تاریخچه اختلال تمایل جنسی به کودکان: از گذشته تا امروز
در این مقاله، به بررسی تحولات تاریخی درک و درمان اختلال تمایل جنسی به کودکان میپردازیم. این موضوع، یکی از پیچیدهترین چالشهای حوزه سلامت روان و عدالت کیفری است که درک آن نیازمند نگاهی موشکافانه به سیر تکامل دیدگاههای علمی و اجتماعی است. از نگاهی تاریخی به این مساله خواهیم پرداخت و چگونگی تغییر نگرشها از انحراف جنسی تا اختلال روانپزشکی را بررسی خواهیم کرد.
نگاه تاریخی به رفتارهای جنسی نامناسب
رفتارهای جنسی مسئلهدار بسیار پیش از شناخته شدن بهعنوان اختلالات پزشکی یا روانپزشکی در جوامع وجود داشتهاند. حتی میتوان توصیفهایی از رفتارهای تماشاگری پنهانی (voyeurism)، همخوابی با حیوانات (bestiality) و خودنمایی جنسی (exhibitionism) را در کتاب مقدس یافت. [1] درک اجتماعی از اعمال جنسی بهعنوان «انحرافی» معمولاً بر اساس عواملی مانند میزان رضایت، پتانسیل آسیب یا ناراحتی، یا عدم پذیرش اجتماعی برخی رفتارهای جنسی خاص شکل میگرفت. [2] با گذر زمان، نگرشها به این قبیل رفتارهای جنسی بهطور قابلتوجهی تغییر کردهاند. بهعنوان مثال، در یونان باستان، روابط جنسی بین مردان بالغ و پسران نوجوان امری متداول و بهعنوان نوعی راهنمایی و آموزش تلقی میشد. [3] در مقابل، همجنسگرایی و خودارضایی، اگرچه زمانی بهعنوان ابرازهای نابهنجار تمایل جنسی تلقی میشدند، امروزه در بیشتر جوامع مدرن هنجارمند شدهاند. [4] اما سایر ابرازهای انحراف جنسی، مانند پدوفیلیا (تمایل جنسی به کودکان)، همچنان بهعنوان رفتارهای غیرقابلقبول اجتماعی تلقی میشود، هرچند درک آن از انحراف به اختلال روانپزشکی تکامل یافته است.
پدوفیلیا: از انحراف تا اختلال روانپزشکی
اولین برداشتها از انحراف جنسی بهعنوان انحرافات، از انتشار کتاب «روانپریشی جنسی» (Psychopathia Sexualis) در سال ۱۸۸۶ توسط ریچارد فون کرافت اِبینگ، روانپزشک آلمانی، نشأت میگیرد. [5] بهطور خاص، کرافت اِبینگ هرگونه فعالیت جنسی را که مستقیماً مربوط به تولیدمثل نبود، از جمله پدوفیلیا، بهعنوان انحرافی از غرایز جنسی طبقهبندی میکرد. [5] او معتقد بود که انحرافات ناشی از نقصهای ارثی است که تعادل بین انگیزههای جنسی و خودکنترلی را برهم میزند. [4] این دیدگاه توسط دیگران در این زمینه، از جمله زیگموند فروید، که انحرافات را بهعنوان «انحرافات بر اساس هدف جنسی» و «انحرافات بر اساس شیء جنسی» طبقهبندی میکرد و پدوفیلیا را در گروه دوم قرار میداد، حمایت میشد. [4, 6] خود فروید نیز نظریههای مختلفی در مورد انحراف جنسی ارائه داد، از جمله این باور که انحرافات ناشی از اختلالات رشدی در ادغام «محرکههای جزئی» است، تا این ایده که همه انحرافات جنسی را میتوان بهعنوان دفاع در برابر اضطراب ختنه (castration anxiety) درک کرد. [5, 7]
تفسیرهای روانشناختی و طبقهبندی DSM
