وقتی سایه‌ها زودتر از واقعیت ظاهر می‌شوند: نشانه‌های هشداردهنده اسکیزوفرنی را بشناسیم و از بحران پیشگیری کنیم

اگر نگران تغییرات رفتاری و شناختی در یکی از عزیزانتان هستید، به ویژه اگر این تغییرات با سابقه خانوادگی اسکیزوفرنی همراه باشد، این مقاله برای شماست. در این مطلب، به بررسی نشانه‌های هشداردهنده یا “علائم پرودرومال” اسکیزوفرنی می‌پردازیم و اهمیت تشخیص زودهنگام و مداخله به موقع را بررسی می‌کنیم.

داستان کلینیک: هنر روانپزشکی

این مقاله، با سردبیری دکتر نضال موکaddam، بخشی از مجموعه “داستان کلینیک: هنر روانپزشکی” است و به بررسی علائم پرودرومال اسکیزوفرنی و تمایز آن با سایکوز ضعیف‌شده می‌پردازد. ارتباط بین این دو مفهوم هنوز به طور کامل درک نشده است. همچنین، ارتباط آن با اختلال شناختی مرتبط با اسکیزوفرنی (CIAS) که به دلیل ظهور اهداف دارویی جدید، توجه بیشتری را به خود جلب کرده است، به خوبی شناخته نشده است. پیشرفت‌های آینده ممکن است درمان‌های بالقوه‌ای را برای علائم شناختی، چه در مرحله پرودرومال و چه پس از اولین دوره سایکوز، به همراه داشته باشد.

مطالعه موردی: “ایمی”

“ایمی”، دختر ۱۵ ساله‌ای که هیچ سابقه روانپزشکی قبلی ندارد، توسط والدینش برای ارزیابی به کلینیک آورده شده است. حدود یک سال پیش، او منزوی‌تر شده، به بهداشت شخصی خود کمتر توجه می‌کند و دیگر گیتار نمی‌نوازد، کاری که قبلاً به طور مرتب انجام می‌داد. والدینش زمانی نگران شدند که نمرات او کاهش یافت. اولین فکر آن‌ها سوءظن به مصرف مواد مخدر بود. آن‌ها در خانه از او تست مواد گرفتند و نتیجه تست او برای حشیش دو بار در طول ۸ ماه مثبت بود. آن‌ها مطمئن نیستند که آیا او در حال حاضر از مواد دیگری استفاده می‌کند یا خیر.

ایمی به عنوان کودکی شیرین و خوش‌برخورد توصیف می‌شود که مراحل رشد طبیعی را طی کرده است. مادرش اضافه می‌کند که او “خیلی اجتماعی نبود” و اشاره می‌کند که وقتی فیلم‌های جشن تولد و رویدادهای مشابه را تماشا می‌کنند، به نظر می‌رسد که او در حاشیه رویدادها قرار دارد و تنها پس از درخواست با دیگران تعامل می‌کند. او هیچ مشکل پزشکی نداشته، هرگز در بیمارستان بستری نشده یا جراحی نکرده است و هیچ حساسیتی ندارد. اخیراً، او یک هودی پوشیده است که اغلب سرش را با آن می‌پوشاند.

در ارزیابی، او علائم افسردگی را انکار می‌کند و رفتارهای گزارش شده توسط والدینش را به “فقط زندگی” و “احساس بی‌حالی” نسبت می‌دهد. او اعتراف می‌کند که چند بار حشیش را امتحان کرده است. وقتی از او پرسیده می‌شود که وقت خود را چگونه می‌گذراند، پاسخ می‌دهد: “می‌دانید، من فقط استراحت می‌کنم.” وقتی در مورد کاهش نمراتش سؤال می‌شود، می‌گوید: “اوه، بله؛ مادرم فکر می‌کند من ADHD دارم. حدس می‌زنم نمی‌توانم تمرکز کنم.” این احتمال وجود دارد که او دچار توهمات شنوایی شده باشد، زیرا او اشاره می‌کند که صداهایی شنیده است: “ما در یک خانه قدیمی جن‌زده زندگی می‌کنیم.” سابقه خانوادگی او حاکی از وجود یک عمو با اسکیزوفرنی است.

