عمده شواهد دریافت شده برگرفته از زندگی بیماران مبتلا به سرطان است که روزهای پایانی عمر خود را سپری می کنند.
از این رو خط مشی جدید که بر اساس این شواهد بنیان نهاده شده به خوبی به ارزیابی مراحل پایانی زندگی بیماران مبتلا به مشکلات قلبی، بیماری های ریه، یا زوال عقل یا درمان هایی از قبیل حمایت های تغذیه ای ، درمان های مکمل یا جایگزین و مراقبت های روحی و روانی نمی پردازد.
خطی مشی مراقبت های مراحل پایانی زندگی به وسیله انجمن پزشکان آمریکا در ۱۴ جولای ۲۰۰۷ تصویب شد. مراقبت های پایانی زندگی افراد بر اساس نظر انیستیتو پزشکی که یکی از پیشگامان در پیشرفت کیفیت مراقبت های بهداشتی است، مشخص شده است. این انیستیتو امیدوار است که این خط مشی ها بتوانند به پزشکان در چگونگی مراقبت از بیماران غیر قابل علاج یا دارای شرایط مزمن بیماری کمک کنند.
درجه بندی چگونگی و اهمیت به کار بستن توصیه های ارائه شده در خط مشی انجمن پزشکان آمریکا بر اساس درجه بندی های استاندارد پایه ریزی شده است. تمام توصیه های ACP در خصوص مراحل پایانی زندگی افراد جزو توصیه های اکید و قوی درجه بندی می شود و این درجه بندی به آن معناست که به کار بستن این توصیه ها و مزایای حاصله از آن ها بر خطرات احتمالی ایجاد شده برتری دارد.
تمام توصیه های EOL بر اساس شواهد با کیفیت متوسط طبقه بندی می شود زیرا بیشتر شواهد به دست آمده برگرفته از زندگی بیماران سرطانی در مراحل پایانی زندگی است.
● خلاصه ایی از خط مشی های انجمن پزشکان آمریکا به شرح زیر است:
▪ توصیه ۱:
پزشکان باید بیماران مبتلا به امراض جدی را در مراحل پایانی زندگیشان از نظر نشانه هایی همانند درد، تنگی نفس و افسردگی دائماً ارزیابی و کنترل کنند ( درجه بندی: توصیه اکید، کیفیت متوسط در شواهد به دست آمده ).
▪ توصیه ۲ :
پزشکان باید برای بیماران مبتلا به امراض جدی در مراحل پایانی زندگی از درمان های مناسب تایید شده به منظور کنترل دردشان بهره گیرند. این درمان ها برای بیماران مبتلا به سرطان شامل داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی، اوپیوئیدها و بیس فسفونات ها است (درجه بندی: توصیه اکید، کیفیت متوسط در شواهد به دست آمده ).
▪ توصیه ۳ :
پزشکان باید برای بیماران مبتلا به بیماری های جدی در مراحل پایانی زندگی از درمان های تایید شده ای به منظور تنگی نفس استفاده کنند. این درمان ها برای بیماران مبتلا به تنگی نفس غیر قابل تسکین شامل استفاده از اوپیوئیدها و برای بیماران با هیپوکسی کوتاه مدت بهره گیری از اکسیژن است ( درجه بندی: توصیه اکید، کیفیت متوسط در شواهد به دست آمده ).
▪ توصیه ۴ :
پزشکان برای کنترل افسردگی بیماران مبتلا به عوارض و بیماری های جدی در مراحل پایانی زندگی باید از درمان های تایید شده استفاده کنند. این درمان ها برای بیماران مبتلا به سرطان شامل استفاده از داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای، مهار کنندگان بازجذب مجدد سروتونین یا مداخله گرهای روانی است ( درجه بندی: توصیه اکید، کیفیت متوسط در شواهد به دست آمده ).
▪ توصیه ۵ :
پزشکان باید مطمئن باشند که چنین درمان هایی برای تمام بیماران مبتلا به بیماری های جدی به کار گرفته می شود ( درجه بندی: توصیه اکید، کیفیت ضعیف در شواهد به دست آمده )

__________________

این صفحه را در گوگل محبوب کنید

[ارسال شده از: سایت دانلود رایگان]

[مشاهده در: www.freedownload.ir]

[تعداد بازديد از اين مطلب: 5582]