آپانديسيت مکرر

واضح آرشیو وب فارسی:سایت ریسک: raya12th February 2011, 08:35 AMدردها دوباره به صدا در‌مي‌آيند/ترجمه: دکتر رضا غلامي‌خوجين مردي 85 ساله با درد ربع تحتاني راست شکم به اورژانس مراجعه مي‌کند. در معاينه، بيمار ريباند تندرنس همراه با گاردينگ دارد.... CT ‌اسکن شکم براي وي انجام مي‌شود که آپانديس ملتهب و ديلاته و تغييرات التهابي پيرامون آن را نشان مي‌دهد. بيمار براي آپاندکتومي لاپاروسکوپيک به اتاق عمل منتقل مي‌شود. جراح مربوطه به‌تازگي پس‌ از گذراندن دوره رزيدنتي جراحي عمومي و در پي آن فلوشيپ جراحي پستان به کادر پزشکي اين بيمارستان ملحق شده است و هنوز در حال گذراندن دوره کارآموزي است. در گزارش جراحي ذکر مي‌شود که دو جراح ديگر نيز به اتاق عمل مي‌آيند تا تاييد کنند که آپانديس بدون بر جاي گذاشتن هيچ بافت باقيمانده‌اي برداشته شده است. پس‌ از جراحي، بيمار همچنان درد ربع تحتاني راست شکم دارد که موجب تکرار CT ‌اسکن مي‌شود که تغييرات التهابي را در ناحيه پري‌سکال راست نشان مي‌دهد. از آنجا که نمونه پاتولوژيک گرفته شده در آپاندکتومي هنوز خوانده نشده است، پاتولوژيست فراخوانده مي‌شود تا مشخص کند که آيا يافته‌‌اي وجود دارد که تداوم علايم بيمار را توجيه کند يا خير. هنگامي که وي نمونه را بررسي مي‌کند، هيچ بافت آپانديسي را پيدا نمي‌کند. بيمار به صورت اورژانسي به اتاق عمل بازگردانده مي‌شود و آپانديس مشخص و سپس برداشته مي‌شود. بيمار سير پس ‌از عمل طوفاني را طي مي‌کند و دچار پنوموني آسپيراسيون مي‌شود که به دنبال آن انتوباسيون ضرورت پيدا مي‌کند اما در نهايت به طور کامل بهبود مي‌يابد. تفسير اين مورد، فرصتي براي بررسي دو موضوع مهم در جراحي فراهم مي‌کند: 1. خطاهاي پزشکي مربوط به درمان آپانديسيت حاد و 2. موضوعات مربوط به آموزش و يادگيري جراحي به عنوان رشته‌اي که به‌طور فزاينده‌اي در حال تخصصي شدن است. آپانديسيت يکي ‌از شايع‌ترين بيماري‌هاي جراحي پيش‌ روي است و تقريبا 000/250 مورد آپاندکتومي ساليانه در ايالات ‌متحده انجام مي‌شود. هر چند که آپاندکتومي (چه باز و چه لاپاروسکوپيک) در مقايسه با ساير جراحي‌ها يک عمل نسبتا ايمن است، اما آپانديسيت در سالمندان مي‌تواند مشکلي چالش‌برانگيز باشد و ميزان عدم تشخيص يا تاخير در تشخيص، پاره‌شدگي و عوارض و مرگ‌ومير پس‌ از جراحي در آن به‌طور قابل توجهي بالاتر است. در جمعيت عمومي، ميزان مرگ‌ومير پس‌ از آپاندکتومي، کمتر از 1 است، هر چند که در بيماران مسن، ميزان مرگ‌ومير گزارش شده از 8 -4 درصد متغير است. به‌طور مشابه، ميزان عوارض در بيماران مسن‌تر از 65 سال 30-20 گزارش شده است در حالي که اين ميزان در افراد جوان‌تر از 65 سال 10-7 است. ميزان بالاتر عوارض در افراد سالخورده ممکن است تا حدي ناشي‌از ميزان بالاتر پاره‌شدگي باشد (70 -50 در افراد مسن در مقايسه با حدود 20 در جمعيت عمومي). شايع‌ترين خطاي پزشکي مواجه شده در درمان آپانديسيت، عدم تشخيص يا تاخير در تشخيص به‌ويژه در