تشخيص و درمان برونشيت حاد

واضح آرشیو وب فارسی:سایت ریسک: View Full Version : تشخيص و درمان برونشيت حاد raya12th February 2011, 08:33 AMسرفه‌هاي ناخوشايند/ترجمه: دکترحسام جهانديده سرفه شايع‌ترين علامتي است که مراجعه بيماران به مطب پزشکان عمومي را در پي دارد و تشخيص اين بيماران نيز معمولا برونشيت حاد است. برونشيت حاد را بايد از ساير تشخيص‌هاي شايع مثل پنوموني و آسم افتراق داد؛ زيرا اين بيماري‌ها نيازمند درمان‌هاي خاصي هستند که براي برونشيت حاد انديکاسيون ندارند... علايم برونشيت معمولا براي مدت 3 هفته به طول مي‌انجامند. وجود يا فقدان خلط رنگي (مثلا سبز رنگ) يافته قابل اعتمادي براي افتراق عفونت‌هاي باکتريايي مجاري تنفسي تحتاني از انواع ويروسي آن نيست. ويروس‌ها، عامل بيش‌از 90 موارد عفونت‌هاي برونشيتي حاد هستند. استفاده از آنتي‌بيوتيک‌ها معمولا براي درمان برونشيت، انديکاسيون ندارد و تنها درصورت شک به سياه‌سرفه و به منظور کاهش انتقال اين بيماري يا در مواردي که بيمار در معرض خطر بالاي ابتلا به پنوموني است (به عنوان مثال بيماران 65 سال و بالاتر)، بايد از آنها استفاده کرد. ثابت شده که روش‌هاي درماني معمول براي کنترل علايم برونشيت حاد غير موثر هستند. همچنين براساس توصيه اداره نظارت بر غذا و داروي ايالات‌متحده (FDA)نبايد از داروهاي ضد سرفه و سرماخوردگي در کودکان زير 6 سال استفاده نمود. استفاده از ترکيبات گياه شمعداني عطري (pelargonium) مي‌تواند در کاهش شدت علايم در بزرگسالان کمک‌کننده باشد. درصورتي که انتظارات بيمار در مورد تجويز آنتي‌بيوتيک و داروهاي کنترل‌کننده علايم با توصيه‌هاي مبتني بر شواهد مطابقت نداشته باشد، بايد با استفاده از راهبردهاي موثر برقراري ارتباط، ضمن حفظ رضايتمندي بيمار، بي‌خطرترين درمان‌هاي در دسترس را در اختيار بيمار قرار داد. مقدمه سرفه شايع‌ترين علامتي است که باعث مراجعه بيماران به مطب پزشکان عمومي مي‌شود و برونشيت حاد نيز شايع‌ترين تشخيص دراين گروه از بيماران است. با اين حال مطالعات حاکي از آنند که بيشتر بيماران مبتلا به برونشيت حاد، به صورت نامناسب يا ناموثري تحت درمان قرار مي‌گيرند. اگرچه برخي پزشکان انتظارات بيماران و محدوديت‌هاي زماني را علت بهره‌گيري از اين روش‌هاي درماني مي‌دانند، هشدارهاي اخير FDA درباره خطرات برخي از داروهاي پرمصرف در درمان اين بيماري، بر اهميت استفاده از درمان‌هاي موثر و مبتني بر شواهد در برونشيت حاد تاکيد مي‌کنند. تشخيص برونشيت حاد يک عفونت خودمحدودشونده است که سرفه علامت اصلي آن به شمار مي‌رود. ممکن است افتراق اين عفونت از ساير بيماري‌هايي که به صورت شايع باعث ايجاد سرفه مي‌شوند، دشوار باشد (جدول 1). سرماخوردگي اغلب به ايجاد سرفه مي‌انجامد؛ با اين حال در اين بيماري معمولا احتقان و آبريزش بيني هم وجود دارد. همچنين به طور معمول علايم سرماخوردگي تنها به مدت 10ـ7 روز ادامه پيدا مي‌کند. علايم برونشيت حاد معمولا براي مدت تقريبا 3 هفته طول مي‌کشند. به طور معمول