رژیم غذایی در بیماران دچار نارسایی مزمن کلیه ها « CRF »

واضح آرشیو وب فارسی:سایت دانلود رایگان: رژیم غذایی در بیماران بر اساس ناتوانی انجام کار کلیه ها تنظیم می شود.
▪ اعمال طبیعی کلیه ها عبارتند از:
۱) دفع مواد زائد . ازته
۲) تنظیم حجم قوام مایعات بدن « آب و الکترولیت »
۳) ساخت و پرداخت بعضی از مواد اساسی بدن از جمله ویتامین ها بنابراین صرف نظر از علت اولیه نارسایی کلیه مثلا فشارخون، دیابت گلو مرو نفریت مزمن که بعضا رژیم غذایی خاص خود را نیز لازم دارند در این دسته بیماران دفع آب- سدیم- کلر- منیزیم – فسفر – تعدادی از اسیدهای آلی و غیر آلی – پایانه مواد پروتئینی . ازته مختل می شود.
از طرف دیگر جذب موادی چون ویتامین D – کلسیم – اسید فولیک – ریبوفلاوین – آهن دو ظرفیتی مختل می شود و همچنین بعضی از مواد از جمله پیریدوکسین « ویتامین B۶ » - اسید فولیک – ویتامین C افزایش دفع پیدا می کند و نیز موادی مثل ویتامین D۳ فعال ساخته نمی شود و نکته آخر اینکه این بیماران دچار هیپر لیپیدی خصوصا افزایش تری گلیسیرید خون می شوند که نه به جهت زیادتر ساخته شدن بلکه به علت عدم دفع کافی آن است.
بعضی از این اختلالا ت با دیالیز قابل اصلاح است ولی بیمارانی تحت درمان با دیالیز قرار می گیرند که دفع خیلی پایین تری دارند که بدون دیالیز قادر به زیست نیستند لذا بیماران دچار نارسایی مزمن کلیه ها به دودسته بیماران دیالیزی و غیر دیالیزی « بیماران فونکیسون بهتر کلیه ها» تقسیم می شوند.
● تغذیه در بیماران دچار نارسایی مزمن کلیه های غیر دیالیزی
آب – یکی از مشکلات اولیه در بیماران دچار نارسایی کلیه عدم توانایی در تغلیظ ادرار است بنابراین ممکن است بیماران مقدار زیادی آب از دست بدهند. لذا تا زمانی که فیلتراسیون ( CFR ) به کمتر از ۲۰ ml / min نرسیده است بیماران محدودیتی در مصرف آب ندارند جز در موارد فشار خون و بهترین روش اندازه گیری آب مصرفی اندازه گیری سدیم خون است ولی می توان مقدار ادرار و مایعات از دست رفته در یک ۲۴ ساعت را با مقدار مایعات از دست رفته ناپیدا « از راه مدفوع، تنفس، پوست و غیره » که حدودا ۶۰۰ سی سی می شود جمع نمود مقدار مایعات مصرفی روزهای بعد بیمار را تعیین نمود.
ناگفته نماند وضعیت و شرایط بیمار و محیط او در محاسبه مقدار مایعات مصرفی یک شرط است. در موارد تب- تعریق زیاد- محیط گرم و خشک- اختلالات تنفسی و گوارشی لازم است. مقداری مایع افزون تر محاسبه شود ولی از طرفی در محاسبه مقدار مایعات غذایی باید به مواد خشک هم دقت کرد. مثلا نانها به طور متوسط ۱۰% - گوشتها ۶۰% و میوه ها تا ۹۰% آب دارند. شاید بهترین روش محاسبه مقدار نیاز مایعات بدن اینگونه باشد که بیمار آن مقدار مایعات مصرف نماید که در اندام تحتانی در وضعیت ایستاده به شرط عدم ضایعه و اختلال عمومی و موضعی ادم مختصری پیدا شود، نه به طور محسوس و واضح، ولی علمی ترین روش محاسبه وابستگی آب به کلرور سدیم است که با محدودیت کلرور سدیم آب بدن تنظیم شود.
