سيستم مراقبت‌هاي بهداشتي در ايالات متحده آمريكا

واضح آرشیو وب فارسی:دنياي اقتصاد: سيستم مراقبت‌هاي بهداشتي در ايالات متحده آمريكا
ديويد اسكويرسمترجم: سارا محمديچه كسي تحت پوشش است؟پوشش بيمه مراقبت‌هاي بهداشتي در بين پرداخت‌كنندگان مختلف با توجه به شكاف گسترده‌ ميان جمعيت فاقد بيمه، توزيع شده ‌است.
در سال 2008، 60 درصد از ساكنين ايالات متحده آمريكا، تحت پوشش بيمه‌هاي خصوصي بودند كه 55 درصد از آنان به وسيله كارفرمايان خود و 5 درصد نيز مستقيما به طور خويش‌فرما، تحت پوشش بيمه قرار گرفته‌اند. 24 درصد تحت پوشش برنامه‌هاي بيمه فدرال(دولتي) بودند(13 درصد تحت پوشش برنامه «مديكر» براي افراد بالاي 65 سال و بعضي معلولين، 10 درصد تحت پوشش برنامه «مديكيد» براي افراد كم درآمد و 1 درصد نيز براي مراقبت‌هاي بهداشتي نظاميان). چهل و شش ميليون شهروند(15 درصد از جمعيت) فاقد هرگونه پوشش بيمه‌اي بودند. برنامه دولتي CHIPRA كه تلاش مي‌كند طبقات خاصي از جامعه مانند كودكان كم درآمد را تحت پوشش قرار دهد، در ژانويه 2009 تصويب شد و هفت ميليون كودك را تحت پوشش خود قرار مي‌دهد.
چه چيزي پوشش داده شده‌است؟
خدمات: بسته‌هاي حمايتي، برحسب نوع بيمه متفاوتند، ‌اما اغلب مراقبت‌هاي بيمارستاني سرپايي و بستري و خدمات پزشكي را شامل مي‌شوند. همچنين شامل خدمات پيشگيرانه، پوشش داروهاي تجويزي و پوشش مراقبت‌هاي دندانپزشكي نيز مي‌شود. در اوايل ژانويه 2006، مديكر پوشش داروهاي بيماران سرپايي را توسعه بخشيد و مديكيد نيز افراد سالخورده و معلول و همچنين مراقبت‌هاي خانگي شامل پرستاري و درمان در منزل را تحت پوشش قرار مي‌دهد.
حق بيمه: حق بيمه براساس نوع بيمه متفاوت است.
سيستم سلامت چگونه تامين مالي مي‌شود؟
مديكر: مديكر يك برنامه بيمه اجتماعي براي سالمندان، معلولان زير سن 65سال و افراد مبتلا به بيماري‌هاي وخيم كليوي، است. دولت فدرال اين برنامه را توسط تركيبي از ماليات بر حقوق و دستمزد، حق بيمه و درآمدهاي عمومي دولت، تامين مالي مي‌كند.
مديكيد: مديكيد يك برنامه بيمه سلامت مشترك فدرال- ايالتي براي پوشش گروه‌هاي ويژه كم درآمد است. اين برنامه توسط ايالت‌ها تامين مالي مي‌شود كه طبق دستورالعمل‌هاي سراسري فدرالي اجرا مي‌شود. ايالت‌ها بودجه متناسب خود را از دولت فدرالي دريافت مي‌كنند. ايالت‌هاي مختلف از 50 تا 76 درصد از هزينه‌هاي بيمه مديكيد(بيمه نيازمندان) را دريافت مي‌كنند.
بيمه خصوصي: بيش از 1200 شركت انتفاعي و غير‌انتفاعي بيمه بهداشتي، بيمه خصوصي ارائه مي‌كنند كه توسط كميسيون بيمه ايالتي سازماندهي مي‌شوند. بيمه خصوصي سلامت مي‌تواند توسط افراد حقيقي خريداري شود يا بر اساس تعيين سهم كارگر و كارفرما از هزينه حق بيمه خريداري شود. البته اين سهم براي كارفرمايان مختلف متفاوت است.
پوشش‌هاي بيمه كارفرمايان، اكثرا مربوط به بيمه بهداشتي هستند. بعضي افراد نيز تحت پوشش هر دو بيمه اجتماعي و خصوصي هستند.
