راز مرگبار: بیماری کلیوی، قاتل خاموش جوانان در آمریکای مرکزی!
بیماری مزمن کلیوی (CKDu) ، یک بیماری مرموز که به طور فزایندهای جوانان را در آمریکای مرکزی و دیگر نقاط جهان تهدید میکند، موضوع این مقاله است. اگر شما یا کسی که میشناسید از دردهای کلیوی رنج میبرد، خواندن این مطلب میتواند اطلاعات حیاتی در مورد این بیماری و روشهای پیشگیری از آن را در اختیارتان قرار دهد.
داستان اسکار: نمادی از یک تراژدی پنهان
سالهاست که اسکار (نام مستعار برای حفظ حریم خصوصی)، مرد 33 ساله اهل السالوادور، سپیده دم را با صدای نغمهآسای ضربههای چاقوی نیشکر خود در مزارع اطراف خانهاش آغاز میکرد. در یک صبح معمولی، او کارش را بسیار قبل از طلوع آفتاب شروع میکرد تا از گرمای طاقتفرسا و رطوبت سنگین فرار کند. اما یک صبح ماه دسامبر، اسکار به جای چاقوی فولادیاش، دست همسرش را گرفت. آن دو در سالن انتظار یک درمانگاه کوچک در شهر تیرا بلانکا نشسته بودند، زیرا اسکار برای بررسی احتمال نارسایی کلیه به آنجا رفته بود.
اپیدمی مرموز بیماری کلیوی: خطر فزاینده برای کارگران کشاورزی
از اواخر دهه 1990، اپیدمی مرموز بیماری مزمن کلیوی در منطقه باجو لمپا، در ساحل اقیانوس آرام السالوادور (جایی که تیرا بلانکا نیز واقع شده است) شروع به شیوع کرد. این بیماری که محققان آن را “بیماری مزمن کلیوی با علت نامشخص” (CKDu) نامیدهاند، اغلب افراد بین 20 تا 50 سال را مبتلا میکند. بسیاری از قربانیان این بیماری، کارگران کشاورزی یا کارگران یدی هستند که فاقد عوامل خطر شناختهشده برای بیماری کلیوی هستند. در باجو لمپا، تا یک چهارم مردان بالغ به نوعی بیماری کلیوی، چه CKDu یا نوع دیگر، مبتلا هستند، در حالی که این رقم در سطح جهان حدود یک دهم است. تقریباً 17 درصد از مردان در باجو لمپا با نارسایی کلیه دست و پنجه نرم میکنند.
با وجود اینکه این اپیدمی ابتدا در این منطقه شناخته شد، اما از آن زمان تا کنون، بیش از نیم دوجین کانون شیوع این بیماری در آمریکای مرکزی و دیگر نقاط جهان ظاهر شده است. دادههای دقیقی در مورد تعداد افراد مبتلا به CKDu در سطح جهان هنوز وجود ندارد. با این حال، امانوئل جارکوئین، متخصص طب کار، میگوید که احتمالاً دهها هزار نفر بر اثر این بیماری جان خود را از دست دادهاند و این تعداد همچنان در حال افزایش است.
بزرگترین داستان جهان در مورد بیماری کلیوی
جارکوئین که در خط مقدم مبارزه با این اپیدمی در السالوادور قرار دارد، میگوید: “این بزرگترین داستان جهان در مورد بیماری کلیوی است”. او در سال 2007، آژانس توسعه و بهداشت کشاورزی (AGDYSA)، یک سازمان تحقیقات علمی مستقر در سن سالوادور را تأسیس کرد که هدف آن حفاظت از کارگران کشاورزی در برابر بیماری کلیوی و سایر شرایط مرتبط با کار است. به دلیل تعداد زیاد موارد نارسایی کلیوی در منطقه باجو لمپا، AGDYSA در سال 2023 یک دفتر فرعی در تیرا بلانکا افتتاح کرد.
جارکوئین میگوید: “مردم اینجا از بیماری خود آگاه هستند، اما وقتی به دنبال درمان هستند، هیچ چیزی دریافت نمیکنند؛ نه پیشگیری، نه دیالیز، نه هیچ چیز دیگر. در نتیجه، افراد سریعتر بیمار میشوند و این یک چرخه معیوب است.”