نگرانی‌های مربوط به شروع زودهنگام اسکیزوفرنی

علائم پرودرومال اسکیزوفرنی و سایر اختلالات سایکوتیک شامل یک سری تغییرات یا کاهش در علائم ذهنی و رفتاری متنوع است که قبل از ظاهر شدن علائم سایکوتیک آشکار بالینی رخ می‌دهند. فاصله قبل از ظهور اولین دوره سایکوز/اولین قسمت اسکیزوفرنی با نشانه‌ها و علائم ظریف مشخص می‌شود، می‌تواند از هفته‌ها تا سال‌ها طول بکشد و ممکن است با علائم همزمان همراه باشد که تشخیص را مبهم می‌کند.

یافته‌های بالینی که معمولاً در مورد علائم پرودرومال اسکیزوفرنی ثبت شده‌اند، شامل نقص‌های شناختی (حافظه، توجه و تمرکز) است. این موارد می‌توانند شامل اختلال در سرعت، حافظه کلامی، استدلال اجتماعی و پردازش عاطفی باشند. علائم پرودرومال شامل تغییرات خلقی مانند اضطراب، افسردگی، نوسانات خلقی، مشکلات خواب، تحریک‌پذیری، عصبانیت و افکار بالقوه خودکشی است. بیماران همچنین ممکن است تمایلات وسواس‌گونه و علائم تجزیه‌ای را نشان دهند.

تا ۷۵ درصد از بیماران مبتلا به اسکیزوفرنی مراحل علائم پرودرومال را تجربه می‌کنند. علائم سایکوتیک زیرآستانه‌ای تقریباً ۱ سال قبل از شروع ظاهر می‌شوند و علائم اضطراب و خلقی غیراختصاصی حتی زودتر ظاهر می‌شوند. با این حال، همه آن‌ها به اختلالات سایکوتیک کامل پیشرفت نمی‌کنند. برآوردهای فعلی نشان می‌دهد که تقریباً ۱ از هر ۴ بیمار پرخطر به اسکیزوفرنی تبدیل می‌شود که نیاز به مداخله دارد. تحقیقات نشان می‌دهد که تنها ۲۰ تا ۴۰ درصد از افرادی که معیارهای خطر فوق‌العاده بالا (UHR) را دارند، در عرض ۲ تا ۴ سال به سایکوز تبدیل می‌شوند. مطالعات در استرالیا و ایالات متحده افرادی را با علائم سایکوتیک زیرآستانه‌ای و کاهش عملکردی، همراه با خطر ژنتیکی برای اسکیزوفرنی، در طول زمان دنبال کردند. اگرچه مطالعات قبلی نرخ تبدیل ۴۰ تا ۵۰ درصدی به سایکوز را در عرض ۱ تا ۲ سال نشان داده‌اند، اما محققان در آمریکای شمالی نرخ انتقال متوسط‌تری را مشاهده کردند. در استرالیا، نرخ‌های انتقال ۱ ساله به طور پیوسته در طول زمان کاهش یافته است: ۵۰٪ در سال ۱۹۹۵، ۳۲٪ در سال ۱۹۹۷، ۲۱٪ در سال ۱۹۹۲ و ۱۲٪ در سال ۲۰۰۰.

هنگام مقایسه گروهی از افراد ۱۲ تا ۱۸ ساله مبتلا به اسکیزوفرنی، گروهی با اختلال نقص توجه/بیش‌فعالی (ADHD) و یک گروه کنترل به مدت ۲۵ سال، موارد زیر یافت شد: نقص‌های شناختی مرتبط با سایکوز ممکن است از نظر ظاهری شبیه ADHD باشند، اما مسیر طولی متفاوتی دارند. در مقایسه بین گروه‌های کنترل، نوجوانان مبتلا به ADHD و نوجوانان مبتلا به اسکیزوفرنی، افراد مبتلا به اسکیزوفرنی به طور مداوم عملکرد ضعیف‌تری را نشان دادند که نشان می‌دهد نقص‌های پرودرومال همچنان ادامه دارند و ممکن است در طول دوره بیماری بدتر شوند. در ۲ نقطه بعدی، ۱۳ سال (T2) و ۲۵ سال (T3) بعد، این شرکت‌کنندگان مورد ارزیابی شناختی مجدد قرار گرفتند. گروه اسکیزوفرنی با شروع زودهنگام، کاهش قابل توجه یا عدم پیشرفت در عملکرد شناختی از ارزیابی اولیه (T1) تا علامت ۱۳ ساله (T2) را در مقایسه با گروه کنترل سالم نشان دادند. سپس گروه اسکیزوفرنی با شروع زودهنگام، بهبودهایی را نشان دادند که نشان دهنده عملکرد شناختی نسبتاً پایدار در طول دوره ۲۵ ساله است. برعکس، گروه مبتلا به ADHD بهبود قابل مقایسه یا همسو با رشد گروه کنترل از T1 تا T2 را نشان دادند، با بهبود مستمر از T2 تا T3. در هر ۳ نقطه زمانی، افراد در گروه اسکیزوفرنی با شروع زودهنگام به طور مداوم در مقایسه با هر دو گروه کنترل و ADHD عملکرد ضعیف‌تری در نمره ترکیبی شناختی داشتند. تصور می‌شد که این یافته‌ها از کاهش شناختی عصبی رشدی برای گروه اسکیزوفرنی از دوران نوجوانی حمایت می‌کنند. در مقابل، گروه ADHD بلوغ شناختی سازگارتری را نشان دادند که از این ایده حمایت می‌کند که ADHD با بلوغ تاخیری مرتبط است.

