- زخم هاي بستر

واضح آرشیو وب فارسی:راسخون:

راسخون : علل ايجاد زخم بستر : زخم هاي بستر معمولاً ناشي از فشار مداوم روي ناحيه اي از بدن مي باشد. بيشتر درنواحي ايجاد مي شود که حمايت عضلاني يا بافت چربي وجود ندارد وپوست نزديک به استخوان قرارمي گيرد مثل ستون فقرات، استخوان کوکسيکس، شانه ها ، ران ها ، پاشنه ي پاها وآرنج ها . چون پوست و بافت زيرآن بين استخوان و سطح تحت فشار مثل زمين يا ويلچر فشرده مي شود، جريان خون دراين ناحيه محدود مي شود. اين عارضه باعث کاهش اکسيژن رساني ومواد تغذيه اي ديگر به بافت شده وبه مرور باعث مرگ بافت مي شود. دربعضي از بيماران عامل فشار که باعث اختلال درخون رساني مي شود، ازعواملي ايجاد مي شود که قابل تصور نيست مثل وجود مرزهاي ضخيم ومحکم در پارچه هاي فاستوني ، وجود خرده هاي نان در بستر، وجود چين خوردگي درملافه ها و لباس ها ، وجود کجي در صندلي يا ويلچر، وجود تعريق که مي تواند پوست را نرم کرده وباعث آسيب پذيري بيشتر محل شود. علل ديگر زخم هاي بستر شامل: 1-سايش:جابجايي مداوم باعث جلوگيري از ايجاد زخم بستر مي شود، اما وجود سايش که به صورت جابجايي آرام از يک نقطه به نقطه ي ديگر همراه با کشش پوست روي زمين اتفاق مي افتد، مي تواند عامل مستعد کننده براي ايجاد زخم بستر باشد. 2- لغزش: اين حالت وقتي اتفاق مي افتد که درموقع جابجايي ، پوست از يک سمت واستخوان زيرآن از سمت ديگر حرکت مي کند. لغزش به سمت پايين دربستر يا روي صندلي يا بلند کردن سربيش از 30درجه مي تواند باعث ايجاد لغزش شود. لغزش باعث ايجاد کشش و شکاف در ديواره ي سلولي وعروق خوني نازک مي شود. اگر دراين نواحي پوست نازک و حالت شکننده داشته باشد، احتمال آسيب را بيشتر مي کند. تعريف زخم بستر: زخم بستر که به طور دقيق تر «زخم فشاري» ناميده مي شود، ناحيه ي آسيب ديده پوست وبافت زيرآن است که به علت فشار مداوم روي آن ايجاد مي شود. اين آسيب معمولاً درافرادي که به طور طولاني مدت دربستر خوابيده اند ويا طولاني مدت روي ويلچر نشسته اند ايجاد مي شود. علت اين آسيب قطع گردش خون به نواحي آسيب پذير بدن،مثل پوست باسن ها ، استخوان لگن و پوست ناحيه پاشنا پاها مي باشد. عدم خون رساني کافي دراين نواحي، باعث ايجاد بافت مرده مي شود. گرچه بيماراني که فلج هستند، بيشتر درمعرض خطر مي باشند.اما هر فردي که طولاني مدت بستري شود يا به هرعلت از ويلچر استفاده کند، يا توانايي تغيير وتغيير وجابجايي بدن خود را نداشته باشد. درمعرض خطر زخم بستر مي باشد. زخم هاي بستر مي توانند به طور سريع پيشرفت کنند واغلب ترميم آنها مشکل است. عوارض زخم بستر: شايعترين عوارض زخم بستر شامل: 1-عفونت پوستي حاد(سلوليت): با علائم درد، قرمزي و تورم مي تواند تظاهر کند. عفونت هاي پوستي مي تواند باعث عفونتهاي خون ومغز شود که اين عوارض تهديد کننده حيات هستند. 