گرما، عامل اصلی بیماری کلیوی؟
اگرچه علت این اپیدمی به طور قطعی مشخص نشده است، اما اکثر دانشمندان موافقند که حداقل در میان کارگران نیشکر، کار سخت در گرمای شدید یکی از عوامل اصلی این بیماری است. در سایر مناطق، CKDu در بین کارگران دیگر، از جمله کشاورزان برنج، کارگران ساختمانی و معدنچیان نیز دیده میشود.
بسیاری از محققان انتظار دارند که اثرات تغییرات اقلیمی شیوع بیماری مزمن کلیوی را که در حال حاضر یک نگرانی رو به رشد در سطح جهان است، افزایش دهد. در ماه مه، سازمان جهانی بهداشت قطعنامهای را تصویب کرد که بیماری کلیوی را به عنوان یک علت اصلی مرگ و میر و ناتوانی میشناسد و بر تقویت تلاشهای پیشگیری از بیماری تأکید میکند.
اولی جی، فیزیولوژیست گرما در دانشگاه سیدنی استرالیا میگوید: “بیماری کلیوی نمونهای از آسیبی است که گرمای طولانی و مداوم میتواند به بدن وارد کند. برای اپیدمی CKDu، کارگران کشاورزی باجو لمپا یک علامت هشدار اولیه بودند.”
اپیدمی نوظهور: زنگ خطری برای سلامت جهانی
بیش از دو دهه پیش، زمانی که مردان جوان و سالم باجو لمپا شروع به احساس خستگی و کمخونی کردند، آن را به ساعات طولانی کار سخت و طاقتفرسا نسبت دادند. فابیانو آموریم، فیزیولوژیست در دانشگاه نیومکزیکو در آلباکرکی میگوید: “برشکاران نیشکر مانند “ماراتونیستها” هستند. علاوه بر این، آنها گاهی اوقات غذای مناسب برای کاری که انجام میدهند ندارند و به آب کافی دسترسی ندارند.”
مرخصی گرفتن برای استراحت نیز امکانی نبود، زیرا آنها برای تأمین غذا و سرپناه خانوادههای خود به کار خود وابسته بودند. بنابراین، کارگران ایبوپروفن مصرف میکردند و به کار خود با چاقوهایشان ادامه میدادند.
اما برای بسیاری، خستگی تا حدی تشدید شد که دیگر نمیتوانستند از رختخواب بلند شوند. از آنجایی که پزشکان محلی نمیتوانستند کمکی کنند، برخی از این مردان موفق شدند دو ساعت رانندگی تا بیمارستان ملی روزالس در سن سالوادور انجام دهند. آنها در آنجا متوجه شدند که کلیههایشان از کار افتاده است. بدنهایشان دیگر نمیتوانست سموم خاصی مانند اسید اوریک را از خون فیلتر کند یا آب اضافی را دفع کند. در این شرایط، مایعات در بدن تجمع مییابد تا جایی که ریهها دیگر نمیتوانند پر از هوا شوند و قلب برای ضربان زدن تلاش میکند. بدون دیالیز برای تمیز کردن و تصفیه خون، مرگ اجتنابناپذیر است.
ریکاردو لیوا، نفرولوژیست، و رامون گارسیا-تربانینو، دستیارش در آن زمان، در بیمارستان ملی روزالس با تعجب با این مسئله مواجه شدند که چرا کلیههای این مردان جوان و ظاهراً سالم به طور ناگهانی از کار افتادهاند. کتابهای درسی که هر دو پزشک در دوران تحصیل پزشکی مطالعه کرده بودند، به آنها آموخته بودند که نارسایی کلیوی معمولاً نتیجه دیابت درمان نشده و فشار خون بالا یا برخی شرایط خودایمنی و ژنتیکی نادر است. مردان باجو لمپا هیچ یک از اینها را نداشتند.
گارسیا-تربانینو که اکنون به اداره یک کلینیک دیالیز خصوصی در سن سالوادور کمک میکند، میگوید: “آنها خیلی جوان بودند… من هیچ پاسخی نداشتم. این یک قتل عام بود.”
با این حال، با هجوم بیماران از باجو لمپا به بیمارستان، آنها فرصت کافی برای بررسی این موضوع نداشتند. لیوا میگوید: “من هر روز ساعت 5 صبح شروع به کار میکردم و تا بعد از تاریک شدن هوا به خانه نمیرسیدم.”
