اپیدمیولوژی بالینی و کنترل تولارمی (tularemia)

واضح آرشیو وب فارسی:سایت رسیک: تعریف :تولارمی نوعی بیماری میکروبی مشترک بین انسان و حیوانات است که بر اساس راه ورود و میزان حدت عامل بیماری دارای تظاهرات بالینی گوناگونی در انسان می باشد.

تاریخچه :

بیماری تولارمی را در سال 1911 به عنوان بیماری شبه طاعون جوندگان ، توصیف می کردند ولی به زودی به عنوان یک بیماری بالقوه شدید و کشنده در انسان نیز مطرح شد . همه گیری تولارمی در دهه های 1930 و 1940 میلادی به دنبال مصرف آبهای آلوده در اروپا و شوروی سابق ، حادث گردید و در همان زمان همه گیری حیوانی آن در ایالات متحده ، به وقوع پیوست و چیزی نگذشت کخ به عنوان یکی از عوامل اتیولوژیک منتقله از طریق تماس آزمایشگاهی نیز مطرح شده و همین امر ، منجر به بررسی اکولوژیک ، میکروبیولوژیک و پاتولوژیک بیماری گردید و جستجوی راههایی برای پیشگیری از بروز آن آغاز شد .

عامل اتیولوژیک :

فرانسیس تولارنسیس (francisella tularensis) به عنوان پاتوژن شناخته شده است و تلقیح یا استنشاق تعداد بسیار کمی از آن مثلا حدود ده عدد می تواند منجر به بروز بیماری شود . انسان ممکن است به طور اتفاقی دچار عفونت شود که در این صورت گاهی دچار بیماری شدید و کشنده ای می گردد ولی بیماری را به دیگران منتقل نمی کند . از آنجا که این بیماری اولین بار در جوندگان شهر تولار (tular) ایالت کالیفرنیا ی آمریکا دیده شده ، به همین اسم ، نام گرفت.

francisella .t را به عنوان یکی از جنگ افزار های بیولوژیک خطر ناک تلقی نموده اند زیرا دارای خاصیت عفونت زایی شدید، قابلیت انتشار آسان و ظرفیت بالای ایجاد بیماری و مرگ می باشد . francisella .t نوعی کوکوباسیل کوچک غیر متحرک هوازی گرم منفی است که دارای پوشش (envelope) نازک لیپو پلی ساکاریدی بوده و علی رغم عدم تولید اسپور از مقاومت بالایی برخوردار است و به مدت چندین هفته در دمای پایین در دمای پایین در محیط آب ، خاک مرطوب ، علوفه پوشال ، کاه و اجساد در حال فساد حیوانات ، زنده می ماند . francisella .tقادر به ایجاد عفونت در انسان از طریق پوست ، غشاء مخاطی ، دستگاه گوارش و ریه ها می باشد . این اورگانیسم نوعی باکتری داخلی سلولی اجباری است که داخل ماکروفاژها نکثیر می یابد. مهمترین اورگانهای هدف آن شامل غدد لنفاوی ، ریه ها ، پرده جنب ، طحال ، کبد و کلی هاست . کو کو باسیلهای تلقیح شده به پوست بدن یا غشاء های مخاطی ، تکثیر و به غدد لنفاوی ناحیه ای ، راه یافته در آنجا تکثیر بیشتری پیدا می کنند و سپس به سایر اورگانهای بدن ،منتشر می گردند . باکتریمی ممکن در فاز اولیه بیماری شایع باشد .واکنش اولیه نسوج بدن در مقابل عفونت ، شامل نکروز چرکی شدیدی است که حاوی تعداد زیادی لکوسیت های پلی مورفو نوکلئر ، همراه با تهاجم ماکروفاژها ، سلولهای اپی تلئوئید و لنفوسیت ها می باشد.این ضایعات سپس حالت گرانولوماتوز به خود می گیرند و آزمایشات هیستوپاتولوژیک آنها نکروز مرکزی و گاهی پنیری شکل (caseation) همراه با احاطه سلولهای اپی تلئوئید ، سلولهای ژانت چند هسته ای و فیبرو پلاستها را نشان می دهد که از بعضی جهات به گرانولومهای سلی و سارکوئیدوزی ، شباهت دارند.