مطالعات اوایل تا اواسط قرن بیستم، تفسیرهای روانپویشی متعددی را برای پدوفیلیا ارائه میدهند. کورلند (Kurland) طیف وسیعی از نظریهها را بررسی کرد، از این ایده که آسیب در دوران شیرخوارگی موجب خصومت نسبت به مادر میشود که بعداً به دختران جوان منتقل میشود، تا این تصور که روابط طولانیمدت مادر و کودک به رشد جنسی انحرافی کمک میکند. [8-10] انحراف جنسی بهعنوان یک انحراف در نسخههای اولیه DSM نیز منعکس شده است. DSM-I انحرافات جنسی را بهعنوان «اختلالات شخصیت جامعهستیز» (Sociopathic Personality Disturbances) در طبقهبندی اختلالات شخصیت قرار داده بود. اختلالات شخصیت جامعهستیز به افرادی اطلاق میشد که «عمدتاً از نظر جامعه و انطباق با محیط فرهنگی رایج بیمار بودند». [11] DSM-II انحرافات جنسی را تحت عنوان «اختلالات شخصیت و برخی اختلالات روانی غیرروانپریش» فهرست کرده بود که شامل اختلالات شخصیت، انحرافات جنسی، اعتیاد به الکل و وابستگی به مواد مخدر میشد. [12] DSM-II پدوفیلیا را انحرافی جنسی میدانست اما، مانند DSM-I، معیارهای تشخیصی یا ویژگیهای مرتبط، از جمله پیشآگهی یا سیر طولی آن را بهطور کامل تعریف نمیکرد. با این حال، اذعان میکرد که «حتی اگر بسیاری از افراد اعمال آنها را ناخوشایند میدانند، [افراد مبتلا به انحراف جنسی] قادر به جایگزینی رفتار جنسی طبیعی با آن نیستند». [12] با توجه به تئوریها و درک غالب از پدوفیلیا، تمرکز اصلی درمان در این زمان، روانکاوی بود. [13] در طول قرن بیستم، همجنسگرایی و پدوفیلیا نیز اغلب با هم اشتباه گرفته میشدند، بخشی به دلیل مطالعاتی که نشان میداد هر دو با عوامل مشابهی مانند کوچکترین فرزند پسر خانواده بودن یا داشتن تجارب جنسی اولیه در کودکی یا نوجوانی مرتبط هستند. [14, 15] این درک توسط ارتباطات تاریخی، نمایشهای رسانهای و تلاشهای گروههای سیاسی و مذهبی برای طبقهبندی همجنسگرایی و پدوفیلیا بهعنوان اشکالی از «بیبندوباری جنسی» تقویت شد. [16, 17]
تحول درک پدوفیلیا و DSM
در اواخر قرن بیستم، انحرافات جنسی از طریق چارچوب آسیبشناسی روانپزشکی مورد بررسی قرار گرفت. DSM-III این تحول را نشان داد و اصطلاح «انحرافات جنسی» را کاملاً با «پارافیلیاها» (paraphilias) جایگزین کرد که آن را در یک طبقه تشخیصی جدید به نام «اختلالات روانجنسی» (Psychosexual Disorders) طبقهبندی نمود. رابرت اسپیتزر (Robert Spitzer)، MD، مشارکتکننده و رئیس گروه کاری نامگذاری و آمار DSM-III، در مقالهای تأکید کرد که پارافیلیاها بهعنوان اختلالات روانی گنجانده شدهاند، زیرا حتی اگر فردی از پارافیلیا رنج نبرد، باز هم موجب اختلال در یک حوزه مهم عملکردی، یعنی عملکرد جنسی، میشود. [18] بر اساس این منطق، DSM-III پارافیلیاها را الگوهای غیرعادی برانگیختگی-فعالیت تعریف کرد که میتوانند «در توانایی انجام فعالیت جنسی صمیمانه متقابل اختلال ایجاد کنند». [19] DSM-III برای اولین بار معیارهای تشخیصی پدوفیلیا را وضع کرد و آن را بهعنوان «عمل یا خیال درگیری در فعالیت جنسی با کودکان پیش از بلوغ» تعریف کرد و تصریح کرد که اگر فرد بالغ باشد، کودک پیش از بلوغ باید حداقل 10 سال از او کوچکتر باشد. [19] همچنین در مورد مزمن بودن و پیشآگهی پدوفیلیا نیز راهنماییهایی ارائه داد. [19]