مخارج مستقيم خانواده‌ها براي دريافت خدمات بيمه: مخارج مستقيم خانواده‌ها براي دريافت خدمات بيمه، شامل هر دو مورد پرداخت حق بيمه و پرداخت مستقيم هزينه‌ها توسط خانوارها مي‌باشد. اين هزينه‌ها، 12درصد از كل هزينه‌هاي ملي سلامت در سال 2007 و 890دلار آمريكا براي هر نفر تخمين زده شده ‌است.
سيستم چگونه سازماندهي مي‌شود؟
پزشكان: عملكرد پزشكان عمومي چارچوب مشخصي به جز در برنامه‌هاي مراقبتي ويژه ندارد. اكثر پزشكان عمومي در مطب‌هاي خصوصي كار مي‌كنند. پرداخت به آنها از طريق تركيبي از روش‌ها انجام مي‌گيرد كه شامل مطالبه هزينه يا تخفيف در هزينه‌هاي پرداخت شده در اغلب بيمه‌هاي خصوصي بهداشتي، نرخ سرانه قرارداد با برخي بيمه‌هاي خصوصي و هزينه‌هاي پرداختي توسط برنامه‌هاي دولتي است. بيشتر بيماران بيمه‌شده براي بخشي از هزينه‌هاي پزشكي، خود به طور مستقيم مسوولند و بيماران فاقد پوشش بيمه، مسوول تمام هزينه‌هاي پزشكي خود هستند.
بيمارستان‌ها: بيمارستان‌ها مي‌توانند انتفاعي، غيرانتفاعي يا دولتي باشند. پرداخت به آنها از تركيبي از روش‌هاي مختلف انجام مي‌شود. به ازاي هر خدمت، به ازاي هزينه روزانه، به ازاي هر پذيرش و به طور سرانه. ديگر ارائه‌كنندگان خدمات پرستاري، مراكز سلامت خانگي و غيره، بسته به نوع بيمه و نوع پرداخت‌كننده حق بيمه، از تركيبي از روش‌ها استفاده مي‌كنند.
چه كاري براي بهبود كيفيت مراقبت‌هاي بهداشتي انجام مي‌شود؟
مديكر (بيمه دولتي براي افراد سالخورده و معلول) در حال توسعه انواعي از برنامه‌هاست كه تشويق‌هاي مالي را براي افزايش كيفيت مراقبت‌هاي بهداشتي، همسو كند. و معمولا از آنها با عنوان پرداخت براي بهبود كارايي(P4P) ياد مي‌شود. اكثر بيمه‌هاي خصوصي نيز يك برنامه (P4P) براي خود دارند.
در اين برنامه‌ها، ميزان پرداخت به كيفيت مجموعه‌اي از اقدامات مراقبتي بستگي دارد (‌نتايج برنامه بهداشتي، بهره‌وري هزينه‌ها، رضايت بيمار و فناوري اطلاعات). هدفگذاري اين برنامه‌ها اكثرا بر روي پزشكان عمومي است و كمتر براي پزشكان متخصص اجرا مي‌شود. مديكر در حال انجام چندين پروژه (P4P) با هدفگذاري بر روي بيمارستان‌ها و گروه‌هاي پزشكي و تقويت پزشكان كم‌تجربه‌تر است.
مديكر اخيرا برنامه پرداخت به بيمارستان‌ها براي 8 مورد هزينه اضافي قابل پيشگيري را متوقف كرده ‌است، مانند عمل خارج كردن ابزارهاي داخل بدن بيمار كه بعد از عمل جراحي جا مي‌مانند.
كميسيون مشترك سازمان‌هاي غير انتفاعي و مستقل، بيش از 15000سازمان مراقبت‌هاي بهداشتي را در كشور تاييد كرده‌اند. (بيمارستا‌ن‌هاي عمومي، ارائه‌كنندگان تسهيلات مراقبت‌هاي بلند‌مدت و آزمايشگاه‌ها بر اساس معيارهاي درمان بيمار، قوانين دولتي، فرهنگي، عملكردي و بهبود كيفيت). كميته ملي تضمين كيفيت(NCQA) اصلي‌ترين سازمان براي اعتبارسنجي برنامه‌هاي بهداشتي است. سازمان‌هاي اعتبار‌بخش بايد سالانه درباره سنجش عملكرد بيش از 40 منطقه و بررسي بيش از 60 استاندارد، گزارش دهند. انجمن آمريكايي تخصص‌هاي پزشكي و انجمن پزشكي داخلي به پزشكاني كه استانداردهاي مختلف را با كيفيت مورد قبول رعايت كنند، گواهينامه و مجوز ارائه مي‌كند.