اپیدمیولوژی:

دوره نهفتگی یا کمون بیماری به ویرولانس سویه های عفونت زا و تعداد باکتریهای وارد شده به بدن بستگی دارد و حدود 14-1 و معمولا 5-3 روز می باشد.بررسی های سرو اپیدمیولوژیک حاکی از آن است که در مناطق آندمیک بیماری بسیاری از موارد تولارمی انسانی ممکن است ممکن است فاقد علائم بالینی باشند . بزرگترین طغیان ثبت شده ناشی از تولارمی استنشاقی در ساهای 67-1966 در یک منطقه کشاورزی در سوئد رخ داد و باعث گرفتاری بیش از 600 نفر شد . اغلب این موارد به دنبال فعلیتهای کشاورزی که همراه با تولید افشانه بوده ، حادث گردیده است . در این همه گیری ، موارد تماس، ، طی یک دوره چند ماهه اتفاق افتاده ولی در فصل زمستان یعنی زمانی که علوفه خشک آلوده شده به وسیله جوندگان را انبار می کرده اند به اوج خود رسیده است . در 140 مورد ثابت شده ناشی از استنشاق مواد آلوده اغلب دارای علائم حاد تب، خستگی، لرز،سردرد و کسالت بودهاند و فقط 14 % موارد ثابت شده بیماری همراه با پنومونی بوده و نهیتا همگی به تتراسایکلین پاسخ دادهاند و موردی از مرگ در بین آنها اتفاق نیفتاده است . هر چند انتظار می رود در موارد انتقال francisella .t از طریق هوا با پنومونی اولیه مواجه شویم ولی در بعضی از موارد ، گرفتاری چشمی به صورت تولارمی چشمی ، تولارمی اولسراگراندولر (ulceroglandular) ناش از نفوذ باکتری به پوست آسیب دیده و یا گرفتاری حفره دهانی- حلقی همراه با آدنوپاتی گردنی نیز حادث می گردد. در همه گیری بیماری در سوئد که قبلا به آن اشاره شد ، کونژونکتیویت (conjunctivitis) در 26% موارد ، عفونت زخم پوستی در 12% موارد ، فارنژیت (pharyngitis) در 31% آنان و اولسر دهانی در 9% رخ داده است . لازم به ذکر است که طغیانهای دیگری از بیماری ناشی از فعالیتهای کشاورزی مشابه همه گیری سوئد از فنلاند نیز گزارش شده است به طوری که اغلب بیماران از علائم غیر اختصاصی ، شاکی بوده و علائم اختصاصی پنومونی را نداشته اند . ضمنا بزرگی غده های لنفاوی ناف ریه بارزترین یافته رادیولوژیک آنها را تشکیل می داده است .

انتشار جغرافیایی:

یکی از ویژگیهای تولارمی ، انتشار مشخص آن در نواحی نیمکره شمالی است . بیماری در اروپا (به استثناء اسپانیا و پرتغال ) شمال آسیا ، شمال آفریقا و آمریکای شمالی دیده شده است . از نقطه نظر عفونت شناخته شده پرندگان مهاجر و انگلهای خارحی آنها ، عدم وجود بیماری در آمریکای جنوبی ، استرالیا و بخش عمده آفریقا تعجب آور است . جزایر بریتانیا نیز نیز ، علی رغم مجاورت با عفونت قاره ای ، عاری از از تولارمی است .