● الکترولیت ها :
▪ سدیم : (NA )
می دانیم در نارسایی کلیه سدیم نمی تواند از لوله های ادراری کلیه خارج شود که موجب افزایش حجم- ادم- فشار خون می شود. بیمارانی با نارسایی مزمن کلیه ها هستند که به علت دفع زیاده از حد سدیم نیاز به نمک کافی و حتی افزون بر حد معمول دارند مثلا بیمارانی که دچار اسهال مزمن هستند و یا تعریق شدیدی دارند و یا بیمار این که دچار سندرم فانکونی و یا بیماری کیستیک مدولاری کلیه باشند و یا هیپر کلسمی دارند که باید کلرور سدیم مصرفی روزانه آنها ۱۰۰- ۱۲۰ میلی اکی والان یعنی ۸- ۶ گرم باشد ولی به طور معمول در بیمارانی که دچار نارسایی مزمن کلیه ها بوده ولی دچار ادم، فشار خون هستند می توان ۸۰- ۱۰۰ میلی اکی والان کلرورسدیم ( ۳- ۵ ) گرم نمک داد ولی اگر بیمار اولیگوریک شده و یا عوارض بالا را داشت محدودیت مصرف نمک یعنی ۶۰- ۸۰ میلی اکی والان برابر ۳-۲ گرم ضروری است. ناگفته نماند که نباید فقط نمک به صورت پودر و افزودنی را محاسبه نمود چون مواد غذایی می توانند کم و بیش نمک داشته باشند و بعضی از مواد غذایی مقدار نمک زیادی دارند اگر چه نا محسوس است مثلا کیک ها که در ساخت آنها جوش شیرین به کار برده شده و یا غذاهای کنسروی و نیز دسته غذاهایی مثل کالباس- سوسیس – ژامبون- سس های تجاری و ترشی های ساختگی غنی از کلرور سدیم می باشند لذا در جدول غذایی باید محاسبع شوند به طوری که در یک بیمار دچار نارسایی کلیه که قرار است غذای کم نمک در رژیم داده شود مقدار مصرف نمک ظاهری ۲-۱ گرم بیشتر نباید باشد.
▪ پتاسیم : K
پتاسیم کاتیون اصلی داخل سلولی بدن است ولی در خارج سلول کم است اما انباشته شدن آن در خارج سلول با توجه به ضایعات قلبی خطرناک ترین سم در نارسایی کلیه محسوب می شود.
اگر بیماری دارای رژیم محدودیت پروتئین باشد که صحبت خواهد شد با توجه به اینکه هر گرم از پروتئین دارای یک میلی اکی والان پتاسیم است نیاز بدن برای این که کاتیون تامین می شود زیرا مقدار ۱-۲/۱ میلی اکی والان پتاسیم برای هر کیلو وزن بدن در شبانه روز کافیست.
البته تا زمانیکه کراتینین سرم به حد ۳ mg / dl نرسیده باشد یعنی فیلتراسیون (GFR ) کمتر از ۱۵ ml نباشد محدودیت پتاسیم نیازی نیست و این یون از توبول ها دفع می شوند زیرا هیپوکالمی هم با آریتمی های کشنده ای که می سازد مانند هیپرکالمی مضر است و در تعدادی از بیماران و داروها در زمینه نارسایی مزمن کلیه ایجاد هیپر کالمی می کند مثل هیپوالدیترونسیم به هر علت و نیز بیماران تحت درمان با هپارین – بتابلوکر- بازدارنده های ACE ، سیکلوسپورین و از طرفی بیمارانی که داروی دفع ادرار و هیدروکورتیزون می گیرند و یا دچار RTA تیپ I هستند دچار هیپوکالمی می شوند.
از نظر پتاسیم همان رژیم با پروتئین محدود مقدار پتاسیم کافی به بدن می دهد ولی چون اکثر غذاها دارای مقداری پتاسیم هستند شناختن غذاهای غنی از پتاسیم لازم است. تا در صورت امکان حداقل مصرف را داشته باشند و اگر مصرف زیاده از حد شد درمان سریع هیپرکالمی بشود.
بیشترین پتاسیم در آب میوه- آب کمپوت و آبگوشت است.
از میوه ها : موز- کی وی- آلوزرد- شلیل- خربزه- طالبی- غنی از پتاسیم هستند.
سیب زمینی- جگر- بستنی- لبنیات- گوشت های قرمز- بوقلمون- آجیل و خرما- خشکبار مقدار زیادی پتاسیم دارند.
گوجه فرنگی- قارچ- آرد نخودچی- جو و از سبزیجات اسفناج- جعفری- ترخون- سیر- فلفل- کنگر- دارای پتاسیم زیادی هستند.
▪ منیزیوم : Mg
بر خلاف نوشته های قبلی در مورد منیزیوم هیچگونه رژیم خاصی برای محدود کردن منیزیوم رژیم غذایی نیاز نیست و در فیلتراسیون (GFR ) پایین تر از ۱۵ میلی لیتر در دقیقه بدن می تواند مصرف زیاده از حد منیزیوم را متعادل نماید و حتی در نارسایی شدید کلیه ها (ESRD ) و هیپرپاراتیرویید یسم شدید که منیزیوم خون به علت استئودیستروفی حداکثر میزان است. نیاز به محدودیت مصرف منیزیوم نیست ولی از مصرف زیاد و ناگهانی منیزیوم باید پرهیز نمود.
