نگاهبيمه درمان، چالش يا فرصت براي شركت‌هاي بيمه تجاري؟

واضح آرشیو وب فارسی:دنياي اقتصاد: نگاهبيمه درمان، چالش يا فرصت براي شركت‌هاي بيمه تجاري؟
دكتر سيد حسن متولي*تامين سلامت آحاد جامعه يكي از سه مسووليت حاكميت نظام در كنار امنيت و آموزش است. اين امر حياتي در كشورهاي توسعه يافته با محوريت حاكميت و مشاركت همه شركاي اجتماعي اداره و تامين مي‌شود. در اين جوامع به سلامت انسان‌ها به عنوان سرمايه و ثروت و پيش نياز دستيابي به رفاه اجتماعي نگريسته و با ارتقاي آن به اهدافي همچون رشد توليد ناخالص ملي، افزايش امنيت، اشتغال و بهره‌وري دست‌يافته‌اند.
در اين ميان بيمه‌هاي اشخاص يكي از سنجه‌هاي شناخته شده رفاه و تامين اجتماعي مردم هر كشوري است و در جوامعي كه افراد آن به فراخور نياز خود از اين تامين برخوردارند با اطمينان و اعتماد بيشتري در برنامه‌ريزي و توسعه كشور مشاركت مي‌كنند. شركت‌هاي بيمه نيز با ارائه بيمه‌نامه‌هاي اشخاص ضمن برآورده نمودن امنيت خاطر و تامين نيازهاي انساني، با گردآوري سرمايه‌ها و انباشت ذخاير، موجب شكوفايي گردش اقتصادي و در نهايت افزايش سطح توليد ملي شده‌اند.
اين شركت‌ها با توجه به جايگاه خود در اقتصاد ملي و نقش بي‌بديل در هدايت بازار و افزايش ضريب نفوذ بيمه در مسير حركت به سوي بنگاهي اقتصادي، ناگزير به رعايت قواعد و اصول بنگاه داري و رقابت در بازار مي‌باشند. چند سالي است كه رقابت براي تهيه و تدوين بسته‌هاي نوين خدمتي بيمه درمان، توجه شركت‌هاي بيمه‌گر را براي جذب ساير رشته‌هاي بيمه‌اي به خود معطوف داشته است. اما ادامه اين روند، چالش‌هايي را نيز به دنبال داشته. صرف نظر از موانع ايجاد شده براي ارائه بسته‌هاي بيمه درمان تكميلي از سوي شركت‌هاي بيمه تجاري در قانون برنامه پنجم توسعه و افزايش تعرفه‌هاي خدمات تشخيصي و درماني - كه متناسب با رشد حق بيمه‌ها نبوده و منجر به رشد ضريب خسارت رشته بيمه درمان شده است - با نگاهي به حق بيمه‌هاي صادره اين شركت‌ها در نه ماه اول سال90 بر اساس گزارش بيمه مركزي، مشخص مي‌شود كه بيش از 5/20 درصد پرتفوي و 29 درصد خسارت‌هاي پرداختي مربوط به رشته بيمه درمان است. ميزان خسارت پرداختي تقريبا 884/9 ميليارد ريال بوده كه معادل نصف هزينه سازمان بيمه خدمات درماني بابت 32 ميليون بيمه شده مي‌باشد. اين درحالي است كه خدمات ارائه شده در بسته‌هاي خدمتي شركت‌ها نظير فول درمان وزارت نيرو و بيمه طلايي فرهنگيان به مراتب گسترده‌تر از تعهدات بيمه همگاني (پايه) است؛ بنابراين عملا شركت‌هاي بيمه تجاري براي رقابت در بازار بيمه درمان (مكمل و فول درمان) و سياست‌گذاري، نظارت و اجراي قراردادهاي درمان و ارائه خدمات بهينه به بيمه شدگان بايد از حداقل پست‌هاي مديريتي و كارشناسي موجود در سازمان‌هاي بيمه گر پايه برخوردار باشد. متاسفانه به‌رغم چند دهه فعاليت در عرصه بيمه درمان، اصلاحاتي در ساختار تشكيلاتي مديريت بيمه‌هاي اشخاص اين شركت‌ها انجام نشده و تعداد كارشناسان پزشك و پيراپزشك باتجربه ‌اندك مي‌باشد. افزون بر اين رشته بهداشتي و درماني نيز در منابع انساني تعريف نشده و عملا امر سياست‌گذاري و امور اجرايي بيمه درمان به افرادي با مدارك دانشگاهي غير مرتبط واگذار شده است.