در مطالعه موردی ما، ایمی کاهش تحصیلی، کناره‌گیری از تعاملات اجتماعی، غم و توهمات شنوایی را نشان داد. با توجه به سن کم او و تغییرات توصیف شده در رفتار و شناخت او، این موارد را می‌توان به عنوان علائم پرودرومال در نظر گرفت.

معیارهای ارزیابی

معیارهای ارزیابی مورد استفاده در این مورد شامل مصاحبه ساختاریافته برای سندرم‌های خطر سایکوز (SIPS)/مقیاس علائم پرودرومال (SOPS) و ارزیابی جامع حالات ذهنی در معرض خطر (CAARMS) است. SIPS یک مصاحبه نیمه ساختاریافته است که برای انجام توسط پزشکان آموزش دیده طراحی شده است. این مصاحبه یک تاریخچه زیستی-روانی-اجتماعی را پوشش می‌دهد و ۴ بعد اصلی علامت را در SOPS ارزیابی می‌کند: علائم مثبت، منفی، بی‌نظم و علائم کلی/عاطفی. SIPS/SOPS ۳ نوع سندرم پرودرومال را شناسایی می‌کند:

۱. سندرم سایکوز تضعیف شده (APS): با علائم سایکوتیک مثبت تضعیف شده که حداقل یک بار در هفته رخ می‌دهند، در حال ظهور یا بدتر شدن در سال گذشته مشخص می‌شود. این علائم شامل محتوای فکری غیرمعمول/ایده‌های هذیانی، подозрение/ایده‌های آزار و اذیت، خودبزرگ‌بینی، ناهنجاری‌ها/تحریفات ادراکی و بی‌نظمی مفهومی است.
۲. سندرم علائم سایکوتیک متناوب مختصر (BIPS): شامل علائم سایکوتیک کاملاً متناوب و مختصر است که اخیراً شروع شده‌اند.
۳. سندرم خطر ژنتیکی و وخامت پرودرومال (GRDS): در این سندرم، یا سابقه خانوادگی اختلال سایکوتیک در یکی از بستگان درجه یک همراه با کاهش حداقل ۳۰٪ در مقیاس ارزیابی عملکرد جهانی (GAF) در سال گذشته وجود دارد، یا فرد معیارهای اختلال شخصیت اسکیزوتایپی را دارد و ۳۰٪ کاهش در GAF را در سال گذشته تجربه کرده است.

به دنبال ارزیابی SIPS در نمونه‌ای از ۱۴۱ نوجوان، نتایج نشان داد که ۴۴٪ از شرکت‌کنندگان با سندرم UHR، ۴۲٪ با سایکوز کامل و ۱۳٪ با هیچ تشخیصی در طیف سایکوتیک تشخیص داده شدند. در میان افراد UHR، ۹۵٪ معیارهای APS و ۵٪ معیارهای BIPS را داشتند. یک نفر از GRDS از تجزیه و تحلیل حذف شد، زیرا نسخه مختصر پرسشنامه پرودرومال (PQ-B) قصد دارد سندرم‌های علامت‌دار در معرض خطر را به دست آورد.

CAARMS برای شناسایی پرودروم اسکیزوفرنی ساخته شده است. هدف آن ارزیابی آسیب‌شناسی روانی است که ممکن است نشان‌دهنده شروع قریب‌الوقوع اختلال سایکوتیک اولین قسمت باشد و تعیین کند که آیا فرد معیارهای قرار گرفتن در UHR را برای ایجاد یک اختلال سایکوتیک اولیها دارد یا خیر.