زمانی که لیوا، گارسیا-تربانینو و تیمی از محققان اولین گزارش از این بیماری کلیوی مرموز را در سال 2002 در یک مجله بهداشت عمومی منتشر کردند، این بیماری مانند یک ناهنجاری کلیوی موضعی به نظر میرسید – چیزی که زیستشناسان آن را نفروپاتی بومی مینامند. اما سپس مقالاتی شروع به شناسایی سایر کانونهای شیوع CKDu کردند، از جمله در منطقه کشت نیشکر نیکاراگوئه.
ماروین گونزالس کیروز، پزشک و اپیدمیولوژیست از نیکاراگوئه که اکنون در دانشگاه تگزاس در سن آنتونیو است، میگوید: “هیچکس باور نمیکرد که ما در حال مشاهده یک شکل جدید از بیماری مزمن کلیوی هستیم. هیچکس به شیوعی که گزارش میدادیم، باور نداشت.” تحقیقات دیگر مشکلات مشابهی را در مکزیک، کاستاریکا، پاناما، هند و سریلانکا نشان دادند.
هیچ یک از مطالعات اولیه نتوانستند علت را مشخص کنند، اما چندین فرضیه اصلی مطرح شده است، از جمله قرار گرفتن در معرض آفتکشها و فلزات سنگین، و همچنین پاتوژنها، استفاده از داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی و استرس گرمایی مزمن. محققان اکنون میگویند که CKDu میتواند علل متعددی داشته باشد که بین افراد و مکانها و زمانها متفاوت است. با این حال، مطالعات اپیدمیولوژیک و حیوانی به استرس گرمایی به عنوان یک عامل مهم اشاره میکنند.
چگونه خنک میمانیم؟
دانیل وچلیو، بیومتریولوژیست در دانشگاه نبراسکا اُماها میگوید: انسان دمای بدن خود را در محدوده باریکی 36 تا 37 درجه سانتیگراد حفظ میکند و انرژی زیادی را برای حفظ این دما صرف میکند. وقتی بدن ما گرم میشود، رگهای خونی در اندامها و نواحی انتهایی در فرآیندی به نام گشاد شدن عروق، گشاد میشوند و خون را از اندامهای اصلی به سطح پوست هدایت میکنند و به این ترتیب گرما از بین میرود. با افزایش دمای بدن، غدد موجود در پوست شروع به ترشح عرق میکنند که باعث خنک شدن بیشتر بدن میشود. یک پنکه یا نسیم این خنک شدن را تقویت میکند؛ رطوبت بالا این فرآیند را کمتر مؤثر میکند. زمانی که گشاد شدن عروق و تعریق ناکافی باشد و دمای بدن بیش از حد بالا رود، عضلات دچار گرفتگی میشوند، حالت تهوع رخ میدهد و افراد ممکن است گیج شوند و غش کنند. در موارد شدید، تشنج و مرگ ممکن است رخ دهد.
کلیهها از جمله اولین اندامهایی هستند که با افزایش دمای بدن تحت فشار قرار میگیرند. هدایت خون بیشتر به سطح بدن به این معنی است که کلیهها و سایر اندامهای اصلی اکسیژن و مواد مغذی کمتری دریافت میکنند. این امر اغلب در حالی اتفاق میافتد که آب از طریق تعریق از دست میرود و کلیهها را مجبور میکند تا برای حفظ تعادل مایعات بدن بیش از حد فعالیت کنند. این تلاش میتواند منجر به کاهش عملکرد کلیه، حتی در بزرگسالان سالم شود.
کاتارینا جیودیس، پزشک اورژانس در دانشگاه هاروارد در بوستون، ماساچوست، میگوید: ” کل پاسخ به گرما یک سمفونی فیزیولوژیکی دقیق است که جای کمی برای خطا باقی میگذارد. کلیهها از سایر اندامها آسیبپذیرتر هستند. آنها نیاز متابولیکی بسیار شدیدی دارند، بنابراین تغییرات جزئی در جریان خون تمایل به زیانآورتر بودن دارند.”
افرادی که در ساخت و ساز و کشاورزی کار میکنند، نه تنها در معرض آفتاب قرار میگیرند، بلکه از طریق کار فیزیکی نیز گرما تولید میکنند. جیودیس میگوید: تعریق زیاد میتواند آنها را در پایان یک روز کاری به شدت کمآبی کند، حتی اگر طبق معمول آب بنوشند.