افراد مسن‌تر است. در يک مطالعه، تشخيص پيش‌ از عمل آپانديسيت در کمتر ‌از نيمي از افراد سالخورده گذاشته شد و تشخيص اشتباه در هنگام بستري با افزايش خطر پاره‌شدگي همراه بود. شايع‌ترين تشخيص‌هاي اشتباه شامل انسداد روده در بيماران دچار آپانديسيت پاره‌شده و ديورتيکوليت در افراد بدون پارگي بود. از آنجا که هر دوي اين بيماري‌ها اصولا بدون جراحي درمان مي‌شوند، چنين تشخيص اشتباهي مي‌تواند با تاخير قابل‌توجه در مداخله جراحي و متعاقبا افزايش خطر پاره‌شدن همراه باشد. تشخيص بيش‌از حد آپانديسيت نيز يک مشکل بالقوه است. هر چند که استفاده از CT ‌اسکن اين ميزان را کاهش داده است اما يک مطالعه چندموسسه‌اي جديد نشان مي‌دهد که ميزان آپاندکتومي منفي (يعني جراحي به دليل آپانديسيت احتمالي انجام مي‌شود اما آپانديس طبيعي است) همچنان 6 است. در چنين مواردي، جراح به‌طور سنتي آپانديس طبيعي را برمي‌دارد چرا که در 40 -20 موارد اختلال پاتولوژيکي وجود خواهد داشت که از چشم جراح مخفي مي‌ماند (عمدتا اندوآپانديسيت يا التهابي که محدود به مخاط يا جدار داخلي آپانديس است). علاوه بر اين، اگر جراحي به صورت باز انجام شود، پزشکان بعدي ممکن است هنگامي که بيماران داراي برش آپاندکتومي در ربع تحتاني راست شکم، در آينده با آپانديسيت واقعي مراجعه کنند، دچار گمراهي شوند. با وجود اين، چنين برشي در پي جراحي لاپاروسکوپيک مشاهده نخواهد شد و بسياري از جراحان در اين حالت ترجيح مي‌دهند که آپانديس طبيعي را در محل خود باقي بگذارند. در يک مطالعه بر روي بيش‌ از 1500 نفر از چنين بيماراني تنها اقليت ناچيزي (2/0) دچار آپانديسيت باليني شدند که نياز به جراحي مجدد داشت. در مجموع، اين مساله نشان مي‌دهد که آپانديس طبيعي مشاهده شده در جراحي لاپاروسکوپيک را مي‌توان با اطمينان در محل خود باقي گذارد. در اتاق عمل، خطاهاي تکنيکي متعددي ممکن است رخ دهد؛ اول از همه آسيب اتفاقي به روده مجاور يا خونريزي (چه حين جراحي و چه پس ‌از جراحي). اگر روش لاپاروسکوپيک به‌کار گرفته شود، خطر افزونتر قرار گرفتن تروکار (ابزار استفاده شده براي دسترسي به شکم) در روده (که ممکن است تشخيص داده نشود) يا در عروق (که ممکن است به‌ويژه در صورت آسيب به عروق اصلي از جمله آئورت، وريد اجوف يا عروق ايلياک، مرگبار باشد) و خطر نادرتر ايجاد آمبولي هوا وجود دارد. آپانديسيت «مجدد» يا «باقيمانده» ممکن است هنگامي رخ دهد که آپانديس در هنگام جراحي اول به‌طور کامل برداشته نشده است. در اغلب موارد، آپانديسيت «استامپ» ايجاد مي‌شود که در آن بخشي از آپانديس ديستال برداشته مي‌شود اما قاعده آپانديس و قسمتي از آپانديس پروگزيمال به‌اشتباه باقي گذارده مي‌شوند. آپانديس ممکن است از نظر اندازه و موقعيت نسبت به ايلئوسکوم متغير باشد که اين کار مشخص کردن قاعده آپانديس را به‌ويژه در شرايط التهاب حاد چالش‌زا مي‌سازد. روش لاپاروسکوپيک مي‌تواند با توجه به محدوديت ميدان ديد، تصوير دو بعدي و فقدان بازخورد لمسي براي جراحي، اين مشکل را بغرنج‌تر سازد. در اين مورد چه اتفاقي افتاده است؟ گزارش‌هاي موردي قرار گرفتن آپانديس را به صورت نسبي در داخل ديواره سکوم و همچنين برداشته‌شدن اپي‌پلوئيک آپانديس (يا قطعه بزرگي از چربي متصل به ديواره آپانديس) را به جاي آپانديس واقعي نشان داده‌اند. اين سناريوي آخر مي‌تواند فقدان بافت آپانديس را در بررسي پاتولوژيک در اين مورد توجيه کند. آپانديس اپي‌پلوئيک ممکن است روي خود تا بخورد و در اثر فقدان منبع خونرساني، نکروز شود که ظاهر آپانديسيت را هم در تصويربرداري و هم در اکسپلور کردن تقليد مي‌کند. يک روش شناخته شده براي اطمينان از تشخيص درست قاعده آپانديس، دنبال کردن تنيا کولي ‌سکوم است (شکل1). اين نوارهاي طولي عضله هميشه در قاعده آپانديس ختم مي‌شوند. اين مورد همچنين موارد مهمي را درباره آموزش و اعتباربخشي جراحان عمومي در سايه تخصصي شدن روزافزون جراحي خاطرنشان مي‌سازد. هر رزيدنت جراحي عمومي طي دوره رزيدنتي جراحي عمومي به طور متوسط 20 آپاندکتومي لاپاروسکوپيک انجام مي‌دهد که اين عمل را به يکي از 20 جراحي معمول طي اين دوره رزيدنتي تبديل مي‌سازد. جالب توجه است که برخي شواهد وجود دارند که اين امر ارتباط مستقيمي با تعداد جراحي‌هاي لازم براي کسب مهارت در آناليز‌هاي «منحني يادگيري» داشته است. البته، همانند بسياري از جراحي‌هاي ديگر، توزيع سطح مهارت به‌شدت متغير نشان مي‌دهد تعداد کمي‌ از افراد انتهاي طيف، تعداد بسياري از اين جراحي‌ها را انجام مي‌دهند (و بدين ترتيب ميانگين را بالا مي‌برند) و بسياري از رزيدنت‌ها تعداد نسبتا اندکي از اين نوع جراحي را انجام مي‌دهند. خاطرنشان ساختن اين نکته نيز مهم است که اين 20 جراحي طي دوره 5 ساله رزيدنتي انجام مي‌شوند و ممکن است ميان انجام آپاندکتومي به‌عنوان يک رزيدنت و سپس انجام اولين مورد آن در هنگام طبابت، سال‌ها فاصله بيفتد. اين مسئله وقتي پيچيده‌تر مي‌شود که همانند همين مورد دوره فلوشيب باليني طي شود که طي آن جراحي شکمي انجام نشود. برخي بيمارستان‌ها خود مسووليت اطمينان حاصل کردن از مهارت جراحان در حال طبابت خود را از طريق اعتباربخشي جراحي برعهده مي‌گيرند. به‌طور معمول اعتباربخشي جراحي براساس معيارهايي مانند کامل کردن دوره رزيدنتي، گرفتن بورد (گذراندن آزمون کتبي و شفاهي تاييد‌کننده آن)، تعداد موارد جراحي و توصيه‌هاي فردي اساتيد انجام مي‌گيرد. جراحان براين عقيده‌اند که خودتدبيري، بخشي از مسووليت حرفه‌اي آنها در قبال جامعه است و تنها جراحان ديگر هستند که آموزش لازم را براي ارزيابي مهارت آنها ديده‌اند. انجمن جراحان آمريکا بيان مي‌دارد که اعتباربخشي بايد با طبابت معمول هر جراح تناسب داشته باشد، براساس داده‌هاي حاصل از طبابت باشد و نشان دادن تخصص فني را نيز در تحت نظارت حاکميت محلي در بر بگيرد. با وجود اين، هنوز دقيقا مشخص نيست که اين کار بايد انجام شود يا خير. نظارت، يک رويکرد است که به‌کار گرفته شده و طي آن يک جراح باتجربه، جراحي را به عنوان يک ناظر مشاهده مي‌کند