مي‌توان در بيماراني که دچار تب، تاکي‌پنه، تاکي‌کاردي يا يافته‌هاي ريوي باليني مطرح‌کننده پنوموني در معاينه فيزيکي نيستند، تشخيص پنوموني را رد کرد. با اين حال سرفه مي‌تواند تنها علامت اوليه تظاهر پنوموني در بيماران سالمند باشد و لذا آستانه استفاده از راديوگرافي قفسه‌سينه دراين گروه از بيماران بايد پايين در نظر گرفته شود. وجود يا فقدان خلط رنگي (به عنوان مثال سبز رنگ) يافته قابل اعتمادي براي افتراق عفونت‌هاي باکتريايي مجاري تنفسي تحتاني از انواع ويروسي آن نيست. پاتوژن مسبب برونشيت به ندرت شناسايي مي‌شود (جدول 2). در بررسي‌هاي باليني، تشخيص پاتوژن مسبب در کمتر از 30 موارد امکان‌پذير مي‌شود. تقريبا 90 از عفونت‌هاي برونشيتي حاد ناشي از ويروس‌ها هستند. از آنجايي که ميزان حصول نتيجه کشت‌هاي ويروسي معمولا پايين است و به ندرت بر طرح درمان تاثير مي‌گذارد، انجام روتين آزمون‌هاي سرولوژيک براي برونشيت توصيه نمي‌شود. درصورتي که خطر ابتلا به آنفلوانزا متوسط در نظرگرفته شود و بيمار ظرف 36 ساعت از شروع علايم مراجعه نمايد، ممکن است انجام آزمون‌هاي آنفلوانزا مدنظر قرارگيرد. طي فصل اوج ابتلا به آنفلوانزا، انجام اين آزمون‌ها معمولا کمک‌کننده نيست زيرا احتمال پيش‌آزمون (pretest probability) آنفلوانزا در اين مواقع بالا خواهد بود. از سوي ديگر ارزش اخباري مثبت (PPV) اين آزمون‌ها براي رد کردن آنفلوانزا در زماني غير از فصل اوج ابتلا به آن نيز بسيار پايين است. انجام آزمون‌هاي تشخيصي طي اپيدمي‌هاي برونشيت نيز ممکن است در شرايط باليني خاصي مدنظر قرار گيرد. مايکوپلاسما پنومونيه و کلاميديا پنومونيه، از جمله عوامل باکتريايي درگيرکننده بزرگسالان جوان محسوب مي‌شوند. با اين حال کارآزمايي‌هاي نشان‌دهنده نقش درمان در کاهش دوره اين عفونت‌ها حتي درصورت شروع زودهنگام درمان، اندک هستند. بارتونلا پرتوسيس که عامل ايجاد‌کننده سياه سرفه است نيز مي‌تواند علت ايجاد برونشيت حاد باشد. انجام آزمون‌هاي تشخيصي سياه‌سرفه بايد در بيماران واکسينه‌نشده؛ بيماران دچار سرفه حمله‌اي، سرفه‌اي که با صداي whooping همراه است يا سرفه‌اي که بيشتر از 3 هفته طول کشيده؛ و بيماراني که با فرد مبتلا به سياه‌سرفه يا فرد غيرواکسينه مواجهه داشته‌اند، مدنظر قرارگيرد. درمان درمان برونشيت حاد معمولا دو جزء دارد: درمان با آنتي‌بيوتيک‌ها و درمان براي کنترل علايم. به نظر مي‌رسد فاصله گرفتن پزشکان از طبابت مبتني برشواهد در زمينه «درمان» برونشيت بيشتر از «تشخيص» آن باشد. آنتي‌بيوتيک‌ها باتوجه به خطر مقاومت آنتي‌بيوتيکي و نيز عفونت با کلستريديوم ديفيسيل در جامعه، نبايد از آنتي‌بيوتيک‌ها به طور روتين براي درمان برونشيت حاد خصوصا در بيماران جواني که مشکوک به ابتلا به سياه‌سرفه نيستند، استفاده کرد. اگرچه 90 از عفونت‌هاي برونشيتي ناشي از ويروس‌ها هستند، تقريبا دوسوم بيماراني که در ايالات متحده مبتلا به اين بيماري تشخيص داده مي‌شوند، تحت درمان با آنتي‌بيوتيک‌ها قرار مي‌گيرند. انتظارات