به جز موارد شدید، محققان تصور میکردند که کلیهها میتوانند به سرعت از استرس گرمایی بهبود یابند، بدون اینکه آسیبی طولانیمدت ببینند. اما ظهور CKDu نشان میدهد که آسیبهای کوچک و مکرر – حتی آنهایی که منجر به مراجعه به بیمارستان نمیشوند – میتوانند با گذشت زمان تجمع یابند. جیودیس میگوید: این آسیبهای کوچک با افزایش و تشدید سایر عوامل میتواند منجر به نارسایی کلیه در مرحله نهایی شود.
او میگوید: “شما هر روز این آسیب حاد کلیوی را تجربه میکنید. سپس به مرحلهای پیش میروید که سلولها نمیتوانند به طور کامل بهبود یابند.”
بیوپسی از افراد مبتلا به CKDu نشان میدهد که به قسمتهای خاصی از کلیه به نام لولهها، که آب و سایر مواد مفید را دوباره جذب کرده و به خون برمیگردانند، آسیب وارد شده است. زکریا شلادِر، فیزیولوژیست در دانشگاه ایندیانا بلومینگتون، میگوید: مشکل این است که چگونه این آسیب را قبل از کاهش شدید عملکرد کلیه تشخیص دهیم. آزمایشهای معمولی فقط زمانی مشکل را تشخیص میدهند که سطح بالایی از یک محصول زائد به نام کراتینین در خون و پروتئین در ادرار وجود داشته باشد.
تقریباً ده سال پیش، شلادِر تصمیم گرفت به دنبال سیگنالهای خطر مولکولی باشد که میتواند نشانگر اولیه کاهش عملکرد کلیه باشد. در یک مطالعه بر روی برشکاران نیشکر در نیکاراگوئه، شلادِر و همکارانش دریافتند که نشانگرهای آسیب لولهها با افزایش کراتینین خون در طول فصل برداشت تغییر میکنند. مطالعه دیگری توسط برخی از همان محققان، با بررسی کارگران در طول برداشت، نشان داد که افزایش سطح گلبولهای سفید خون در ادرار (نشانگر التهاب) و کاهش هموگلوبین در گلبولهای قرمز خون (که تولید آن به هورمون اریتروپویتین ترشح شده توسط کلیهها بستگی دارد) میتواند کاهش عملکرد کلیه را در طول فصل برداشت پیشبینی کند.
شلادِر میگوید: “هر چه افراد گرمتر میشدند و بیشتر دچار کمآبی میشدند، این سیگنالها نیز افزایش مییافتند.” او میگوید که مهم است که زیستنشانگرهایی وجود دارند که به راحتی قابل اندازهگیری هستند و میتوان آنها را قبل از نشانگرهای رایجتر آسیب کلیه مانند کراتینین تشخیص داد.
شلادِر میگوید: “و این فقط کلیه نیست که تحت تأثیر قرار میگیرد؛ کل بدن تحت تأثیر است. استرس گرمایی باعث التهاب سیستمیک میشود و CKDu احتمالاً ترکیبی از آنچه در کلیهها اتفاق میافتد و آنچه در سطح سیستمیک اتفاق میافتد، است.”
تحقیقات تیم شلادِر و دیگران نشان داده است که آسیب کلیه میتواند بسیار سریعتر از آنچه تصور میشد، تجمع یابد.
مادلین اسکمل، دانشمند بهداشت محیط در دانشگاه بوستون در ماساچوست که در مورد CKDu تحقیق میکند، میگوید: “این امر بسیاری از آنچه را که ما به صورت حکایتی میشنویم، تأیید میکند، یعنی اینکه مردم در جوانی کار خود را شروع میکنند، سالم هستند. آنها عملکرد کلیوی خوبی دارند و سپس به طور ناگهانی به بیماری کلیوی مرحله چهارم مبتلا میشوند و به زودی به دیالیز نیاز خواهند داشت.”