اما به‌طور فعال در فرايند جراحي دخالتي ندارد. اين مورد نشان مي‌دهد که شايد درگيري فعال‌تر يک ناظر يا راهنما که مي‌تواند به‌عنوان نفر دوم در طي جراحي يک جراح تازه‌کار حضور داشته باشد که اولين جراحي خود را انجام مي‌دهد، رويکردي موثرتر براي اطمينان يافتن از ايمني بيمار در هنگام طي کردن منحني اجتناب‌ناپذير يادگيري باشد. برخي از تغييرات فرهنگي و سياستگذاري، خطاهاي تکنيکي را در جراحي هدف خود قرار داده‌اند. برخي از آنها مانند تخصصي‌شدن روزافزون و طولاني‌تر شدن دوره آموزش باليني، اثرات منفي بر کسب مهارت در جراحي‌هاي اصلي همچون آپاندکتومي براي يک جراح عمومي داشته‌اند. يک رويکرد براي کاهش خطاهاي تکنيکي در جراحي‌هاي اورژانس عمومي در عصر تخصصي‌شدن فزاينده، ايجاد تخصص «جراحي اورژانس» است. هر چند ‌که اين کار عملي است و موجب بهبود وضعيت در موسسات دانشگاهي بزرگ مي‌شود اما مشخص نيست که اين کار در همه موقعيت‌هاي باليني معقول هست يا خير. ساير مداخلات همانند ناحيه‌اي شدن يا ارجاع انتخابي در مورد جراحي‌هاي پيچيده همانند ازوفاژکتومي و پانکراتکتومي مي‌تواند پيامدها را بهبود بخشد. با وجود اين، 73 از خطاهاي تکنيکي توسط جراحان باتجربه و در حوزه تخصصي خود آنها رخ مي‌دهد و بيش ‌از 80 موارد در هنگام انجام جراحي‌هاي روتين اما در شرايط خاص همچون پيچيده بودن عوامل مربوط به بيمار (61) يا اشکالات سيستم (21) ايجاد مي‌شوند. اين امر نشان مي‌دهد که مداخلات عمومي‌تري براي کاهش خطاهاي تکنيکي در جراحي لازم است. منبع: Greenberg C. Recurrent Appendicitis. AHRQ WebM&M: Case & Commentary October 2010. نکات خلاصه اين مورد نکات مهمي را در زمينه ايمني بيماران در آپاندکتومي لاپاروسکوپيک در افراد سالخورده نشان مي‌دهد: ضروري است که قاعده آپانديس از طريق دنبال کردن تنيا کولي (يا عضلات طولي جدار کولون) تا انتهاي آن مشخص شود. بيماران سالخورده در معرض خطر بالاي تشخيص اشتباه يا تاخير در تشخيص آپانديسيت هستند که منجر به بالا رفتن ميزان سوراخ‌شدگي مي‌شود. پزشکان بايد ظن باليني بالايي نسبت به آپانديسيت در بيماران سالخورده مراجعه کننده با درد شکم داشته باشند. بيماران سالخورده در معرض خطر بالاتر عوارض و مرگ‌ومير در پي آپاندکتومي هستند و بايد پس‌از جراحي به دقت پايش شوند. بيمارستان‌ها و انجمن‌هاي جراحي بايد از طريق ارزيابي دقيق، پيش ‌از اعطاي مجوز جراحي از مهارت و کفايت جراحان در حال عمل خود، اطمينان حاصل کنند. جراحان بايد خود، روش‌هايي جديد را براي سنجش و بهبود مهارت‌شان به‌کار گيرند. سایت ما را در گوگل محبوب کنید با کلیک روی دکمه ای که در سمت چپ این منو با عنوان +1 قرار داده شده شما به این سایت مهر تأیید میزنید و به دوستانتان در صفحه جستجوی گوگل دیدن این سایت را پیشنهاد میکنید که این امر خود باعث افزایش رتبه سایت در گوگل میشود

این صفحه را در گوگل محبوب کنید

[ارسال شده از: سایت ریسک]

[مشاهده در: www.ri3k.eu]

[تعداد بازديد از اين مطلب: 245]