با نگاهي كلي به چارت تشكيلاتي و فرآيندهاي جاري مديريت بيمه اشخاص و معاونت‌هاي تابعه، مجتمع‌ها و شعب استاني اين شركت‌ها، مي‌توان وجود نداشتن يكپارچگي در ساختار مديريت و اطلاعات، تداخل و موازي‌كاري و گسست‌هاي متعدد را در فرآيندهاي عملياتي واحدها مشاهده كرد. كمبود نيروهاي متخصص براي سياست‌گذاري و نظارت، اشتغال تمام وقت كارشناسان ستادي به امور اجرايي شعب و عدم استفاده و ارتقاي سيستم نرم‌افزاري موجود براي داشتن بستر اطلاعاتي مناسب، دقيق و بهنگام و كاربردي به ويژه محاسبه حق بيمه قابل وصول و عايد شده هر قرارداد، خسارت تحقق يافته به تفكيك بيمه شده، بيمه‌گذار و مركز درماني و در يك كلام فقدان داده‌ها و اطلاعات براي اعمال نظارت جامع و مديريت هزينه بيش از 9883 ميليارد ريال خسارت از چالش‌هاي عمده اين بخش مي‌باشد.
بنابراين با عنايت به مطالب پيش‌گفته و براي رفع چالش‌هاي موجود و حركت به سمت توسعه و فراگيري پوشش‌هاي بيمه درمان و افزايش ضريب نفوذ اين رشته و ايجاد مزيت رقابتي - كه در بازار رقابت با 24 شركت بيمه اجتناب‌ناپذير است - و هماهنگ با سياست‌هاي نظام سلامت كشور برنامه‌هاي كلان زير پيشنهاد مي‌شود:
1- بازنگري در تشكيلات و پست‌هاي سازماني ستاد مديريت بيمه‌هاي اشخاص، معاونت‌ها و ادارات كل متناسب با نيازهاي آتي. راهكار پيشنهادي تفكيك مديريت بيمه سلامت(درمان) -كه فرآيندهاي پيچيده، وقت‌گير، هزينه بر و با حساسيت بالا دارد و تابع سياست‌هاي نظام سلامت با كاستي‌ها و چالش‌هاي عمده است – از مديريت بيمه اشخاص است كه بازاري بكر، با قابليت سودآوري بالا و سرمايه‌گذاري با ريسك اندك دارد به شرط آنكه از متخصصان خبره داخلي و خارجي بهره جسته و اصول محاسبات بيمه‌اي به كار گرفته شده و بسته‌هاي خدمتي نوين تدوين شود.2- اصلاح، بهبود و روان‌سازي و كاهش زمان ارائه خدمات به بيمه‌شدگان و ساير شركاي اجتماعي از طريق ارتقاي سيستم‌هاي موجود يا خريداري و به كارگيري نرم‌افزارهاي مبتني بر وب جديد.3- بازنگري در آيين‌نامه‌ها، دستورالعمل‌ها و بخشنامه‌هاي صادره و تدوين ضوابط و مقررات جديد بر حسب نياز.4- خريد استراتژيك خدمات از مراكز درماني براساس نوع، حجم، كيفيت و قيمت تمام شده خدمات.5- به‌كارگيري اصول محاسبات بيمه‌اي در حوزه بيمه اشخاص به ويژه بيمه درمان با ارتقاي نرم‌افزار جامع درمان.6- اصلاح روش‌هاي نظارت و بازرسي و برخورد مناسب و قانونمند با تخلفات مراكز درماني طرف قرارداد و كنترل هزينه خدمات گران قيمت. 7- بازنگري در ضوابط رسيدگي به اسناد پزشكي و استخراج قيمت واقعي خدمات تشخيصي و درماني جديد. 8- هماهنگي و همكاري شوراي هماهنگي صندوق‌هاي بيمه‌اي پايه و سنديكاي بيمه‌گران. 9- تشكيل شوراي علمي – تخصصي به منظور هماهنگي با سياست‌هاي كلان نظام در بخش سلامت و امكان سنجي ارائه خدمات برمبناي سيماي سلامت كشور و قانون برنامه پنجم و ساير قوانين فرادستي10- نيازسنجي و برگزاري دوره‌هاي آموزشي براي مديران و كارشناسان ستادي وشعب و ارزشيابي و نظارت مستمر بر عملكرد آنان.11- كارسنجي و زمان سنجي عمليات اجرايي قراردادهاي درمان و حادثه و برون سپاري آن به موسسات ارزيابي خسارت بيمه‌اي توانمند و نظارت بر عملكرد آنان.12- مكانيزاسيون همه امور مربوط به بيمه‌گري، رسيدگي به اسناد پزشكي و نظارت بر درماني طرف قرارداد و ارسال اسناد هزينه از سوي مراجع درماني.13- تدوين كارت هوشمند درمان.14- تدوين بسته‌هاي خدمتي با سودآوري بالا و هزينه‌هاي اجرايي اندك نظير بيمه درمان انفرادي و خانواده، طرح دندان پزشكي و عينك.
*كارشناس بيمه درمان

چهارشنبه|ا|20|ا|ارديبهشت|ا|1391

این صفحه را در گوگل محبوب کنید

[ارسال شده از: دنياي اقتصاد]

[مشاهده در: www.donya-e-eqtesad.com]

[تعداد بازديد از اين مطلب: 282]