لُورا سانچز-لوزادا، فیزیولوژیست در انستیتو ملی قلبشناسی ایگناسیو چاوز در مکزیکوسیتی، در مورد چگونگی تأثیر سایر عوامل، مانند نوشیدن نوشیدنیهای شیرین شده با فروکتوز و استفاده از داروهای ضد التهابی مانند ایبوپروفن، بر تسریع آسیب کلیوی در CKDu تحقیق میکند. بسیاری از کارگران کشاورزی در آمریکای مرکزی در هنگام کار به مقدار کافی آب آشامیدنی سالم دسترسی ندارند و به جای آن به نوشیدنیهای ورزشی و سودا برای هیدراتاسیون روی میآورند. به مقدار کم، قندهای موجود در این نوشیدنیها انرژی تأمین میکنند و به بدن در جذب الکترولیتها کمک میکنند. اما مقادیر زیاد فروکتوز میتواند با تلاش سلولهای کلیه برای متابولیزه کردن قند، باعث پاسخ التهابی شود.
وقتی سانچز-لوزادا و همکارانش به موشها به جای آب معمولی، نوشیدنیهای حاوی فروکتوز دادند، موشها دچار کمآبی بیشتر و افزایش آسیب کلیوی شدند. سانچز-لوزادا میگوید: ارائه آب آشامیدنی سالم و ساده و نوشیدنیهای الکترولیتی کم قند برای کارگران تحت استرس گرمایی، برای جلوگیری از آسیب بیشتر، بسیار مهم خواهد بود.
در همین حال، محققان در حال بررسی سایر عوامل مؤثر بر CKDu هستند. در باجو لمپا، دانشمندان در اوایل کار خود پیشنهاد کردند که آفتکشها و فلزات سنگین طبیعی میتوانند مقصر باشند و این عوامل هنوز تحت بررسی هستند. تحقیقات بیشتر در مورد CKDu در سریلانکا، یکی از کانونهای مورد مطالعه برای تقریباً دو دهه، ارتباط بین قرار گرفتن در معرض آفتکشها – مانند گلیفوسات – را با افزایش خطر ابتلا به بیماری کلیوی نشان میدهد. گلیفوسات در مطالعات روی جوندگان نشان داده است که برای کلیهها سمی است. آب زیرزمینی غنی از مواد معدنی در برخی از مناطق سریلانکا، تجزیه طبیعی آفتکشها را کند میکند و باعث میشود که آنها برای مدت طولانیتری نسبت به سایر مناطق در منابع آب آشامیدنی باقی بمانند. آنا استراسمِا، نفرولوژیست در دانشگاه دوک در دورهام، کارولینای شمالی، میگوید که CKDu ممکن است یک بیماری واحد نباشد، بلکه مجموعهای از بیماریهای مشابه با علل کمی متفاوت باشد.
اپیدمیولوژیستها در نپال سطح بالایی از نارسایی کلیه را در مردانی پیدا کردهاند که در خارج از کشور در مالزی و خاورمیانه کار کردهاند، جایی که اغلب برای کار یدی در کارگاههای ساختمانی و میادین نفتی استخدام میشوند و در معرض گرمای شدید و سموم احتمالی قرار دارند. سایر دانشمندان در حال بررسی این موضوع هستند که CKDu ممکن است در چه نقاط دیگری وجود داشته باشد. در نیمه دوم سال جاری، استراسمِا و همکارانش در دوک غربالگری کشاورزان و سایر کارگران در کنیا را برای یافتن موارد مشابه آغاز خواهند کرد. و محققان در ایالات متحده سیگنالهای بالقوهای را شناسایی کردهاند که CKDu ممکن است در بین کارگران کشاورزی در کالیفرنیا وجود داشته باشد. در ماه مارس، استراسمِا و تیمی از دانشمندان موارد CKDu را در کلینیکهای دیالیز در هوستون، تگزاس، مستند کردند.
مدتهاست که مشخص است گرما میتواند کشنده باشد، اما تصور میشد که مرگها نادر هستند یا در اواخر به رویدادهای دمایی شدید مرتبط هستند. وچلیو میگوید: “تحقیقات خوبی در مورد حداکثر مقدار گرمایی که انسان میتواند تحمل کند، وجود دارد. اما گرما بسیار قبل از رسیدن به این آستانهها، کشنده است.”