روند زمانی:

بیماری ممکن است در تمامی ماههای سال اتفاق افتد و نوسانلت فصلی آن ناشی از میزان تماس با عوامل محیطی می باشد . مثلا در ایلات متحده آمریکا در تمامی ماههای سال بروز می نماید ولی ممکن است شیوع آن در بین بالغین ، طی فصل شکار خرگوش ، در ابتدای فصل زمستان و در کودکان ، در فصل تابستان که کنه ها و مگس گوزن (deer fly) به فراوانی در محیط اطراف وجود دارند بیشتر باشد. اغلب موارد طی ماههای خرداد تا شهریور که انتقال بیماری به وسیله بند پایان به خداکثر میزان خود می رسد ، مشاهده شده است . مواردی از بیماری که در زمستانها منتقل می شود معمولا در شکارچیان و تله گذاران که در تماس با جسد حیوانات هستند رخ می دهد .

نحوه انتقال بیماری:

تا به حال بروز عفونت طبیعی در 100 گونه پستانداران ، 9 گونه از حیوانات اهلی ، 25 گونه از پرندگان و چندین گونه از ماهی ها به اثبات رسیده است ولی همه آنها در انتشار بیماری نقش مهمی ایفاء نمی کنند . علاوه بر اینکه حیوانات مختلفی میزبان francisella .t هستند این اورگانیسم را محیط آب ، خاک و گیاهان نیز جدا نمودهاند. حیوانات کوچکی نظیر موش ، موش صحرایی، مخازن طبیعی این میکرواورگانیسم می باشند . و عفونت را از طریق گزش کنه ، کک و پشه و تماس با محیط آلوده کسب می کنند . هر چند حالت بومی حیوانی (enzootic) تولارمی در بسیاری از محیطها به سیر بی سرو صدای خود ادامه می دهد ولی معمولا همه گیریهای حیوانی (epizootic) آن می تواند مبانی طغیان بیماری در بین انسانها باشد . ابتلا انسان به طرق مختلفی صورت می گیرد . به طوریکه از طریق گزش بند پایان آلوده ، تماس با نسوج و ترشحات آلوده و نیز تماس با غذا یا خاک آلوده و استنشاق افشانه های آلوده حاصل می شود . حداقل 13 گونه از کنه ها به طور طبیعی دچار عفونت ناشی از francisella .t می شوند . ولی گونه هایی که در انتقال بیماری به انسان نقش دارند عبارتند از : کنه چوب (dermacentor andersoni)، کنه سگ ( variabilis.(dermacentor کنه (lane star amblyoma americanum ) و کنه خرگوش (haemophysalis leprisalustris).

پس از آنکه کنه از حیوانات آلوده تغذیه کرد اورگانیسم ها از طریق روده به همولنف رسیده و از آن طریق در سراسر بدن کنه و از جمله در بزاق آن منتشر می شوند و به هنگام تغذیه از حیوانات دیگر ، از این طریق به آنها منتقل می گردند. انتقال از طریق مدفوع کنه نیز وجود دارد .این بیماری با شیوع کمتری از طریق مگس گوزن (chrysops discalis)و پشه Aedes cinereus بوسیله تلقیح به پوست ، ملتحمه ، اوروفارنکس با آب آلوده ، به واسطه تماس با خون یا نسوج حیوانات مبتلا در حین پوست کندن یا پانسمان یا معاینه لاشه حیوان ، بوسیله دست ، لمس یا خوردن گوشت حیوان مبتلایی که به اندازه کافی پخته نشده باشد ، از طریق نوشیدن آب آلوده ، بوسیله استنشاق گرد و غبار ، دانه یا علف خشک آلوده و بیماری ندرتا توسط گاز گرفتگی گرگ صحرایی (Coyote) سنجاب ،گراز ، گربه و سگهایی که احتمالا به دلیل خوردن گوشت حیوانات مبتلا ، دهان آنها آلوده شده است و از راه پوست و خراش ناشی از پنجه حیوانات آلوده نیز انتقال می یابد . لازم به تاکید است که انتقال به وسیله چنگال و دندانهای گربه یکی از مهمترین منابع عفونت در کودکان به حساب می آید . البته عفونتهای آزمایشگاهی هم بروز می نماید و اغلب به صورت پنومونی اولیه یا تولارمی تیفوئیدی ، ظاهر می شود .