2- عفونتهاي استخوان و مفاصل: هنگامي که زخم هاي بستر عمقي باشند. به سطح استخوان و مفاصل رسيده باشند مي توانند باعث عفونت استخوان و مفاصل شوند. اين عفونت ها باعث آسيب غضروف در طي چند روز مي شوند. درصورتي که عفونتهاي استخواني ممکن است در طي چند سال باعث آسيب استخوان شوند. اين عفونت ها باعث مرگ استخوان شده واختلال حرکتي در مفاصل و اندام ها را بدتر مي کند. 3- عفونتهاي بافت اطراف عضلات وفاشيا: اين عفونت بسيار خطرناک بوده وبه طور سريع مي تواند پيشرفت کندوباعث آسيب لايه هاي عضلاتي وبافت اطراف مي شود. علائم اوليه؛ عفونتهاي بافت اطراف عضلات شامل تب، درد وتورم شديد مي باشد.بدون درمان ، اين عفونت درعرض 24-12 ساعت باعث مرگ مي شود. 4- عفونت گاز گانگرن (نکروز عضلات): عارضه اي نادر و بسيار خطرناک که به طور ناگهاني اتفاق مي افتد دراين حالت نکروز عضلات به طور سريع وحتي در طي چند دقيقه پيشرفت مي کند.عامل اين عفونت يک نوع ميکروب است که با توليد سم باعث تخريب سريع عضلات مي شود. 5- عفونت خون: از عوارض خطرناک ناشي از پيشرفت زخم بستر، پخش ميکروبها درجريان خون وبدنبال آن در سرتاسر بدن مي باشد که باعث شوک يا نارسايي اعضاي بدن مثل کليه مي شود. 6- سرطان: زخم بستر مي تواند باعث پيشرفت سرطان درسلولهاي پوستي آسيب ديده شود. روشهاي جلوگيري از زخم بستر: درزخم بستر پيشگيري آسانتر از درمان است (شعار امسال انجمن) اما اين به اين معني نيست که جلوگيري آسان مي باشد. با وجود مراقبت هاي دقيق ممکن است باز هم زخم بستر رخ دهد، اما بسيار کم است.اولين قدم درپيشگيري از زخم بستر، هماهنگي دقيق با پرستار وپزشک معالج است تابرنامه اي طراحي شودکه بيمار ومراقبين او بتواند به خوبي انجام دهند. اساس اين برنامه شامل جابجا کردن مرتب ومناسب بيمار، حفاظت دقيق از پوست وتغذيه ي مناسب مي باشد. 1-جابجا کردن بيمار: جابجا کردن هم بايد به طور مداوم ومناسب (حالت کشيدن بيمار روي زمين يا صندلي وبه صورت لغزاندن نباشد) انجام گيرد. براي شکل گيري زخم بستر، حتي مدت کوتاهي بي حرکتي (چند ساعت) روي ويلچر يا در بستر کافي است. به همين علت بايد هر 30-15 دقيقه (حداقل يک بار در دو ساعت) اين جابجايي مناسب انجام شود.(حتي در موقع شب) اگر بيمار خودش نمي تواند حرکت کند، بايد مراقبين بيمار اين جابجايي مناسب را براي وي انجام دهند. چند نکته در خوابيدن بيمار بايد مد نظر باشد: 1-عدم خوابيدن مستقيم بيمار روي استخوان هاي لگن ودريک زاويه 30درجه روي استخوان دراز بکشد. 2- حفاظت مناسب از ساق ها : موقعي که بيمار روي کمر مي خوابد يک فوم يا متکا زير ساق هاي وي (از وسط ساق تامچ پا) قرار داده شود.اين متکا نبايد مستقيم زير زانوباشد، چون باعث کاهش خون رساني به ساق پا مي شود. 3- زانوومچ پا تماس مستقيم با زمين نداشته باشند، يک متکاي کوچک استفاده شود. 4- سر بيمار بيش از 30 درجه بالا آورده نشود. اگر سر بيمار بيش ار 30 درجه بالا آورده شود احتمال آسيب هاي سايشي ولغزشي روي پوست سروجود دارد.