نگاهي به چگونگي بروز حمله قلبي و سكته مغزي شريان ها، فراتر از لوله هاي بي جان

واضح آرشیو وب فارسی:تابناک: نگاهي به چگونگي بروز حمله قلبي و سكته مغزي شريان ها، فراتر از لوله هاي بي جان
پيتر ليبي

ترجمه؛ عبدالوهاب فخرياسري

تا همين چند سال پيش بيشتر پزشكان با قطعيت مشكل آترواسكلروز را تنها نوعي انسداد مي پنداشتند؛ قطعات چربي كه به تدريج و طي سال ها در ديواره شريان ها تشكيل مي شوند. اگر تجمعي (پلاك) به قدر كافي بزرگ شود، سرانجام «لوله» مبتلا را مسدود كرده و مانع رسيدن خون به بافت خواهد شد و پس از مدتي بافت تشنه خون خواهد مرد. اگر بدين ترتيب بخشي از عضله قلب يا مغز از پا درآيد، گفته مي شود حمله قلبي يا سكته مغزي رخ داده است.

امروزه ديگر كمتر كسي با اين شرح كوتاه و جمع و جور موافق است. از سوي ديگر بررسي هايي كه از 20 سال پيش شروع شد ه، نشان داده شريان ها شباهت چنداني به لوله هاي بي جان ندارند، بلكه از سلول هاي زنده يي تشكيل شده اند كه بي وقفه با يكديگر و محيط اطراف خود در ارتباط اند. اين سلول ها، در فرآيند ايجاد و رشد رسوب هاي آترواسكلروزي بي تفاوت نيستند. ليكن رسوب هاي يادشده تنها در موارد اندكي آن قدر بزرگ مي شوند كه بتوانند مانع عبور جريان خون شوند. در بيشتر حمله هاي قلبي و بسياري از سكته هاي مغزي، در مواردي پيش مي آيد كه پلاك هاي نه چندان بزرگ، دچار پارگي شده و فرآيند تشكيل لخته هاي خون (يا ترومبوس) را آغاز مي كنند؛ لخته هايي كه سرانجام مانع جريان طبيعي خون خواهند شد.از سوي ديگر پژوهش هاي اخير به وضوح نقش كليدي التهاب را در آترواسكلروز نشان داده اند. اين فرآيند (همان كه موجب مي شود بريدگي هاي عفوني دچار قرمزي، تورم، داغي و درد شود) در پس زمينه تمام مراحل اين ضايعات (از ايجاد پلاك ها گرفته تا رشد و پارگي آنها) حضور دارد. زماني كه عوامل عفونت زا سلامتي ما را تهديد مي كند، اين فرآيند التهاب است كه به كمك ما مي شتابد (هر چند، در آترواسكلروز، بيشتر به ما ضرر مي رساند). اين بار مدافعان ما در برابر دشمنان خارجي (خيلي دوستانه،) خود ما را زير آتش مي گيرند؛ اتفاقي كه در برخي بيماري هاي التهابي كاملاً شناخته شده مانند آرتريت روماتوئيد نيز پيش مي آيد.اين مفهوم نو از موضوعي كهن، انديشه هاي جديدي را پيش مي كشد كه براي تشخيص و درمان آترواسكلروز بسيار مفيد است. در عين حال بار ديگر اميد به گشودن راز سربسته معماي پيچيده يي كه از ديرباز فكر بشر را به خود مشغول داشته، در دل ها زنده شد، اينكه چرا برخي از حمله هاي قلبي بدون هيچ هشداري روي مي دهد و پاره يي از درمان ها بارها با شكست مواجه مي شود. امروزه بيش از هميشه لزوم پيشرفت در زمينه هايي چون پيشگيري، كشف و درمان آترواسكلروز مطرح است. امروزه حملات قلبي و سكته هاي مغزي (كه حاصل اين بيماري اند) به عنوان علت اصلي مرگ و مير در كشورهاي صنعتي، سرطان ها را پشت سر گذاشته و در كشورهاي در حال توسعه نيز به سرعت در حال افزايش است.