انتقال مستقیم از فردی به فرد دیگر ، رخ نمی دهد ولی در صورت عدم درمان ، ممکن است عامی عفونت طی دو هفته اول بیماری در خون و همچنین به مدت یک ماه یا بیشتر در زخمها یافت شود . مگس ها به مدت 14 روز و کنه ها در سراسر دوران عمر دو ساله خود می توانند عفونتزا باشند . گوشت یخ زده خرگوش در دمای 15- درجه سانتی گراد ، به مدت بیش از سه سال عفونت زا باقی مانده است.

عوارض تولارمی:

پریکاردیت و منژیت ناشی از تولارمی از جمله عوارض نادری هستند که نعمولا در مواردی که بیماری تشخیص داده نشده و به نحو مناسبی درمان نمی گردد، عارض می شوند. پریکاردیت معمولا در انتشار مستقیم محتویات غدد لنفاوی چرکی ناحیه مدیاستن و یا از طریق کانون ریوی حاصل می شود و مننژیت نیز در اثر باکتریمی ، ایجاد شده و باعث افزایش لنفوسیت ها در مایع نخاعی می گردد.

علائم یا نشانه های بیماری:

اسکال بالینی اولیه بیماری بر اساس ویرولانس عامل عفونت زا ، تعداد باکتری که به بدن وارد می شود و محل ورود آنها از نظر نحوه تظاهر علائم و محل آنها متفاوت می باشد . تظاهرات اولیه بیماری، شامل تولارمی Ulceroglandular Glandular ، تیفوئیدی و سپتیک می باشد . اصطلاح تولارمی تیفوئیدی برای توصیف چهره هائی از تولارمی به کار میرود که با علائم سیستمیک همراه با تب و سایر سایر علائم غیر اختصاصی بدون ضایعات پوستی یا مخاطی یا لنفودنوپاتی ناحیه ای تظاهر می نماید. این بیماری گاهی دچار علائم بارز گوارشی نظیر اسهال و درد شکم می شود. شروع تولارمی معمولا ناگهانی است و با تب 40-38 درجه سانتی گراد ،سردرد،احساس لرز و لرز واقعی ،درد عمومی بدن خصوصا در ناحیه کمر ، حالت زکام و گلو درد ، تظاهر می نماید . در معاینه ،عدم تطابق نبض و تب در 42% بیماران یافت می شود . سرفه خشک یا همراه با خلط مختصر و درد یا احساس سنگینی زیر جناق سینه به نحو شایعی وجود دارد ولی علائم عینی بروز پنومونی نظیر سرفه خلط دار و نفس تنگی ممکن است وجود داشته یا نداشته باشد . وجود تعریق ، تب ، لرز ، ضعف پیش رونده ، کسالت ، بی اشتهایی و کاهش وزن ، حاکی از تداوم بیماری است . در موارد درمان نشده بیماری ،علائم در اغلب موارد به مدت چندین هفته و گاهی چندین ماه ادامه می یابد . و ناتوانی پیش رونده ای را به بیماران تحمیل می کند .

پیش آگهی:

بیماری تولارمی قبل از کشف آنتی بیوتیکها نوعی بیماری طولانی بوده که به مدت چندین هفته تاچند ماه ادامه می یافته و سپس دوره نقاهت طولانی همراه با ضعف و ناتوانی شدیدی را پشت سر گذاشته و اغلب موارد بهبود می یافته است.امروز با تشخیص و درمان به موقع بیماری این دوره کمتر از یک ماه به طول می انجامد و میزان مرگ حاصله نیز از 30-5 % قبلی به کمتر از 1 % در موارد برق آسا و تیفوئیدی بیماری ،کاسته شده است.