گروه UHR نمرات CAARMS به طور قابل توجهی بالاتری را نشان داد. گروه کنترل در مقایسه با گروه UHR نمرات CAARMS به طور قابل توجهی کمتری داشتند. معیارهای UHR ارزیابی شده با استفاده از CAARMS با معیارهای ایجاد شده توسط روش‌های موجود همسو بود. در میان افرادی که بدون سایکوز به دنبال کمک هستند، کسانی که به عنوان CAARMS مثبت شناسایی شده‌اند، در مقایسه با افراد CAARMS-منفی، با خطر قابل توجهی بالاتر برای ایجاد یک اختلال سایکوتیک مواجه هستند. CAARMS قابلیت اطمینان قوی را نشان داد.

معیارهای تشخیصی

در DSM-5 سندرم سایکوز تضعیف‌شده (APS) در بخش III تحت عنوان «شرایط برای مطالعه بیشتر» گنجانده شده است. کارگروه DSM-5 به این نتیجه رسید که شواهد کافی برای توجیه گنجاندن APS به عنوان یک تشخیص رسمی اختلال روانی در بخش II وجود ندارد. دستورالعمل‌ها بیان می‌کنند: «معیارهای پیشنهادی [APS] برای استفاده بالینی در نظر گرفته نشده‌اند. فقط مجموعه‌ها و اختلالات معیار در بخش II DSM-5 به طور رسمی شناخته شده‌اند و می‌توانند برای اهداف بالینی استفاده شوند.» CIAS هنوز در DSM-5 وجود ندارد، اما تمرکز علاقه بالینی است.

معیارهای تشخیصی پیشنهادی برای APS در DSM-5 به شرح زیر است:

1. حداقل ۱ مورد از علائم زیر به شکلی کمتر شدید، با آزمایش واقعیت دست نخورده وجود داشته باشد و به اندازه‌ای شدید یا مکرر باشد که نیاز به توجه بالینی داشته باشد:
   • هذیان‌ها
   • توهمات
   • گفتار بی‌نظم
2. این علامت(ها) باید حداقل یک بار در هفته در ماه گذشته وجود داشته باشد.
3. این علامت(ها) باید در سال گذشته ظاهر شده یا بدتر شده باشد.
4. این علامت(ها) برای فرد به حدی ناراحت‌کننده و ناتوان‌کننده است که نیاز به توجه بالینی دارد.
5. این علامت(ها) را نمی‌توان با اختلال روانی دیگری، از جمله اختلال افسردگی یا دوقطبی با ویژگی‌های سایکوتیک، بهتر توجیه کرد و نمی‌توان آن را به اثرات فیزیولوژیکی مواد یا سایر شرایط پزشکی نسبت داد.

توجه به این نکته مهم است که بر اساس این دستورالعمل‌ها، معیارهای هیچ اختلال سایکوتیکی برآورده نشده است. خطر سایکوز یک بیماری پیچیده و گاهی دشوار برای تشخیص است، به ویژه در مراحل پرودرومال آن. PQ-B به عنوان روشی کارآمد، مؤثر و در دسترس برای تشخیص زودهنگام و مداخله بیماران در معرض خطر ابتلا به بیماری‌های سایکوتیک، مطابق با عملکرد تشخیص‌های مبتنی بر مصاحبه در نظر گرفته می‌شود.

پروتکل‌های درمانی

تشخیص افراد در مرحله پرودرومال اسکیزوفرنی قبل از اولین قسمت سایکوز، فرصتی را برای مداخلات اولیه فراهم می‌کند که می‌تواند به طور بالقوه از شروع سایکوز کامل جلوگیری کند. تلاش‌های اخیر برای ایجاد معیارهای تشخیصی برای افراد مبتلا به سندرم پرودرومال یا در معرض خطر ابتلا به آن، در شناسایی افرادی با خطر بالای ابتلا به سایکوز موفق بوده‌اند. تحقیقات اولیه نشان می‌دهد که مداخلات دارویی و روان‌درمانی ممکن است خطر سایکوز را در چنین افرادی کاهش دهد. با این حال، به دلیل نیاز به اطلاعات بیشتر، دستورالعمل‌های درمانی موجود، نظارت هوشیارانه و اقدامات درمانی را که به مسائل شناسایی شده می‌پردازند، توصیه می‌کنند. این اقدامات شامل درمان‌های حمایتی یا شناختی برای کاهش تأثیر عملکردی علائم فعلی، مداخلات خانوادگی برای کاهش ناراحتی خانواده و افزایش مقابله، و مداخلات مدرسه‌ای برای کاهش خطر مشکلات تحصیلی است.