بيماران ممکن است يکي از دلايل تجويز آنتي‌بيوتيک باشد. يک بررسي پيمايشي نشان داده است که 55 بيماران معتقدند آنتي‌بيوتيک‌ها براي درمان عفونت‌هاي ويروسي مجاري تنفسي فوقاني موثر هستند و 25 از بيماران طي يک‌سال پيش از نظرسنجي با استفاده از آنتي‌بيوتيک‌هاي باقي‌مانده از تجويز پزشک براي عفونت‌هاي قبلي، اقدام به خوددرماني بيماري مجاري تنفسي فوقاني خود کرده‌اند. مطالعات نشان داده‌اند که طول مدت ‌ويزيت بيماران مبتلا به عفونت‌هاي حاد تنفسي در موارد عدم تجويز آنتي‌بيوتيک، بدون تغيير يا تنها يک دقيقه طولاني‌تر بوده است. کالج پزشکان قفسه‌سينه آمريکا (ACCP)، تجويز روتين آنتي‌بيوتيک براي بيماران مبتلا به برونشيت حاد را توصيه نمي‌کند و پيشنهاد مي‌نمايد علت اين مساله براي بيمار توضيح داده شود، زيرا بسياري از بيماران در اين موارد انتظار دارند براي آنها آنتي‌بيوتيک تجويز شود. داده‌هاي باليني حاکي از عدم تغيير قابل توجه در سير برونشيت حاد به دنبال تجويز آنتي‌بيوتيک‌ها هستند و نشان مي‌دهند منافع تجويز آنتي‌بيوتيک در اين موارد در مقايسه با خطرات مربوط به مصرف آنها ممکن است تنها اندکي بيشتر باشد. يک فرابررسي درباره تاثيرات آنتي‌بيوتيک‌ها در بيماران مبتلا به برونشيت حاد نشان‌دهنده کاهش سرفه در مدت پيگيري بوده است (تعداد افراد مورد نياز براي درمان [NNT]: 6/5) اما تفاوتي از نظر محدوديت فعاليت بيماران ايجاد نشده است. اين فرابررسي همچنين کاهش تعداد افراد مورد نياز براي بروز يک مورد زيان (براساس عوارض جانبي آنتي‌بيوتيک‌ها) تا ميزان 7/16 را نشان داده است. دريک مطالعه روي 230 بيمار که مبتلا به برونشيت حاد تشخيص داده شده (براساس وجود سرفه براي مدت 14ـ2 روز) و تحت درمان با آزيترومايسين يا دوز کم ويتامين C قرار گرفته بودند، بيش از نيمي از بيماران عليرغم عدم وجود يافته‌هاي مثبت در معاينه قفسه‌سينه دچار تب يا خلط چرکي بوده‌اند. پيامدهاي بيماران در روزهاي 3 و 7 تفاوتي بين دوگروه نداشته است و 89 از بيماران هر دو گروه بهبود باليني نشان داده‌اند. اگرچه آنتي‌بيوتيک‌ها براي استفاده روتين در برونشيت توصيه نمي‌شوند، در برخي موارد خاص ممکن است مصرف آنها مدنظر قرار گيرد. زماني که سياه‌سرفه به عنوان اتيولوژي احتمال سرفه مورد شک باشد، شروع آنتي‌بيوتيک‌هاي ماکروليدي در اولين فرصت براي کاستن از ميزان انتقال بيماري توصيه مي‌شود؛ با اين حال اين آنتي‌بيوتيک‌ها باعث کاهش طول مدت علايم خود بيمار نمي‌شوند. داروهاي ضدويروس براي عفونت آنفلوانزا ممکن است در طول فصل آنفلوانزا براي بيماران پرخطري که ظرف 36 ساعت از شروع علايم مراجعه کرده‌اند، مدنظر قرار گيرند. يک استدلال براي استفاده از آنتي‌بيوتيک‌ها در برونشيت حاد احتمال کاهش خطر پنوموني بعدي است. دريک مطالعه بزرگ، NNT براي پيشگيري از يک مورد پنوموني طي ماه بعد از يک دوره برونشيت حاد در بيماران 64ـ16 ساله معادل 119 و در بيماران 65 ساله يا بالاتر 39 بوده است. باتوجه به احتمال عدم قطعيت باليني در افتراق