تشخیص بیماری:

از آنجا که تولارمی انسانی ،بیماری نادری است در صورت مواجه شدن با آن ممکن است بوسیله پزشکان با ظن قوی مطرح نگردد.شک به انتشار عمدی تولارمی زمانی حاصل می شود . که دست اندرکاران امور بهداشتی با طغیان ناشی از یک بیماری حاد تنفسی همراه با ویژگیهای اپیدمیولوژیک غیر معمول ، مواجه شوند.شک به تولارمی در پزشکان زیرک باید زمانی حاصل شود که بیماران مبتلا به پنومونی آتیپیک ،پلوریت و آدنوپاتی ناف ریه مواجه می شوند . پزشکانی که به تولارمی استنشاقی شک می کنند . باید هر چه سریعتر به جمع آوری نمونه از ترشحات تنفسی و خون پرداخته ، مراتب را جهت مراعات موازین بهداشتی و اقدامات تشخیصی لازم ، اطلاع دهند.

تشخیص تفریقی:

با بیماریهای اسپورتریکوز، مونونوکلئوز عفونی ، تیفوئید، تب کیو ، پنومونی مایکوپلاسمایی،پسیتاکوز، ملیوئیدوز و گلاندرز ممکن است شباهت داشته باشد . تولارمی نسبت به آنتراکس استنشاقی یا طاعون ، سیر آهسته تری دارد و میزان مرگ و میر کمتری نیز به بار می آورد. طاعون و آنتراکس ،علی رغم تجویز آنتی بیوتیک ، معمولا ً به سمت حالت برق آسا ، توکسیک و کشنده به پیش می رود.موارد خفیف تر تولارمی استنشاقی ممکی است از « تب کیو» غیر قابل تشخیص باشد تا نتایج آزمایشگاهی بیماری را تایید کند.

تظاهرات بالینی تولارمی در حیوانات:

تظاهرات بالینی در انواع حیوانی میزبان ، معمولاً قابل تشخیص نیست . تذکرات لازم به شکارچیان در اجتناب از شکار خرگوشهای کند رو یا بیحال با نتیجه خوبی همراه بوده ، لیکن تنها در بیماری پیشرفته سستی در حیوان ظاهر می گردد. حیواناتی نظیر گاو ، عیارهای آگلوتینین بالا نسبت به « francisella .t » و بدون تاریخچهای از بیماری تب دار نشان می دهند .میزان مرگ و میر شدید ناشی از بیماری در گوسفند به ثبت رسیده است .

نشانه های توصیف شده بیماری ، متمایز نبوده ، لیکن معمولاً وجود تعداد زیادی کنه مانند جنس dermacentor به عنوان شاخصی از عفونت در نظر گرفته شده و محتمل است فلج ناشی از کنه ها به علائم ، ناتوانی و میزان مرگ ومیر کمک نماید . دور ساختن کنه ها ، بهبودی را تسریع نموده ، لیکن هیچ مورد گزارش مدونی از درمان کافی با آنتی بیوتیک ، بدون خارج ساختن کنه ها وجود ندارد . در عفونت تجربی گوسفند ، مجموع علائم گزارش شده در عفونت پیچیده طبیعی تظاهر نمی نماید . محققان ، عدم بروز نشانی تولارمی را در سگ سانان و گربه سانان وحشی گزارش نموده و تنها اورگانیسم را از گربه های تلف شده بعد از مصرف امعاء و احشاء موش آبی به ثبت رسانده و عده ای نیز بیماری آشکار را در گرگ صحرایی (Coyote) در عفونت ناشی از افشانه مشاهده و گزارش کرده اند . همچنین بیماری با مرگ و میر فراوان در روباههای خاکستری مورد بررسی قرار گرفته ، به استثناء مواردی اندک ، هیچ گونه نشانی اختصاصی از بیماری شناخته نشده است . در لاشه حیوانات مبتلا ، آبسه های کوچک و متعددی که در گره های لنفاوی ناحیه ورود میکروب ایجاد می گردند و حاوی چرک سفت و پنیری شکل می باشند . مشخص ترین ضایعات نعشی بیماری را در حیوانات تشکیل می دهند . این آبسه ها در کبد ، طحال و ریه ها نیز یافت می شوند و معمولاً بر حجم طحال افزوده می گردد.