اگر موقع غذا خوردن نياز شود که سربيماربيش از 30 درجه بالا آورده شود ، يک متکاي کوچک در زير لگن و شانه ي بيمار به عنوان گوه قرار داده شود. تا هم ترازي سر وبدن حفظ شود. 5- استفاده از تشک مواج: تشکهاي مواج مي تواند از آب، ژل، هوا يا فوم درست شده باشد. به علت تفاوت درهزينه واثر بخشي آنها بهتر است با پزشک درانتخاب تشک مناسب مشورت شود. ويلچرهاي با فشار کم که باعث توزيع فشار در محل نشيمنگاه مي شود. موجب مي شوند که فرد به مدت طولاني تر به راحتي بنشيند واحساس آرامش بيشتري کند. اگر بيمار داراي ويلچر نباشد. بيمار خودش يا به کمک مراقبش بايد هر 30-15 دقيقه جابجا شود.اگر بيمار توانايي حرکت کافي در قسمت فوقاني بدن را داشته باشد، مي تواند ويلچر را به جلو هل دهد و بدنش را با فشار بازوهايش روي ويلچر بلند کند . همه ي ويلچرها نيازمند متکاهايي هستند که هم احساس راحتي مي دهند وهم باعث کاهش فشار مي شوند. متکاهايي که در دسترس هستند شامل فوم، ژل ومتکاهايي پر از هوا يا آب مي باشند.با اينکه باعث کاهش فشار مستقيم مي شوند، اما باعث جلوگيري از زخم بستر نمي شوند ونياز به جابجايي موقعيت نشستن بيمار روي ويلچر است. 2- مشاهده ي پوست: مشاهدات روزانه ي پوست از نظر زخم بستر قسمتي از برنامه ي پيشگيري مي باشد. حداقل روزانه يک بار بايد پوست به طور مستقيم يا در صورت نياز به کمک آيينه از نظر وجود زخم بستر بررسي شود. بعضي از متخصصين آزمايش پوست را 2 بار در روز يا با هر بار جابجايي توصيه مي کنند اگر بيمار قادر به انجام اين کار نباشد بايد به کمک مراقبش اين کار انجام شود. اگر بيمار در بستر خوابيده است، محلهايي که بايد دقيقاً بررسي شوند شامل لگن، ستون فقرات، قسمت پايين کمر، شانه ها ، آرنج ها وپاشنه ها مي باشد.موقعي که بيمار روي ويلچر است، محلهايي که بايد بيشتر دقت شود شامل باسن ها ، استخوان دنبالچه، قسمت پايين کمر، ساق ها ، پاشنه ها وکف پاها مي باشد. علائم هشدار دهنده دراين معاينات شامل وجود آسيب پوستي يا علائم عفونت ؛ مثل ترشحات از زخم به خصوص داراي بوي بد وافزايش حساسيت، قرمزي وگرمي درپوست اطراف زخم مي باشد که نياز فوري درمراجعه به پزشک رانشان دهد. 3- تغذيه: يک رژيم غذايي مناسب عامل مهمي پيشگيري از آسيب پوستي و کمک کننده در ترميم زخم مي باشد. متأسفانه در اغلب بيماراني که دچار زخم هاي بستر هستند، سوء تغذيه وجود دارد. اگر بيمار ضعيف وناتوان مي باشد. يا تحت جراحي قرار گرفته يا دچار فلج مي باشد. ممکن است بي اشتهايي وکاهش مصرف غذا باعث اختلالات فيزيکي دربيمار شود. بنابراين نياز به مصرف کافي کالري، پروتئين ، ويتامين ها ومواد غذايي مکمل مي باشد. يک رژيم غذايي مناسب مي تواند با کمترين هزينه باعث برآورده شدن نيازهاي تغديه اي شود. دراين برنامه ي تغذيه اي چند نکته بايد مد نظر باشد: 1-استفاده از وعده هاي غذايي کوچک (ميان وعده) 2- استفاده از وعده غذايي در زمان هايي که بهترين شرايط وجود دارد بسياري از مطالعات نشان داده اند که بسياري از مردم در موقع صبح بيشترين اشتها را دارند. 