شروع مشكل

گذشتگان كه فاقد ابزارهاي لازم براي توصيف تعامل بين سلول ها و مولكول ها بودند، نخست توجه خود را معطوف به التهاب كردند (چيزي كه مشاهده و حس كردن آن برايشان ميسر بود). امروزه مي دانيم كه اين نشانه هاي خارجي، در واقع نقطه اوج و حاصل يك نبرد خونين ميكروسكوپي به شمار مي رود. برخي از گلبول هاي سفيد خون (رزمندگان خط مقدم دستگاه ايمني بدن) پس از احساس (درست يا نادرست) شروع حمله ميكروب ها، در بافتي كه ظاهراً در معرض خطر است، گرد آمده و موادي را (با هدف محدود كردن عفونت) ترشح مي كنند. اين مواد شيميايي از جمله شامل اكسيدان ها (قادر به نابود كردن مهاجمان) و مولكول هاي علامت دهنده يي (مثلاً پروتئين هاي موسوم به سيتوكين ها) هستند كه رهبري و هماهنگي فعاليت هاي سلول هاي مدافع را برعهده مي گيرند. از اين رو پژوهشگران با يافتن سلول هاي التهابي و واسطه هاي شيميايي حاصل از فعاليت آنها در بافت، توانستند به ماهيت پاسخ التهابي بدن پي ببرند.

روشن ترين تصوير از نقش التهاب در شروع آترواسكلروز، از پژوهش ها پيرامون پروتئين كم تراكم (LDL) يا به اصطلاح كلسترول بد حاصل شد. ذرات LDL، متشكل از مولكول هاي چربي (ليپيد)، كلسترول (يك ليپيد ديگر) را از منبع خود در كبد به روده ها و اعضاي ديگر منتقل مي كند. دانشمندان از ديرباز مي دانستند كه گرچه بدن به LDL و كلسترول نياز دارد، مقادير بالاي اين دو موجب بروز و پيشرفت آترواسكلروز خواهد شد. ليكن تا همين اواخر هيچ كس نمي دانست چگونه اين مقادير بالا منجر به تشكيل پلاك مي شود.آزمايش هاي صورت گرفته روي سلول هاي كشت شده در آزمايشگاه و حيوانات نشان مي دهد مشكل زماني شروع مي شود كه LDL از خون در لايه داخلي ديواره شريان (نزديك ترين قسمت ديواره شريان به جريان عبور خون) انباشته مي شود. LDL (در برخي از غلظت ها)، مي تواند از اين لايه (كه عمدتاً از سلول هاي پوشاننده سطح داخلي شريان تشكيل شده)، ماده خارج سلولي (بافت همبند) و سلول هاي عضلاني نه چندان متراكم (كه ماده مزبور را توليد و ترشح مي كنند) نيز عبور كند. حاصل اين تحولات، انباشته شدن LDL در ماده خارج سلولي است.با انباشته شدن LDLها، ليپيدهايشان دستخوش اكسيداسيون (همان پديده يي كه موجب زنگ زدگي لوله ها و فساد كره مي شود) و پروتئين هايشان اكسيده و گليكه (پيوند با قندها) مي شود. ظاهراً سلول هاي ديواره رگ ها، اين تغييرات را زنگ خطري پنداشته و از دستگاه دفاعي بدن طلب كمك مي كند.به ويژه آنكه سلول هاي پوشش ديواره داخلي شريان ها، در سطح خارجي خود، مولكول هاي چسباني را در معرض جريان خون قرار مي دهد. اين مولكول ها مانند چسب به سلول هاي خوني به ظاهر آرامي موسوم به منوسيت ها (كه معمولاً در جريان خون در گردش اند) مي چسبند. اين تعامل موجب مي شود سلول ها به ديواره شريان بچسبند. LDLهاي تغييريافته همچنين سلول هاي پوشش ديواره داخلي شريان و عضلاني صاف بخش مياني ديواره رگ را تحريك به ترشح مواد شيميايي موسوم به كموكين ها مي كند كه جذب كننده منوسيت ها است. همانطور كه سگ ها شكار را بو مي كشند، منوسيت ها نيز رد شيميايي سلول هاي پوشش ديواره داخلي شريان را دنبال كرده و به لابه لاي آنها راه مي يابند.سپس كموكين ها و مواد ديگري كه توسط سلول هاي پوشش ديواره داخلي شريان و عضلاني صاف، منوسيت ها را تحريك به تكثير و بدل شدن به ماكروفاژهاي فعال (رزمندگان سراپا مسلح، كه آماده نشانه رفتن سلاح هاي خود به روي هر دشمن خارجي هستند) مي كند. وظيفه اين رزمندگان، پاكسازي مهاجمان از ديواره رگ ها است. ماكروفاژها با واكنش نشان دادن به پروتئين هاي ترشح شده از سلول هاي تحريك شده پوشش ديواره داخلي شريان و عضلاني صاف، سطح خود را با مولكول هايي به نام گيرنده هاي زباله مي آرايند. اين مولكول ها، ذرات LDL تغيير يافته را به دام انداخته و در هضم آنها به ماكروفاژها كمك مي كنند. در نهايت ماكروفاژها چنان انباشته از قطرات كوچك چربي مي شوند كه زير ميكروسكوپ كف آلود به نظر مي رسند. در واقع آسيب شناسان نام اين ماكروفاژهاي انباشته از چربي را سلول هاي كف آلود گذاشته اند.