پیشگیری و کنترل:

موفقیت در پیشگیری از تولارمی انسانی مستلزم پیشگیری از تماس با ناقلین بند پا و نسوج آلوده حیوانات است . آموزش مردم مبنی بر محافظت خود در مقابل کنه ، مگس و پشه و اجتناب از نوشیدن ،استحمام ، شنا یا فعالیت در آب آلوده مناطقی که عفونت در بین حیوانات وحشی ، شایع می باشد . استفاده از دستکش های نفوذ ناپذیر ، حین پوست کندن یا دست زدن به حیوانات و مخصوصاً خرگوش ، طبخ کامل گوشت خرگوش وحشی و جوندگان .ممنوعیت حمل حیوانات عفونی شده یا لاشه آنها بین شهر ها یا استانها.استفاده از ماسک صورت ، روپوش و دستکشهای بدون منفذ ،در حین کار کردن با محیط کشت « francisella .t » هر گونه گوشت مصرفی، باید به اندازه کافی پخته شود.شکارچیان بویژه شکارچیان خرگوش بایستی نسبت به راههای انتقال و علائم بیماری آگاهی داشته باشند.بیمارانی که طی دوره کمون تولارمی ، تحت پوشش آنتی باکتریالهایی نظیر استرپتومایسین ، جنتامایسین،داکسی سایکلین یا سیپروفلوکساسین قرار گیرند و این این اقدام به مدت 14 روز ادامه یابد در مقابل بروز علائم بالینی تولارمی ،محافظت خواهند شد.

کنترل عفونت : با توجه به اینکه تولارمی از انسانی به انسان دیگر انتقال پیدا نمی کند . جداسازی بیماران در بیمارستان توصیه نشده است و رعایت موازین بهداشتی ،کفایت می کند . در صورتیکه از نظر بالینی مشکوک به تولارمی هستیم به هنگام ارسال نمونه به آزمایشگاه باید کارکنان بیمارستان را از این احتمال ، مطلع نمائیم . جسد قربانیان این بیماری باید با رعایت موازین بهداشتی ، لمس شود و از بعضی از انواع اتوپسی نظیر اره کردن استخوان آنها خودداری گردد. لباسها و لوازم پارچه ای آلوده به ترشحات بدن بیماران را باید ضدعفونی نمود.

سایر اقدامات کنترلی :

اقداماتی که در همه گیریها و پاندمی های بیماری باید انجام داد: جستحو به منظور یافتن مخزن عفونت مرتبط با بند پایان ، اماکن حیوانات ،آب ،خاک و فراورده ها ، لازم به تاکید است که جهت آمادگی در مقابل حمله بیوتروریستی احتملی با افشانه های حاوی« francisella .t » علاوه بر آنتی میکروبیالها ی مختلف ، دستگاه تنفسی مصنوعی و سایر تجهیزات اورژانس نیز باید پیش بینی شود .اقداماتی که به منظور حفظ جان افراد سالم ،لازم است انجام شود :

-آموزش افراد جامعه از طریق رسانه های گروهی

-شناسایی جمعیت های در معرض خطر

-اولویت بندی مواد و تجهیزات موجود بر حسب گروه در معرض خطر.

- مبارزه با مخازن و منابع .

-کنترل بیماری در حیوانات.

-استفاده از حشره کشها و سمپاشی علیه کنه ها

-بررسی مواد غذایی و آبهای مشکوک و توصیه به جوشاندن آبهای مصرفی یا خودداری از مصرف مواد احتمالاً آلوده تا زمان رفع آلودگی.

این صفحه را در گوگل محبوب کنید

[ارسال شده از: سایت رسیک]

[مشاهده در: www.ri3k.eu]

[تعداد بازديد از اين مطلب: 613]