منیزیوم در گوشت- سبزیجات و لبنیات بیشترین مقدار موجود را دارد و نیز ساخت آنتی اسیدها به کار می رود.
▪ فسفر : P
کلیه ها تا فیلتراسیون (GFR ) کمتر از ۳۰ ml قادرند فسفر را دفع نمایند و سطح خونی فسفر نرمال است ولی پس از آن به همراه عدم جذب کافی کلسیم از روده ها در نارسایی کلیه و عدم ساخت ویتامین D فعال و هیپرپاراتیرویید یسم ثانوی موجب عوارض و اختلالاتی می شوند اینکه آیا محدود کردن فسفر رژیم غذایی کمکی در به تاخیر انداختن هیپرپارا تیرویید یسم می کند نامشخص است.
اعتقاد بر این است که چنانچه مقدار مصرف روزانه فسفر ۳۰۰-۵۰۰ میلی گرم باشد فسفات کلسیم کمتر در بافتهای نرم- جداره عروق و سایر بافتهای غیر استخوانی می نشیند و نیز کم بودن فسفر غذا موجب تحریک و ساخت بیشتر ۲۵ (OH۲) D۳ ( ویتامین D ) می شود.
غذاهایی که دارای فسفر بیشتری هستند، عبارتند از پروتئین ها خصوصا پنیر- حبوبات- زرده تخم مرغ- جوانه گندم- نان های سبوس دار- کله پاچه- ماهی ها خصوصا ماهی سفید.
▪ پروتئین:
در محدودیت مصرف پروتئین مباحث ضد و نقیض بسیاز زیاد است. طرفداران این نظریه معتقدند که طول عمر بیشتر به کلیه ها می دهد و مخالفین معتقدند که موجب سوء تغذیه و اختلالات کلی در سیستم بدن می شود ولی به هر صورت امروزه محدودیت گرم بر حسب هر کیلو وزن در حدود ۰ / ۶g / kg / day در بیماران نارسایی مزمن کلیه غیر دیالیزی توصیه می شود. با چند شرط مهم= اول اینکه نوع پروتئین از اسید آمینه های اصلی ساخته شده باشد که مسلما پروتئین های حیوانی ارجح تر به پروتئین های گیاهی هستند.
دوم اینکه در کنار این محدودیت غذایی، کنترل فشار خون، هیپرلیپیدمی هیپرکلسترولمی و نیز محدودیت مصرف فسفر و کلسیم باشد و در مرحله بعدی کالری کافی ۱۵ – ۴۵ Kcal / kg در روز به بیمار برسد که از خودسوزی جلوگیری شود.
شرط پایانی اینکه گروه ویتامین های B خصوصا B۶ ، اسید فولیک و موادی مثل Zn ، Fe در غذاها گنجانده شود.● تغذیه در بیماران ESRD - « نارسایی تحت درمان با دیالیز»
▪ آب و الکترولیت ها :
زمانی بیمار نیاز به دیالیز دارد که دفع مواد ( GFR ) به حداقل میزان می رسد و پس از چند ماه اولیه دیالیز GFR به کمترین حد می رسد و بیماران کم ادرار و حتی بی ادرار می شوند لذا مصرف مایعات بیشتر موجب ادم – فشار خون- نارسایی قلب گردیده و در هنگام دیالیز نیز با کم کردن حجم اضافی افت شدید فشار خون- ایسکمی قلب- آریتمی های مختلفه و کرامپ های عضلانی شدیدی اتفاق می افتد که موجب مرگ و میر بیشتر بیماران می گردد.
توصیه می شود با توجه به مایعات توصیه شده به جهت سوخت و ساز بدن و نیز مقدار آب موجود در غذاهای خشک و با احتساب مایعات هدر شونده ناپیدا حداکثر ۱۰۰۰ سی سی مایعات در ۲۴ ساعت مصرف شود و به زبان ساده تر در فاصله دو دیالیز اضافه وزن بیمار بیش از یک و نیم کیلو تا دو کیلو نباشد.
در مورد سدیم می دانیم کلیه ها فیلتراسیون ( GFR ) ۱۵ میلی متر در دقیقه با افزودن FENA « * » = Soduim Fraction Excretion سدیم اضافی را هر چه بیشتر از دیستال خارج می کند. این قانون در مورد پتاسیم هم صدق می کند و از فیلتراسیون (GFR ) پایین تر کلیه ها قادر به دفع سدیم و پتاسیم نیستند که همراه عدم دفع ادرار موجب مشکلات ذکر شده می شوند توصیه شده است مقدار مصرف نمک در بیماران دیالیزی چه همودیالیزی چه دیالیزی صفاقی ۵/۱- ۱ گرم در روز باشد.