برونشيت حاد از پنوموني، شواهدي در حمايت از کاربرد نشانگرهاي سرولوژيک براي کمک در نحوه استفاده از آنتي‌بيوتيک‌ها ارايه شده‌اند. دو کارآزمايي انجام‌شده در بخش‌هاي اورژانس نشان داده‌اند که اتخاذ تصميم‌هاي درماني براساس سطوح پروکلسي‌تونين به کاهش استفاده از آنتي‌بيوتيک‌ها منجر شده‌اند بدون آنکه تفاوتي در پيامدهاي باليني ايجاد کنند (83 در برابر 44 دريک مطالعه و 85 در برابر 99 دريک مطالعه ديگر). يک مطالعه ديگر نشان داده‌است که انجام آزمون سرپايي اندازه‌گيري سطح پروتئين واکنشي CRP) C) در مطب به کاهش موارد تجويزهاي نامناسب، بدون خدشه‌دار شدن ميزان رضايتمندي بيمار يا پيامدهاي باليني، کمک مي‌کند. کنترل علايم باتوجه به اينکه آنتي‌بيوتيک‌ها براي درمان روتين برونشيت توصيه نمي‌شوند، با پيشرفت سندرم ويروسي، پزشکان بايد براي کنترل علايم بيماران چاره‌اي بينديشند. درمان‌هاي شايع شامل داروهاي ضدسرفه، خلط‌آورها، داروهاي استنشاقي و درمان‌هاي جايگزين هستند. چندين کارآزمايي کوچک و چند مرور گروه کاکرين (Cochrane) مي‌توانند در جهت‌دهي درمان کنترل‌کننده علايم مفيد باشند. براساس راهکار ACCP درمان آزمايشي با داروهاي ضدسرفه (مثل کدئين، دکسترومتورفان يا هيدروکودون) با وجود فقدان شواهد قطعي درباره مصرف مي‌تواند با توجه به سودمندي آنها در بيماران مبتلا به برونشيت مزمن، مفيد باشد. مطالعات نشان داده‌اند که دکسترومتورفان در سرکوب سرفه کودکان مبتلا به برونشيت غيرموثر است. اين داده‌ها درکنار خطر بروز عوارض جانبي در کودکان ازجمله آرامبخشي (sedation) و مرگ موجب شده است آکادمي بيماري‌هاي کودکان آمريکا و FDA توصيه نمايند از تجويز داروهاي ضدسرفه در کودکان زير 2 سال خودداري شود. همچنين FDA متعاقبا توصيه کرده که از مصرف داروهاي ضدسرفه و سرماخوردگي حتي در کودکان زير 6 سال نيز اجتناب شود. استفاده از داروهاي بزرگسالان در کودکان و مصرف دارو بدون استفاده از ابزارهاي اندازه‌گيري مناسب دوز آن، دو منبع شايع خطر براي کودکان خردسال به شمار مي‌آيند. اگرچه خلط‌آورها و داروهاي استنشاقي به طور شايع مورد استفاده بيماران و نيز تجويز از سوي پزشکان قرار مي‌گيرند، استقاده روتين از اين داروها در بيماران مبتلا به برونشيت توصيه نمي‌شود. نشان داده شده است که داروهاي خلط‌آور در درمان برونشيت حاد موثر نيستند. نتايج يک مرور گروه کاکرين از استفاده روتين از بتاـ آگونيست‌هاي استنشاقي در بيماران مبتلا به برونشيت حاد حمايت نکرده‌اند، با اين حال زيرگروهي از بيماران مبتلا به ويز طي دوره بيماري، به اين درمان پاسخ مي‌دهند. يکي ديگر از مرورهاي گروه کاکرين نشان داده ‌است که استفاده از کورتيکواستروييدهاي استنشاقي به صورت دوره‌اي با دوز بالا مي‌تواند منافعي در برداشته باشد؛ هرچند درمان پيشگيرانه با دوز پايين منفعتي به دنبال ندارد. داده‌اي در حمايت از مصرف کورتيکواستروييدهاي خوراکي در بيماران دچار برونشيت حاد ولي غير مبتلا به آسم وجود ندارد. درمان‌هاي مکمل و جايگزين بسياري