اثرات ترکیبی تلاش، کمآبی و رطوبت در کنار سن، اندازه بدن، تطبیق با آب و هوای محلی و سایر تفاوتهای فیزیولوژیکی به این معنی است که آستانه هر فرد ممکن است پایینتر باشد. وچلیو میگوید: گرمای شدید به ویژه در مکانهایی که دمای شب به اندازهای پایین نمیآید که تسکینی ارائه دهد، میتواند مشکلساز باشد. شواهد بیشتری وجود دارد که نشان میدهد قرار گرفتن طولانیمدت در معرض گرمای بیش از حد میتواند خطر ابتلا به بیماری را افزایش دهد یا حتی باعث ایجاد بیماری شود.
اقدامات پیشگیرانه: امید به نجات جانها
هجوم موارد CKDu، سیستم بهداشتی السالوادور را قادر به مقابله با این وضعیت نکرده است. یک واحد دیالیز کوچک در شهر سن پдро در باجو لمپا فعالیت میکند، اما تقاضا آنقدر زیاد است که افرادی که مکان دیالیز دریافت میکنند، فقط میتوانند دو روز در هفته (سه بار در هفته استاندارد در نظر گرفته میشود) به آنجا بروند. لیوا میگوید که وضعیت در بیمارستان ملی روزالس نیز مشابه است.
جارکوئین میگوید: در هر زمان، بیمارستان ممکن است 5 مکان برای هر 1000 نفری که به دیالیز نیاز دارند، در دسترس داشته باشد. افرادی که منتظر درمان هستند، نمیتوانند تا زمانی که کسی که دیالیز میشود فوت کند، مکانی دریافت کنند.
این امر تلاشهای پیشگیرانهای را که جارکوئین و گارسیا-تربانینو انجام میدهند، بسیار مهمتر میکند. برخی از افرادی که کلیههایشان در حال مشکل است، اما هنوز از کار نیفتادهاند، میتوانند از کنترل فشار خون و دیابت که ممکن است در کنار CKDu رخ دهد، و همچنین از تغییر رژیم غذایی و جستجوی شغل جایگزین در صورت امکان، بهرهمند شوند. گارسیا-تربانینو – که افراد باجو لمپا را در یک مرکز همودیالیز خصوصی در سن سالوادور میبیند – میگوید که با داروهای فشار خون، تغذیه و هیدراتاسیون بهتر، برخی از افراد توانستهاند پیشرفت به سمت نارسایی کلیه را برای بیش از دو دهه به تعویق بیندازند. او میگوید: “پیشگیری مؤثر است. واقعاً مؤثر است.”
جارکوئین به همراه سازمانهای غیرانتفاعی محلی، در حال تلاش برای ارائه آزمایشهای منظم سلامت برای اعضای جامعه است. اگرچه این آزمایشها به دنبال زیستنشانگرهای خاص CKDu نیستند، اما هنوز هم میتوانند کاهش عملکرد کلیه را قبل از نیاز به دیالیز تشخیص دهند. نتیجه یکی از این آزمایشها بود که اسکار را برای مشاوره بیشتر با جارکوئین به درمانگاه AGDYSA در تیرا بلانکا آورد.
همسر اسکار در حالی که در سالن انتظار نشسته بود، در حالی که بند انگشتان او را نوازش میکرد، به او اطمینان میداد. نگرانیهای اسکار فقط در مورد سلامتی او نبود، بلکه در مورد آینده خانوادهاش نیز بود. آنها چگونه بدون درآمد او زنده میمانند؟ آیا آنها مجبورند برای حفظ سقف بالای سر خود و پرداخت هزینه دیالیز او، چند گاو، خوک و مرغ خود را بفروشند؟
برای اسکار، خبرهای خوبی وجود داشت. جارکوئین به اسکار گفت که اگرچه او بیماری کلیوی دارد، اما خفیف است. اسکار با آرامش نفس راحتی کشید. او به دیالیز نیاز نداشت، نه الان و امیدوارانه هیچ وقت. او میتواند به کار خود ادامه دهد، اما باید راههایی برای نوشیدن آب بیشتر در طول روز و استراحت و سایه گرفتن در مواقع لزوم پیدا کند. جارکوئین گفت: این مسئلهای مربوط به زندگی و مرگ است.
اسکار به سرعت سر خود را تکان داد. او در طول بقیه قرار ملاقات، لبخند از لبانش دور نشد. او زمزمه کرد: “Gracias a Dios”، “Gracias a Dios”.
(این مقاله با اجازه بازنشر شده است و برای اولین بار در تاریخ 4 ژوئن 2025 منتشر شده است.)