همان كاري كه منوسيت ها در دنبال كردن مولكول هاي چسبان و كموكين ها به داخل پوشش ديواره داخلي شريان مي كنند، لنفوسيت هاي T (گلبول هاي سفيد خون كه شاخه ديگري از دستگاه ايمني را تشكيل مي دهند) نيز انجام مي دهند. به علاوه سيتوكين هايي را ترشح مي كنند كه فعاليت هاي التهابي را دوچندان مي كنند. ماكروفاژهاي كف آلود و شمار كمتري از لنفوسيت هاي T، به اتفاق، به اصطلاح رگه هاي چربي را مي سازند كه پيشتاز پلاك هاي پيچيده (و عامل به هم ريختن شكل و ظاهر شريان ها) در آينده به شمار مي روند. از همان آغاز دوران نوجواني، آثار اينگونه پلاك ها را مي توان در رگ ها پيدا كرد.

چه چيزي موجب رشد پلاك ها مي شود

پس از توفيق پاسخ التهابي (مثلاً در زخم سر زانو در پي افتادن و كشيده شدن زانو روي زمين) در جلوگيري از پيشرفت عفونت، ماكروفاژها مولكول هايي را ترشح مي كنند كه به فرآيند التيام سرعت مي بخشند. فرآيند «التيام» در التهاب هاي مزمن - منجمله آترواسكلروز- نيز وجود دارد، اما به جاي بازگرداندن ديواره هاي شريان ها به وضعيت اوليه خود، آنها را تغيير شكل داده و پلاك هاي بزرگ تر و پيچيده تري را به وجود مي آورد.

در سال هاي اخير زيست شناسان دريافته اند كه ماكروفاژ ها، سلول هاي سطح داخلي ديواره عروق و سلو ل هاي عضلاني صاف لايه داخلي ديواره ملتهب عروق، عواملي ترشح مي كنند كه سلول هاي عضلاني صاف لايه مياني (بافت زير لايه فوق) را تشويق به رفتن به بالاي لايه داخلي، تكثير و تشكيل اجزاي ماده خارج سلولي مي كنند. ملغمه يي از سلول ها و مولكول هاي ماده زمينه يي، بافت متراكمي را تشكيل مي دهند كه ناحيه آترواسكلروزي ابتدايي را مي پوشاند. با كامل تر شدن «كلاهك»، ناحيه زير آن تغييرات كلي پيدا مي كند. روشن است كه در اين ميان، تعدادي از سلول هاي كف آلود مرده و چربي هايشان آزاد مي شود. به همين دليل است كه آسيب شناسان ناحيه زير كلاهك را هسته چربي يا سلول هاي مرده مي خوانند.جالب است كه پلاك هاي آترواسكلروزي در طول حيات خود، به جاي آنكه مانع جريان خون شوند، به طرف خارج ديواره رگ رشد مي كنند. بدين ترتيب جريان خون كم و بيش (غالباً براي ده ها سال) حفظ خواهد شد. وقتي پلاك ها به داخل روي مي آورند، جريان خون دچار محدوديت مي شود-وضعيتي كه عموماً نام تنگي بر آن گذاشته اند. تنگي مانع رساندن خود به بافت خواهد شد، به ويژه زماني كه نياز به خون بيشتر است و شريان ها به طور طبيعي گشاد مي شود. براي مثال در فردي كه به نحوي زير فشار (روحي يا ناشي از فعاليت بدني) است، قلب به اندازه كافي خون دريافت نمي كند، وضعيتي كه آنژين صدري خوانده مي شود؛ احساس فشار، تنگي، يا فشردگي، معمولاً در زير استخوان وسط سينه. تنگي در عروق ديگر مي تواند موجب گرفتگي هاي دردناك در عضلات ساق پا يا كپل هنگام فعاليت هاي ورزشي شود؛ عارضه يي كه نام لنگيدن نوبتي بر آن نهاده اند.