نسخههای بعدی DSM و بحثهای پیرامون پدوفیلیا
نسخههای بعدی DSM در مورد میزان «رنج»، «اختلال» و «رفتارهایی» که برای برآورده کردن معیارهای پدوفیلیا مورد نیاز است، متفاوت بودند که این نشاندهنده بحثهای مداوم در مورد ایجاد تعادل بین رویکرد پزشکی به پارافیلیاها در عین حال اجازه دادن به احتمال جرم بدون اختلال روانی بود. بهطور مثال، DSM-III-R در سال 1987، پدوفیلیا را بهعنوان پارافیلیایی در طبقه «اختلالات جنسی» طبقهبندی کرد و شامل 2 معیار بود: معیار A که نیاز به وجود اصرارهای جنسی یا خیالپردازیهای مکرر در مورد فعالیت جنسی با کودکان پیش از بلوغ داشت، و معیار B که عبارت «فرد بر اساس این انگیزهها عمل کرده است یا از آنها بهشدت رنج میبرد» را شامل میشد. [20] با این حال، نسخه بعدی، DSM-IV در سال 1994، قسمت اول معیار B را حذف کرد و در عوض بیان کرد که «خیالپردازیها، انگیزهها یا رفتارهای جنسی مکرر» (معیار A) باید «باعث ناراحتی یا اختلال بالینی قابلتوجهی در زمینههای اجتماعی، شغلی یا سایر حوزههای مهم عملکردی شود» (معیار B) تا معیارهای کامل پدوفیلیا را برآورده کند. [21] اگرچه این تغییر برای تمایز پارافیلیاها از کاربردهای غیرپاتولوژیک خیالپردازیها یا رفتارهای جنسی برای برانگیختگی جنسی و از جرم طراحی شده بود، اما توسط افرادی که معتقد بودند این تغییر به این معنی است که پدوفیلیا مگر اینکه باعث رنج شود، اختلال روانی در نظر گرفته نمیشود، مورد انتقاد قرار گرفت. [4, 21, 22] در نتیجه، DSM-IV-TR که در سال 2000 منتشر شد، به تعریف DSM-III-R برای معیار B بازگشت. با این حال، نویسندگان همچنان به خطر ذاتی تعریف پارافیلیاها فقط بر اساس رفتار هشدار میدادند، زیرا «تمایز بین اختلال روانی و جرم عادی را محو میکند». [22]
DSM-5 و DSM-5-TR: تمایز بین پارافیلیا و اختلال پارافیلی
ویرایشهای اخیر DSM بهطور واضحتر بین برانگیختگی جنسی غیرپاتولوژیک، اختلالات روانی و جنایت مرتبط با پدوفیلیا تمایز قائل شدهاند. DSM-5 برای اولین بار بین پارافیلیا – که بهعنوان الگوی پایدار، شدید و غیرمعمول برانگیختگی جنسی تعریف شده است – و اختلال پارافیلی تمایز قائل شد. [23] بهطور خاص، اختلال پارافیلی (بهعنوان مثال، اختلال پدوفیلی) بهعنوان پارافیلیایی تعریف شد که باعث رنج یا اختلال در فرد میشود یا ارضای آن مستلزم آسیب به خود یا دیگران است. بر این اساس، مشخص شد که افراد میتوانند بدون برآورده کردن معیارهای اختلال