از بيماران از داروهاي جايگزين بدون نسخه براي بهبود علايم برونشيت استفاده مي‌کنند. مطالعات به ارزيابي منافع اکيناسه (echinacea)، شمعداني عطري (pelargonium) و عسل در اين زمينه پرداخته‌اند. کارآزمايي‌هاي انجام‌گرفته درباره تاثيرات اکيناسه در بيماران مبتلا به برونشيت و سرماخوردگي، نتايج متناقضي به دنبال داشته‌اند، با اين حال مطالعات نشان‌دهنده نتايج مثبت در بهترين حالت تنها تاثيرات اندکي را نشان داده‌اند. چندين کارآزمايي تصادفي‌شده به ارزيابي تاثيرات شمعداني عطري (که با عنوان Kalwerbossie، شمعداني آفريقاي جنوبي يا داروي گياهي سنتي rabassam نيز شناخته مي‌شود) در درمان برونشيت پرداخته‌اند. منافع جزئي مشاهده‌شده بيشتر در امتيازي که خود بيماران به شدت علايم داده‌اند، بوده است. در يک کارآزمايي تصادفي‌نشده، بيماران تحت درمان با ترکيبات شمعداني عطري به طور متوسط 2 روز زودتر از بيماران دريافت‌کننده دارونما قادر به بازگشتن به سرکار خود بوده‌اند. يک کارآزمايي جديد به ارزيابي اثربخشي عسل تيره (dark honey) در بهبود علايم کودکان مبتلا به برونشيت در مقايسه با دکسترومتورفان يا دارونما پرداخته است. اگرچه پژوهشگران اين مطالعه نتيجه گرفته‌اند که امتياز علايم براي بيماران درمان‌شده با عسل تيره نسبت به گروه درمان‌شده با دارونما وضعيت بهتري داشته، منفعت باليني مشاهده‌شده اندک بوده است. کاستن از تجويز غيرضروري دارو بسياري از بيماران مبتلا به برونشيت انتظار دارند براي بهبود علايم آنها دارو تجويز شود و پزشکان نيز با کار دشواري همچون قانع کردن بيماران در اين مورد که بيشتر داروها براي برونشيت حاد غير موثرند، روبه‌رو هستند. در جدول 3 روش‌هايي که مي‌توانند اين بحث‌ها را تسهيل کنند، ذکر شده است. انتخاب دقيق کلمات و مهارت‌هاي ارتباطي مي‌توانند به کاهش موارد تجويز آنتي‌بيوتيک‌ها کمک کنند. به عنوان مثال يک بررسي پيمايشي نشان داده است که بيماران درصورت عدم دريافت آنتي‌بيوتيک براي تشخيص‌هايي مثل «سرماخوردگي سينه» يا «عفونت تنفسي فوقاني ويروسي» در مقايسه با «برونشيت حاد»، نارضايتي کمتري داشته‌اند. يک مطالعه ديگر نشان داده است در مواردي که پزشک آموزش مهارت‌هاي ارتباطي با تمرکز بر شناسايي انتظارات بيماران از بيماري و استفاده از آنتي‌بيوتيک را دريافت کرده و نيز نحوه آموزش بيمار درباره سير طبيعي برونشيت را فراگرفته باشد، ميزان تجويز آنتي‌بيوتيک تا 50 کاهش مي‌يابد. همچنين نشان داده شده است که استفاده از نسخه‌هاي «تاشده در جيب» يا تجويز «صبر و انتظار» و توصيه به بيمار براي استفاده از آنها تنها در صورتي که علايم پس از يک دوره زماني مشخص برطرف نشوند، باعث کاهش استفاده از آنتي‌بيوتيک‌ها مي‌شود. ساير روش‌هاي شايع براي مواجهه با انتظارات بيماران در مورد تجويز آنتي‌بيوتيک‌ها شامل موارد ذيل هستند: ارايه توصيه‌هاي غيردارويي براي کنترل علايم، دادن برگه‌هاي حاوي اطلاعات درباره عفونت‌هاي ويروسي و آنتي‌بيوتيک‌ها و حصول اطمينان از پيگيري دقيق به کمک تلفن