شروع بحران

گاه پلاكي آنقدر رشد مي كند كه عملاً مانع جريان خون شريان شده و موجب حمله قلبي يا سكته مغزي مي شود. با اين حال تنها 15 درصد سكته هاي قلبي به اين صورت پيش مي آيند. آسيب شناسان با معاينه دقيق ديواره هاي عروق كساني كه در اثر حملات قلبي درگذشته اند، نشان داده اند كه بيشتر حملات پس از پاره شدن كلاهك پلاك (كه شرايط را براي تشكيل لخته خوني روي محل پارگي فراهم مي سازد) روي داده اند. پلاك هايي كه بيشتر در معرض پارگي هستند، كلاهك هاي نازك تر و مقداري زيادي ليپيد و ماكروفاژهاي بسيار دارند. آسيب پذيري اين كلاهك ها، نيز حاصل فرآيند التهاب است.تماميت پوشش روي ضايعه آترواسكلروزي، قبل از هر چيز، به رشته هاي بسيار محكم كلاژن بستگي دارد كه توسط سلول هاي عضلاني صاف ساخته مي شود. وقتي چيزي موجب بروز التهاب در پلاكي مي شود (كه تاكنون كم و بيش ساكت و بي سر و صدا بود) واسطه هاي اين فرآيند مي توانند لااقل به دو روش كلاهك را تضعيف كنند. تجربيات من نشان داده واسطه ها مي توانند ماكروفاژها را به ترشح آنزيم هايي تحريك كنند كه مانع ترشح كلاژن تازه (كه براي حفظ و ترميم كلاهك بسيار لازم است) مي شوند.پس از آنكه خون از پارگي ايجاد شده در كلاهك وارد ضايعه شد، با هسته ليپيدي سرشار از پروتئين هايي مواجه مي شود كه لخته شدن خون را سرعت مي بخشد. مثلاً مولكول هاي واقع روي سلول هاي T در پلاك ها، سلول هاي كف آلود را تحريك به توليد مقدار زيادي عامل بافتي مي كنند كه خود محرك نيرومندي براي ايجاد لخته است. خون نيز خود داراي پيشتازهاي پروتئين هاي شركت كننده در سلسله واكنش هاي مسوول تشكيل لخته است. پس از تماس بين خون و عامل بافتي و ديگر محرك هاي تشكيل لخته در هسته پلاك، پيشتازهاي فرآيند لخته سازي وارد ميدان مي شود. در عين حال، مواد ديگري نيز در بدن ترشح مي شود كه مانع تشكيل لخته شده يا مي تواند (پيش از آنكه موجب حمله قلبي يا سكته مغزي شود) آن را نابود سازد، ولي پلاك هاي ملتهب موادي ترشح مي كنند كه ماشين ضدلخته سازي خود بدن را فلج مي كند.اگر لخته يي به طور طبيعي يا به كمك داروها از بين برود، ممكن است بار ديگر فرآيند ترميم آغاز شده و كلاهك را به حال اول بازگرداند، ولي در عين حال با تشكيل بافت بازمانده از فرآيند ترميم، بر حجم آن مي افزايد. در واقع شواهد بسياري حاكي از آن اند كه با رفت و آمدهاي عوامل محرك التهاب و تشكيل و حل لخته ها، آثار حجيمي به جا مانده و پلاك ها بزرگ و بزرگ تر مي شود. تصوير جديد ما از آترواسكلروز نشان مي دهد چرا بسياري از حمله هاي قلبي (ظاهراً) بدون هيچ دليل روي مي دهند؛ پلاك هايي كه پاره مي شوند، لزوماً خيلي به داخل كانال جريان خون تجاوز نكرده و لذا (احتمالاً) عامل درد سينه نبوده يا در تصاوير راديولوژي چندان نمايان نيستند. ديدگاه جديد ما، اين نكته را نيز روشن مي كند كه چرا درمان هاي معطوف به گشودن مسير جريان خون در شريان هاي نيمه بسته (آنژيوپلاستي به كمك بالون يا قرار دادن قالب هايي غstentsف در داخل شريان) يا ايجاد مسيرهاي انحرافي به كمك اعمال جراحي، مي تواند از درد سينه بكاهد، ولي قادر به پيشگيري از حمله هاي قلبي در آينده نيست. در اينگونه موارد، خطر در پلاكي در كمين است كه كمتر مانعي بر سر راه جريان خون و بيشتر در معرض پارگي به شمار مي رود. متاسفانه حتي زماني هم كه تنگي مساله است، شريان هايي كه با قالب هاي سنتي درمان شده اند، اغلب دوباره مسدود مي شود، ظاهراً تا اندازه اي به اين دليل كه خود قالب مي تواند پاسخ التهابي درخور توجهي ايجاد كند. قالب هاي پوشش دار جديد، كه داروهاي ضدالتهابي را به كندي آزاد مي كند، از خطر عود انسداد كاسته است.