3- محدوديت مصرف مايعات در طي خوردن غذا: مايعات باعث پرکردن معده مي شود وباعث جلوگيري از خوردن غذاهايي باکالري بيشتر مي شود. بهترين زمان براي نوشيدن مايعات 60- 30 دقيقه قبل يا بعد از غذا مي باشد. توجه اينکه در کل نبايد نوشيدن مايعات را محدود کرد. چون مايعات باعث نرم شدن وانعطاف پذيري پوست مي شود. 4- وعده هاي غذايي مايع: اگر بلع (خوردن) بيمار مشکل است، استفاده از رژيم هاي غذايي مايع مثل سوپ، غذاهاي مکمل مايعي که پروتئين وکالري را تأمين مي کند مد نظر باشد. 5- تأمين پروتئين لازم: اگر بيمار قادر به تهيه گوشت براي فراهم کردن پروتئين بدن نباشد، غذاهاي پر پروتئين مثل سويا، بادام زميني ، ماست وفرني مد نظر باشد. لوبيا، باقلا وگردو منابع خوبي براي تأمين پروتئين هستند، ولي هضم سختي دارد. 6- داشتن وضعيت مناسب و راحت هنگام غذا خوردن 7- عدم عجله کردن در خوردن غذا 8- تغييرات در شيوه زندگي عوامل مستعد کننده زخم بستر: بيماران با ضايعات نخاعي بيشترين افراد در معرض خطر زخم بستر هستند چون ضايعات عصبي دراين حالت معمولا دائمي هستند واحساس فشار روي پوست معمولاً حس نمي شود. عوامل مستعد کننده زخم بستر در بيماران با ضايعات نخاعي شامل: سن: اغلب موارد زخم بستر در سن بالاي 70 سال است. درسن بالا ، پوست نازکتر وپوشش روي استخوان آنها نيز نازکتر مي باشد، همچنين سوء تغذيه در اين سنين بيشتر است. زندگي درخانه سالمندان ناتواني در درک درد: وجود درد در پوست باعث مي شود تا بيمار خود را جابجا کند يا از ديگران بخواهد که اين کار را انجام دهند. عدم درد وعدم جابجايي در وضعيت بيمار باعث افزايش بروز زخم مي شود. کاهش وزن ونازک شدن پوست وعضلات بدن: نازک شدن پوشش عضلات وپوست بخصوص روي استخوان باعث آسيب بيشتر پوست ناشي از فشار روي آن وافزايش بروز زخم بستر مي شود. سوء تغذيه: کاهش مصرف پروتئين ، روي و ويتامين C بخصوص درافزايش بروز زخم بستر مؤثر است. بي اختياري ادرار ومدفوع: اين موارد باعث مرطوب نگه داشتن پوست وافزايش خطر آسيب آن مي شود، از طرفي به علت وجود باکتري مدفوع، خطر عفونت وعوارض جدي مثل نکروز پوستي وعفونتهاي عمقي وحتي عفونت خوني افزايش مي يابد. ديابت وبيماريهاي عروقي: اين بيماري با کاهش خون رساني به پوست باعث آسيب پوست وبروز زخم بستر مي شود. سيگار کشيدن: دراين افراد به علت وجود نيکوتين موجود در سيگار ،خون رساني کاهش وبروز زخم بستر بيشتر وازطرفي ترميم زخم بستر هم طولاني تر مي باشد. کاهش سطح هوشياري: بيماران با کاهش هوشياري قادر به انجام روشهاي جلوگيري از بروز زخم بستر نيستند وبايد مراقبت شديد دراين بيماران انجام شود. زخم بستر، درمراحل اوليه، معمولاً درتشخيص اشتباه نمي شود ولي در آزمايشاتي مثل تستهاي خوني براي