يا ويزيت‌هاي از قبل برنامه‌ريزي شده. منبع: Albert RH. Diagnosis and treatment of acute bronchitis. American Family Physician December 1, 2010; 82: 1345- 50. توصيه‌هاي کليدي براي طبابت توصيه باليني رتبه‌بندي شواهد نبايد از آنتي‌بيوتيک‌ها به صورت روتين براي درمان برونشيت حاد استفاده کرد. B مي‌توان درمان‌هاي ذيل را براي کنترل علايم مرتبط با برونشيت مدنظر داشت: داروهاي ضدسرفه (دکسترومتورفان، کديين، هيدروکودون) در بيماران 6 ساله و بالاتر C بتاـ آگونيست‌هاي استنشاقي در بيماران مبتلا به ويز B کورتيکواستروييدهاي استنشاقي با دوز بالا به صورت دوره‌اي B اکيناسه B شمعداني عطري B عسل تيره در کودکان B از داروهاي ذيل نبايد براي کنترل علايم مرتبط با برونشيت استفاده کرد: داروهاي خلط‌آور B بتاـ آگونيست‌هاي استنشاقي در بيماراني که ويز ندارند B داروهاي ضدسرفه در کودکان زير 6 سال C A: شواهد بيمارمحور قطعي با کيفيت خوب، B: شواهد بيمارمحور غير قطعي يا با کيفيت محدود، C: اجماع، شواهد بيماري‌محور، طبابت معمول، عقيده صاحب‌نظران يا مجموعه موارد باليني. جدول 1. شايع‌ترين تشخيص‌هاي افتراقي سرفه حاد برونشيت حاد رينيت آلرژيک آسم تشديد بيماري انسدادي مزمن ريه (COPD) سرماخوردگي تشديد نارسايي احتقاني قلب بيماري ريفلاکس معده به مري بدخيمي پنوموني سرفه پس‌از بيماري‌هاي عفوني ترشح پشت حلق سينوزيت سندرم ويروسي جدول 2. شايع‌ترين اتيولوژي‌هاي عفوني برونشيت حاد ويروسي آدنوويروس کوروناويروس آنفلوانزاي A و B متاپنوموويروس ويروس پاراآنفلوانزا ويروس سن‌سي‌شيال تنفسي (RSV) رينوويروس باکتريايي بوردتلا پرتوسيس کلاميديا پنومونيه مايکوپلاسما پنومونيه جدول 3. روش‌هايي براي مواجهه با انتظارات بيماران براي تجويز دارو در درمان علايم برونشيت حاد توصيف تشخيص به صورت «سرماخوردگي سينه» يا «عفونت ويروسي دستگاه تنفسي فوقاني» ترسيم انتظار واقع‌بينانه‌اي از طول مدت علايم (حدود 3 هفته) توضيح اين که آنتي‌بيوتيک‌ها باعث کاهش قابل توجه طول مدت علايم نمي‌شوند و ممکن است ضمن ايجاد عوارض جانبي باعث بروز مقاومت آنتي‌بيوتيکي نيز باشند. توضيح اين که براي پيشگيري از بروز يک مورد پنوموني لازم است تا تعداد زيادي از بيماران با آنتي‌بيوتيک درمان شوند. مدنظر داشتن استفاده تاخيري از نسخه‌هاي «تاشده در جيب» يا نسخه‌هاي «صبر و انتظار*» مدنظر داشتن استفاده از ترکيبات شمعداني عطري براي بهبود سرفه در بزرگسالان *نسخه‌هايي که به بيمار داده مي‌شوند و توصيه مي‌شود تنها درصورت عدم بهبودي طي يک دوره زماني مشخص، تهيه شوند. سایت ما را در گوگل محبوب کنید با کلیک روی دکمه ای که در سمت چپ این منو با عنوان +1 قرار داده شده شما به این سایت مهر تأیید میزنید و به دوستانتان در صفحه جستجوی گوگل دیدن این سایت را پیشنهاد میکنید که این امر خود باعث افزایش رتبه سایت در گوگل میشود

این صفحه را در گوگل محبوب کنید

[ارسال شده از: سایت ریسک]

[مشاهده در: www.ri3k.eu]

[تعداد بازديد از اين مطلب: 365]