فراتر از كلسترول بد

گرچه LDL، اغلب، آغازگر رويدادهاي پي درپي فوق تصور مي شود، ولي دانشمندان چند عامل ديگر را نيز يافته اند كه بدون هيچ ترديدي، خطر بروز آترواسكلروز يا عوارض آن را افزايش مي دهد. بسياري از اين عوامل خطر (و چند تايي ديگر كه هنوز تحت بررسي است) خواص التهابي بسيار جالبي از خود نشان داده است. با اين حال LDL احتمالاً نقشي (به مراتب بزرگ تر از آنچه عموماً مي دانيم) در ايجاد و تداوم آترواسكلروز ايفا مي كند.بنابر آماري كه معمولاً زياد از آن صحبت مي شود، نيمي از بيماران دچار درد سينه يا كساني كه قبلاً دچار حمله قلبي شده اند، داراي سطوح LDL بيشتر از متوسط نيستند، يافته يي كه بارها به اين معنا تفسير شده است كه LDL در اين افراد نقشي در ايجاد آترواسكلروز نداشته است. ليكن سطح LDL در كشورهاي غربي به طور معمول بالاتر از حد نياز بدن است و يادآوري مي كنيم كه حتي مقادير «متوسط» نيز مي تواند آغازگر بيماري شريان ها باشد.در واقع كارشناسان بهداشت عمومي، در پاسخ به داده هاي جديدي كه سلامتي قلب را به سطوح خوني ليپوپروتئين ها نسبت مي دهند، همواره تعريف سطوح «بهداشتي» براي LDL را تغيير داده اند. رهنمودهاي فعلي، كه در ميزگردي از كارشناسان با همكاري انستيتوهاي بهداشت ملي ايالات متحده تعريف شدند، كلسترول LDL كمتر از 100 ميلي گرم در دسي ليتر خون (mg/dL) را به عنوان سطح خوني مطلوب عنوان كردند. همچنين شروع درمان دارويي را در كساني كه در معرض چندين عامل خطر هستند، زودتر از سابق (mg/dL 130 به جاي

mg/dL 160) پيشنهاد كردند. در مورد بزرگسالاني كه در معرض خطر اندكي هستند، رهنمودها توصيه مي كنند تغيير شيوه زندگي (رژيم غذايي و ورزش) همچون گذشته در mg/dL 160 و درمان دارويي در mg/dL 190 شروع شود. اين رهنمودها در سال 2001 منتشر شد، در حالي كه داده هاي حاصل از كارآزمايي هاي بزرگ و جامعي كه پس از آن گردآوري شدند، درمان هاي باز هم تهاجمي تر را توجيه مي كنند. قطعاً اصلاح رهنمودها و ارزيابي مجدد اهداف درماني كلسترول LDL هنوز در راهند.

ScientificAmerican, Nov.2004
پنجشنبه 21 آذر 1387

این صفحه را در گوگل محبوب کنید

[ارسال شده از: تابناک]

[مشاهده در: www.tabnak.ir]

[تعداد بازديد از اين مطلب: 145]