پدوفیلی، علاقه جنسی پدوفیلی داشته باشند – بهعنوان مثال، اگر آنها در مورد انگیزههای خود احساس گناه، شرم یا اضطراب نداشته باشند، از آنها عملکردی مختل نشده باشند و هرگز بر اساس آنها عمل نکرده باشند. [23] DSM-5-TR این تعریف را حفظ کرد. بر اساس DSM-5-TR، معیارهای تشخیصی اختلال پدوفیلی عبارتند از: (الف) خیالپردازیهای جنسی تحریکآمیز، انگیزهها یا رفتارهای مکرر که شامل فعالیت جنسی با یک کودک پیش از بلوغ برای حداقل 6 ماه میشود؛ (ب) فرد یا بر اساس این انگیزهها عمل کرده است یا در نتیجه آن دچار رنج یا مشکل بین فردی قابلتوجه میشود؛ و (ج) فرد حداقل 16 سال سن دارد و حداقل 5 سال از کودک پیش از بلوغ بزرگتر است. [24] DSM-5-TR همچنین ویژگیهای تشخیصی و مرتبط، مانند استفاده از پورنوگرافی کودکان، علاقه خودگزارششده به کودکان، یا سابقه قربانیان متعدد کودک و پسران را برای تمایز بین مجرمان کودک با یا بدون اختلال پدوفیلی توصیف میکند. [24]
روشهای درمان پدوفیلیا در طول زمان
درمانهای پدوفیلیا همراه با تغییرات در طبقهبندی و پزشکی شدن آن تکامل یافته است. از اواخر قرن نوزدهم، انحراف جنسی بهعنوان یک مشکل پزشکی تلقی میشد. در این راستا، درمانهای جراحی مانند ختنه نیز در قرن نوزدهم آغاز شد. [25] در قرن بیستم، ختنه جراحی هم در ایالات متحده و هم در اروپا برای افرادی که مرتکب جرایم جنسی شده بودند، استفاده میشد. [25] در دهه 1940، درمانهای بیولوژیکی شامل استروژنهای خوراکی بود، اگرچه اینها تا حد زیادی در دهه 1960 با داروهای کاهشدهنده تستوسترون، مانند دپو پروورا (تزریق مدروکسیپروژسترون) جایگزین شدند. [13] اخیراً، آگونیستهای آزادکننده هورمون لوتئینیزه برای کاهش موفقیتآمیز سطح تستوسترون در افراد مبتلا به اختلالات پارافیلی از جمله اختلال پدوفیلی معرفی شدهاند. [13] هم درمانهای جراحی و هم درمانهای بیولوژیکی در کاهش عود جرم در مجرمان جنسی مؤثر بودهاند. [13]
از روانکاوی تا درمان شناختی-رفتاری
در حالی که درمان روانکاوی در ابتدا بهعنوان درمان انحراف جنسی غالب بود، اثربخشی مشکوک آن منجر به ظهور مداخلات رفتاری از دهه 1960 شد. رویکردهای رفتاری بر این ایده استوار بودند که ترجیحات جنسی انحرافی که باعث رفتار انحرافی میشد، رفتارهای آموختهشده بودند؛ بنابراین، هدف درمان بر کاهش پاسخ جنسی انحرافی از طریق تقویت منفی و مثبت متمرکز بود. [26, 27] یک روش رایج، درمان اِورژن (aversion therapy) بود که محرکهای ناخوشایند (بهعنوان مثال، تزریقهای ایجاد حالت تهوع، شوک الکتریکی) را با تصاویر مرتبط با رفتار انحرافی (شرطیسازی پاولووی) یا انجام رفتار انحرافی (اشکال عملی مجازات) ترکیب میکرد. [27] همچنین تکنیکهای شرطیسازی کلاسیک، مانند آنهایی که محرکهای غیرشرطی (تصاویر دختران جوان) را با محرکهای خنثی (تصاویر زنان بالغ) ترکیب میکردند، توصیف شدهاند. [28] درمان اِورژن رایجترین نوع درمان برای پدوفیلیا در دهههای 1960 و 1970 بود و در حالی که در تغییر جهت رفتار پدوفیلی موفقیت اولیهای نشان داد، مطالعات بعدی نشان داد که تغییرات دائمی در رفتار جنسی ایجاد نمیکند. [27, 28]