۸۰-۹۰ در صد پتاسیم از راه ادرار دفع می شود و ۸-۱۰ میلی اکی ولالن نیز از راه مدفوع خارج می گردد در نارسایی کلیه دفع گوارشی تا سه برابر افزوده می شود به شرط آنکه این بیماران یبوست نداشته باشند.
بیماران دچار نارسایی مزمن کلیه ها در مقایسه با بیماران دچار نارسایی حاد کلیه مقدار بیشتری پتاسیم در خون تحمل می کنند و از طرفی به علت نارسایی انسولین – اسیدوز متابولیک- مصرف بتابلوکر- هیپوالدسترونسیم و هر بار هیپرکاتابولیک شدن در سیر بیماری، پتاسیم بالاتری دارند و اگر چه با دیالیز و یا مصرف رزین های تبادل کننده سدیم – پتاسیم (Kayexalate ) می توان سطح سرمی پتاسیم را پایین آورد ولی توصیه می شود حداکثر مصرف روزانه پتاسیم ۷۰ میلی اکی والان باشد.
در مورد مقدار منیزیوم غذاها مشکلی ایجاد نمی شود ولی توصیه شده است روزانه ۲۰۰-۳۰۰ میلی گرم منیزیوم در غذاها مصرف شود.
با هر بار همودیالیز می توان ۲۵۰ میلی گرم فسفر را از خون جدا ساخت ولی این مقدار در مقابل مصرف فسفر که در غذاها خصوصا در مواد پروتئینی وجود دارد و با علم به اینکه ۷۰-۶۰ درصد فسفر خورده شده که سریعا جذب بدن می شود بسیار ناچیز است لذا توصیه می شود با توجه به اینکه بیشترین منابع غذایی فسفر گوشت- لبنیات و کولاها می باشد روزانه حد اکثر ۸۰۰ میلی گرم فسفر مصرف شود که غیر ممکن است لذا رژیم غذایی باید با داروهای لازم باند شونده فسفر همراه باشد.
● پروتئین- کالری و چربی در رژیم غذایی بیماران تحت دیالیز (ESRD )
سوء تغذیه موجب کوتاهی عمر بیماران دیالیزی است. متاسفانه ۸-۶% بیماران دیالیزی دچار سوء تغذیه شدید می شود ۳۵-۳۰% بیماران سوء تغذیه متوسط دارند. عوامل متعددی چون بی اشتهایی – توکسی اوری – افسردگی و اختلالات عصبی روانی دیگر که در بیماریهای مزمن شایع است بیماران دچار نارسایی کلیه در دسته بیماران کاتابولیک قرار می گیرند.
و از طرفی با هر بار درمان مقداری از اسید کربنه های آزاد « حدود ۸ گرم » از دست می رود که در دیالیزهای جدید و دیالیز صفاقی مقدار بیشتری از اسید آمینه از دست می رود و از طرفی با نارسایی کلیه ساخت بعضی از پروتئین ها مانند کارنتین « Carnetene که امروزه نقش بزرگی را برای کاتابولیک شدن آن نسبت می دهند» مختل می شود و به دلائل متعدد دیگر باید پروتئین از نوع مرغوب به این بیماران داد البته پروتئین افزون تر خود عوارضی چون نیاز به درمان بیشتر و افزایش پتاسیم و فسفر را به همراه دارد. توصیه می شود روزانه ۲/۱- ۱ گرم پروتئین برحسب هر کیلو وزن به بیماران داده شود « برای یک انسان ۶۰ کیلویی حدود ۱۵۰-۱۳۰ گرم گوشت پخته بدون چربی و استخوان نیاز است.» علت مرگ در ۵۰% بیماران دیالیزی عوارض قلبی عروقی متاثر هیپرلیپیدی است.
این بیماران دچار هیپرلیپیدمی نوع IV منتشر یعنی تری گلیسیرید ، CDLVLDL هستند برای پایین آوردن لیپید خون این بیماران رژیم غذایی توصیه می شود زیرا داروهای موجود ضد لیپید ایجاد عوارض کبدی شدیدی در این بیماران می کند و فقط در تری گلیسیرید بالاتر از mg / dl ۱۰۰۰ می توان دارو داد آن هم با دز بسیار کم اما مهم ترین مسئله در تغذیه این دسته از بیماران کالری کافی روزانه یعنی ۳۵-۳۰ کیلوکالری بر حسب وزن بدن است.
علاوه بر مسائل ویتامین ها که گفته شد ناگفته نماند که درمان با دیالیز ویتامین ها و املاح محلول در آب را با خود می برد لذا طبق جدول زیر رژیم غذایی روزانه این بیماران تعیین می گردد.

این صفحه را در گوگل محبوب کنید

[ارسال شده از: سایت دانلود رایگان]

[مشاهده در: www.freedownload.ir]

[تعداد بازديد از اين مطلب: 873]