مراكز خدمات مديكر و مديكيد(CMS) در حال افزايش گزارش‌هاي عمومي از مقايسه بيمارستان‌هاست كه روند درمان، نتايج درمان، ميزان تجربه بيمار و كيفيت مراقبت‌هاي خانگي را به وسيله تعدادي از شاخص‌هاي كيفي و از طريق بازرسي و بررسي سوابق، مي‌سنجد.
ايالت‌هاي كاليفرنيا، پنسيلوانيا و ويسكانسين سيستم گزارش عمومي خود را در‌باره مراقبت‌هاي سرپايي به منظور بهبود كيفيت و تهيه داده‌هاي محك، توسعه داده‌اند. آژانس تحقيقات بهداشت و درمان و كيفيت(AHRQ) با بودجه دولت فدرال، تحقيقاتي را در مورد شيوه‌ها، نتايج، اثر‌بخشي، راهنمايي باليني، ايمني، تجربه بيمار، فناوري اطلاعات در زمينه سوابق الكترونيكي بيمه‌شدگان و تبعيضات انجام مي‌دهد.
چه كاري براي بهبود كارآيي در حال انجام است؟
دولت تعدادي از طرح‌ها را با هدف انتقال از يك سيستم سلامت مبتني بر تخصص به يك سيستم مبتني بر مراقبت‌هاي اوليه، تامين مالي كرده‌ است. در ابتداي سال 2009،برنامه مراقبت‌هاي پزشكي مديكيد در منزل، نرخ‌هاي بازپرداخت را دوباره سازماندهي كرد، به طوري كه هماهنگي‌هاي مراقبت‌هاي درماني و ديگر هزينه‌ها معمولا تحت پوشش نيستند. CMS هم‌اكنون در حال تامين مالي برنامه‌هايي با هدف ايجاد توازن در مراقبت‌هاي بلند‌مدت، تغيير منابع مديكيد از موسسات به خدمات مبتني بر جامعه، مي‌باشد.
تغييرات در ميان شركت‌هاي بيمه خصوصي رايج است، اما درجه بالاي پراكندگي و گستره فعاليت نيز مانع بهبود بهره‌وري خواهد شد. هزينه‌هاي اجرايي بيمه بالا هستند (1/7 درصد از هزينه كل بهداشت و درمان در سال 2007). سازماندهي در مقياس بزرگ، كار دشواري است و سيستم‌هاي محلي يا منطقه‌اي اغلب متفاوت از يكديگر عمل مي‌كنند.
براي مثال استفاده گسترده از سوابق پزشكي الكترونيكي بسيار آهسته‌تر از اغلب كشورهاي اروپايي توسعه يافته ‌است. تعداد زياد بيمه‌نشدگان، تلاش‌ براي بهبود كارآيي را پيچيده‌تر كرده است. همچنين مواجه افراد بيمه‌نشده با سيستم بهداشتي نشان مي‌دهد كه بايد علاوه بر مراقبت‌هاي بهداشتي پيشگيرانه، به افزايش مراكز اورژانس نيز توجه داشت.
هزينه‌ها چگونه كنترل مي‌شوند؟
هزينه سالانه سرانه سلامت با 7290دلار در سال 2007، بالاترين هزينه سرانه بهداشت در جهان است. كل هزينه ملي سلامت با نرخي بيش از افزايش درآمد ملي، افزايش يافته‌ است. كل اين هزينه‌ها 16 درصد از توليد ناخالص داخلي در سال 2007 بوده ‌است و انتظار ‌مي‌رود كه اگر به همين منوال پيش برود، تا سال 2020 به 21 درصد برسد.
قانونگذاران براي كنترل رشد هزينه‌ها تلاش كرده‌اند كه به طور تركيبي از پيمانكاران انتخابي، تخفيف قيميتي در مذاكرات، به كارگيري شيوه‌هاي كنترل، روش‌هاي تقسيم ريسك پرداخت و مراقبت‌هاي مديريت شده؛ استفاده كنند. قانون نوسازي مديكر در سال 2003 مقررات جديدي در اعطاي معافيت مالياتي(بيش از 1000دلار) براي پس‌اندازهاي بخش بيمه‌هاي بهداشتي (HSAs) ارائه مي‌كند. HSAs به افراد اجازه مي‌دهد براي تامين هزينه‌هاي شخصي پزشكي خود، پس‌انداز معاف از ماليات داشته باشند. مشوق‌هاي مالياتي به علاوه افزايش دو برابري در حق بيمه منجر به تغيير زيادي در برنامه‌ريزي بيماران شده است. مديكر، مديكيد و انواع مختلف بيمه‌هاي خصوصي از جمله گروه‌هاي كارفرما براي افزايش كارآيي عملكرد خود، در حال آزمايش مشوق‌هاي جديد پرداخت هستند. راهبردهاي در حال اجرا شامل هزينه كردن مبتني بر ارزش است كه باعث افزايش در كيفيت و كارآيي خدمات بهداشتي سيستم‌هاي مراقبتي مي‌شود.