تعيين وضعيت تغذيه ووضعيت عمومي بيمار انجام مي شود. تستهاي آزمايشگاهي معمول که انجام مي شوند شامل: آناليزو کشت ادرار: جهت بررسي عفونت که بخصوص دربيماران با ضايعات نخاعي مدنظر باشد. کشت مدفوع: درمواقع بي اختياري مدفوع انجام مي شود. بيوپسي: اگر زخمي با درمان بهبود نيايد، بايد حتما جهت بررسي ميکروبي وحتي بد خيمي بيوپسي شود. درمان درمان زخم هاي بستر بسيار بحث انگيز است . اين زخم ها به آهستگي بسته مي شوند چون زخم وبافت اي ديگر آسيب ديده اند، ممکن است به طور کامل انجام شود. درمان زخم هاي بستر بايد از چند جنبه مد نظرباشد.حتي ممکن است نيازمند يک پرستار ويژه يا پزشک يا مددکار اجتماعي وفيزيوتراپيست باشد. درصورت بي اختياري ممکن است نياز به اورولوژيست (متخصص مجاري ادراري) يا متخصص گوارشي باشد اگر نياز به جراحي باشد وجود يک جراح عمومي جراح مغز واعصاب، ارتوپد و جراح پلاستيک ممکن است نيازباشد. انواع درمان 1-درمان غير جراحي: اين روش نيازبه زمان دارد. اغلب بيماران با زخم مرحله ي اول وبا زخم دوم با اين روش درمان مي شوند. اما زخم هايي که در مرحله سوم يا چهارم هستند.با اين روش کمتر درمان مي شوند. اصول کلي در درمان زخم بستر در هر مرحله اي که باشد .برداشتن فشار روي زخم است. برداشتن فشار از روي زخم به چند طريق مي تواند باشد: 1-جابه جا کردن بيمار: اين جا به جايي بايد به دقت انجام گيرد. اگر بيمار روي ويلچر است هر 15 دقيقه واگر در بستر است حداقل هر 2 ساعت بايد انجام گيرد. 2-استفاده از وسايل حمايتي: بالشتک ها ، پد ها ورختخوابهاي مخصوصي وجود دارندکه فشار را برمي دارند و باعث حمايت پوست د رمناطق آسيب ديده مي شوند وسايل مختلفي با استفاده از فوم يا وسايل پر از هوا يا مايع درسطوحي که تحت فشار هستند استفاده مي شوند. 3-تميز کردن زخم براي جلوگيري از عفونت : زخم را بايد تميز نگه داشت. زخم هاي درمرحله اول را مي توان با آب وصابون شستشو کرد. اما زخم هاي باز را بايد با محلول سالين استريل هر زماني که پانسمان مي شود شستشو داد . ازمحلول ضد ميکروبي مثل يدين وپراکسيد هيدروژن بايد دوري کرد چون باعث حساسيت بافت هاي آسيب ديده مي شود وترميمي زخم را به تأخيرمي اندازد. 4-خارج کردن بافت هاي آسيب ديده: براي ترميم مناسب زخم نياز به تميز کردن زخم از بافت هاي عفوني ،مرده وآسيب ديده مي شود. بهترين روش براي رسيدن به اين هدف بستگي به شرايط بيمار، نوع زخم واهداف درماني دارد.يک روش به صورت جراحي مي باشد که به طور سريع و مؤثر مي تواند بافت هاي مرده را از زخم خارج کند(دبريدمان) اما دردناک مي باشد. روش هاي غيرجراحي براي تميز کردن زخم از بافت هاي مرده شامل شستشوي زخم با مايع با فشاربالا (دبريدمان مکانيکي) استفاده از آنزيم هاي بدن که بافت مرده را خارج مي کند. (دبريدمان اتوليتيک) استفاده از پمادهاي آنزيمي موضعي (دبريدمان آنزيماتيک). 