درمان شناختی-رفتاری و پیشگیری از عود
در دهه 1970، درمان شناختی-رفتاری (cognitive behavioral therapy) تأثیر قابلتوجهی بر شیوههای بالینی گذاشت. [29] تا دهه 1980، رویکرد استاندارد درمان پارافیلیاها، از جمله پدوفیلیا، تکامل یافت تا به علایق جنسی، نگرشهای مرتبط، باورهای نادرست، کمبود همدلی و سازگاری ناکافی بپردازد. [30] تمرکز درمان از روشهای تنبیهی خارجی (بهعنوان مثال، شوک الکتریکی) به روشهای خودتنظیمی تغییر کرد. [31] این رویکرد با مدل چندعاملی گستردهتر درمان مجرمان جنسی که توسط اِبل و همکارانش پیشنهاد شده بود، مطابقت داشت که بر 5 مؤلفه اصلی درمان تأکید میکرد: اصلاح تحریفهای شناختی، ارائه آموزش جنسی، ارتقای مهارتهای اجتماعی، کاهش برانگیختگی انحرافی (از جمله با استفاده از دارو) و افزایش برانگیختگی غیرانحرافی. [32] در اواخر دهه 1980 و در طول دهه 1990، این رویکرد توسط چندین برنامه درمانی بزرگ که پیشگیری از عود را در برنامههای درمان شناختی-رفتاری برای مجرمان جنسی ادغام کردند، بهکار گرفته شد و این مدل همچنان نقش برجستهای در درمان امروز دارد. [13, 29] امروزه، مطالعات بهطور کلی نشان میدهند که مجرمان جنسی مبتلا به اختلال پدوفیلی که تحت درمان قرار میگیرند، در مقایسه با کسانی که تحت درمان قرار نمیگیرند، احتمال عود جرم کمتری دارند. [33, 34]
نقش روانپزشکان در درمان پدوفیلیا
اگرچه رویکردهای درمانی برای اختلال پدوفیلی در طول زمان تکامل یافتهاند، روانپزشکان بهطور سنتی بهدلیل تخصص خود در داروشناسی، رواندرمانی، ارزیابی خطر و پیمایش پیچیدگیهای اخلاقی و قانونی، نقش اصلی در درمان داشتهاند. [35] نقش روانپزشکان در مدیریت اختلال پدوفیلی باید یادآور این باشد که این اختلال یک بیماری پزشکی است. آبوهوای اجتماعی و سیاسی، در طول زمان، این مفهوم را به چالش کشیده است که منجر به موانعی در تحقیق و درمان اختلال پدوفیلی شده است. متأسفانه، امروزه کمبود روانپزشکان متخصص و با تجربه در کار با این جمعیت مشهود است. ضروری است که روانپزشکان اختلال پدوفیلی را بهعنوان یک بیماری پاتولوژیک بشناسند، هم برای مقابله با تصورات و کلیشههای غلط اجتماعی و هم برای ایجاد اجماع بر این امر که این اختلال در DSM وجود دارد و باید وجود داشته باشد. از همه مهمتر، روانپزشکان میتوانند با درمان اختلال پدوفیلی که یک عامل خطر برای جرم جنسی است، نقش محوری در کاهش سوءاستفاده جنسی از کودکان ایفا کنند.
دکتر کولکارنی روانپزشک ارشد در بیمارستان ایالتی بریجواتر است.
دکتر سورنتینو استادیار بالینی در دانشکده پزشکی هاروارد است.