اخيرا چه نوآوري‌ها و اصلاحاتي در سيستم سلامت ارائه شده است؟
قانون حصول و سرمايه‌گذاري مجدد در سال 2009، باعث سرمايه‌گذاري‌هاي قابل‌توجهي در سيستم سلامت شده ‌است، مانند افزايش كوتاه‌مدت در بودجه فدرال مديكيد و كمك هزينه براي افراد تازه بيكار شده تا همچنان بيمه شده باقي بمانند. نوزده ميليارد دلار براي توسعه فناوري اطلاعات سلامت (HIT) هزينه شده ‌است كه در ميان سازمان‌هاي نوپاي با سازماندهي ملي در جهت گسترش فناوري اطلاعات سلامت توزيع خواهد شد. يكي از بزرگ‌ترين ابتكارات، ايجاد مراكز منطقه‌اي گسترش HIT به منظور بهبود كمك‌هاي تكنيكي، راهنمايي و اطلاعات در زمينه استفاده بيمه‌كنندگان از پرونده سوابق الكترونيكي است. علاوه بر اين براي تحقيقات مقايسه‌اي اثر بخشي داروها و تجهيزات پزشكي، 1/1 ميليارد دلار سرمايه‌گذاري شده‌ است. ليستي از اولويت‌ها براي تحقيقات مقايسه‌اي اثر‌بخشي توسط وزارت بهداشت و خدمات انساني ايالات متحده امريكا براي رييس جمهور و كنگره ارسال شده ‌است.
مفهوم «مراقبت خانگي» (جايي كه بيمار مي‌تواند خدمات درماني را به طور مداوم، در دسترس، منظم و خانواده‌محور توسط پزشك شخصي خود دريافت كند)، به عنوان مدلي براي تقويت مراقبت‌هاي اوليه، مورد توجه تعدادي از كارشناسان و سياستگذاران آمريكايي قرار گرفته‌ است. برنامه مراقبت‌هاي خانگي مديكر به پزشكاني كه در اين برنامه شركت مي‌كنند يك دستمزد متناسب درمان و همچنين پاداش براساس كيفيت و كارآيي عملكردشان، مي‌پردازد كه از محل پس‌‌اندازهاي منسوب به برنامه مديكر تامين مالي مي‌شود. ايالت ماساچوست در سال 2006 يك برنامه بلند‌پروازانه اصلاحات سيستم بهداشتي را به تصويب رساند كه مرحله اول آن گسترش پوشش بيمه‌اي بود. اين ايالت حكمي صادر كرد كه به موجب آن تمامي ساكنان ايالت به يك پوشش حداقلي بيمه نياز دارند و كارفرمايان بزرگ و متوسط موظفند كه در پرداخت حق بيمه كاركنان خود مشاركت كنند و هرگونه كوتاهي در اين زمينه موجب مجازات‌هاي مالي خواهد شد. ماساچوست يكي از پايين‌ترين نرخ‌هاي بيمه‌نشدگان در كشور را دارد (1/ 4درصد در سال 2008). مرحله دوم اصلاحات در ژوئيه 2009، تلاش براي پياده‌سازي سيستم پرداخت بيمه‌گذاران بود كه در كميسيون ويژه سيستم پرداخت بهداشت و درمان، به اتفاق آرا به تصويب رسيد كه به موجب آن سيستم سنتي پرداخت هزينه بابت خدمات درماني به يك سيستم سراسري پرداخت براي هر بيمار و در چارچوب زماني معين، تغيير مي‌كند كه با مشوق‌هايي جهت افزايش كيفيت اين برنامه همراه خواهد بود.

شنبه|ا|10|ا|دي|ا|1390

این صفحه را در گوگل محبوب کنید

[ارسال شده از: دنياي اقتصاد]

[مشاهده در: www.donya-e-eqtesad.com]

[تعداد بازديد از اين مطلب: 489]