5-پانسمان کردن : انواع پانسمان ها براي حمايت زخم وترميم سريع استفاده مي شود. نوع پانسمان بستگي به مرحله ي زخم بستر وشدت زخم دارد. اصولاً پانسمان هاي زخم بستر، زخم را مرطوب و پوست اطراف را خشک نگه مي دارد. زخم بستر مرحله ي اول نياز به پانسمان ندارد .اما زخم هاي مرحله ي دوم به بعد نياز به پانسمان هاي هيدروکلوئيد يا نيمه نفوذ پذير دارند. زخم هاي آلوس نياز به پانسمان همراه کرم هاي آنتي بيوتيک موضعي دارند. 6-هيدروتراپي: حمام هايي که داراي چرخش آب هستند. مي توانند درتميز نگه داشتن زخم و پوست وخارج کردن بافت هاي آسيب ديده وبنابراين ترميم زخم کمک کننده باشند. 7-تغذيه: استفاده از غذاهايي با کالري و پروتئين کافي و پرازويتامين و مواد معدني بخصوص ويتامين C و روي باعث ترميم زخم مي شود. 8-شل کردن عضلات: شل کردن عضلات هم براي جلوگيري وهم براي درمان زخم هاي بستر، جلوگيري کردن اززخم هاي بستر نياز مي باشد. اين هدف از طريق بلوک رفلکس هاي عصبي در نخاع يا درخود سلول هاي عضلاني امکان پذير مي باشد. ترميم جراحي هدف از ترميم جراحي شامل تمييز کردن زخم، شکل وادن مناسب به زخم ، جلوگيري يا درمان عفونت، کاهش از دست دادن مايع از طريق زخم و کاهش سرطان پوست مي باشد. نحوه ي بازسازي پوست بستگي به محل زخم و وجود يا عدم وجود اسکار از محل جراحي قبلي دارد. براي بازسازي زخم اغلب نياز به پوشش پوستي وعضلاني با هم داريم. قبل از بازسازي زخم، زخم بايد کاملاً تمييزشده باشد وهرگونه اختلال استخواني سربسته زخم درمان شده باشد. نکته ي قابل توجه اين است که با وجود تمام احتياط ها، بازسازي زخم يکي از پرعارضه ترين اعمال جراحي مي باشد. وبهبودي آن نياز به زمان طولاني وسخت دارد.حمايت اجتماعي قوي، تغذيه ي مناسب، جلوگيري از فشار روي محل بازسازي شده ووجود حرکات منظم دربهبودي زخم بازسازي شده بسيارمؤثر است. مراحل مختلف زخم بستر: تشکيل زخم بستر، شامل مراحلي مي باشد که شناخت هر مرحله در تشخيص ودرمان مناسب آن مؤثر است. مرحله ي اول: دراين مرحله زخم به صورت يک قرمزي مداوم روي پوست ظاهر مي شود. که ممکن است خارش، گرمي واحساس سفتي درلمس داشته باشد.درافراد سياه پوست به صورت آبي يا بنفش رنگ ممکن است تظاهرکند. دراين مرحله زخم سطحي است، با برداشتن فشار روي آن به مرور بهتر مي شود. مرحله ي دوم: دراين مرحله، قسمت اپيدرم ودرم پوست از بين مي رود ومثل يک blister يا زخم سطحي مي باشد. دراطراف زخم تغيير رنگ قرمز يا بنفش وجود دارد. مرحله ي سوم: دراين مرحله بافت هاي زير پوست مثل چربي يا عضلات دچار آسيب مي شوند وزخم عميق تر مي شود. مرحله ي چهارم: دراين مرحله عضلات واستخوان و مفاصل تاندون ها دچار آسيب مي شوند وزخم تا اين ساختمان ها پيشرفت مي کند. نويسنده: دکتر سعيد گوهريان / فوق تخصص جراحي عمومي 1000/2759

این صفحه را در گوگل محبوب کنید

[ارسال شده از: راسخون]

[مشاهده در: www.rasekhoon.net]

[تعداد بازديد از اين مطلب: 542]