اگرچه مداخله دارویی با هدف قرار دادن علائم پرودرومال در حال حاضر به دلیل عدم تعادل مشخص بین خطر و فایده توصیه نمی‌شود، تحقیقات مداوم برای ایجاد توصیه‌های قطعی‌تر مورد نیاز است. علاوه بر داروهای ضد سایکوز، بررسی عوامل دارویی محافظت‌کننده عصبی نیز مهم است. داروهای آنتی‌اکسیدانی که گیرنده‌های N-متیل-D-آسپارتات گلوتامات یا گیرنده‌های γ-آمینوبوتیریک اسید را هدف قرار می‌دهند، پتانسیل درمان‌های پیشگیرانه برای اختلالات سایکوتیک را نشان می‌دهند و نیاز به بررسی بیشتر دارند.

در برخورد با کناره‌گیری اجتماعی و سایر مشکلات، مدارس می‌توانند تعدادی استراتژی را برای بهبود فضای مدرسه اتخاذ کنند. این ابتکارات با موفقیت نیاز به اقدامات انضباطی را کاهش داده، مسائل رفتاری را کاهش داده و ایمنی مدرسه را افزایش داده‌اند. در میان این روش‌ها، واکنش به مداخله و حمایت‌های رفتاری مؤثر (همچنین به عنوان حمایت رفتاری مثبت در سراسر مدرسه شناخته می‌شود) برجسته هستند.

نتیجه‌گیری

مداخلات برای چنین بیمارانی باید وضعیت منحصر به فرد آن‌ها، از جمله بیماری‌های همراه، محیط خانوادگی و سابقه خانوادگی را در نظر بگیرد. همکاری بین‌رشته‌ای و مداخله زودهنگام بسیار مهم است. هدف این است که نیازهای بهداشت روانی را در محیط‌های آموزشی و اجتماعی برآورده کنیم. این مورد بر اهمیت درک و رسیدگی به چالش‌های بهداشت روانی در افراد جوان و تطبیق مداخلات بر اساس آن تأکید می‌کند. تلاش‌های سیستمی در آموزش مربیان و کارکنان برای تشخیص و مدیریت نگرانی‌های بهداشت روانی به تشخیص زودهنگام خارج از منزل کمک می‌کند.

دکتر حجازی فارغ‌التحصیل دانشگاه آمریکایی بیروت است و در حال حاضر در زمینه روانپزشکی به تحقیق مشغول است.

دکتر موکaddam استاد روانپزشکی در گروه روانپزشکی کالج پزشکی بیلور و مدیر روانپزشکی سرپایی در سیستم بهداشت هریس است. او همچنین در هیئت تحریریه Psychiatric Times خدمت می‌کند.

منابع

1. Salvatore P, Baldessarini RJ, Khalsa HK, Tohen M. Prodromal features in first-psychotic episodes of major affective and schizoaffective disorders. J Affect Disord. ۲۰۲۱;۲۹۵:۱۲۵۱-۱۲۵۸.
2. Yung AR, Yuen HP, McGorry PD, et al. Mapping the onset of psychosis: the comprehensive assessment of at-risk mental states. Aust N Z J Psychiatry. ۲۰۰۵;۳۹(۱۱-۱۲):۹۶۴-۹۷۱.
3. Øie MG, Sundet K, Haug E, et al. Cognitive performance in early-onset schizophrenia and attention-deficit/hyperactivity disorder: a 25-year follow-up study. Front Psychol. ۲۰۲۰;۱۱:۶۰۶۳۶۵.
4. Woods SW, Parker S, Kerr MJ, et al. Development of the PSYCHS: Positive SYmptoms and Diagnostic Criteria for the CAARMS Harmonized with the SIPS. Early Interv Psychiatry. ۲۰۲۴;۱۸(۴):۲۵۵-۲۷۲.
5. Kline E, Schiffman J. Psychosis risk screening: a systematic review. Schizophr Res. ۲۰۱۴;۱۵۸(۱-۳):۱۱-۱۸.
6. Brucato G, Masucci MD, Arndt LY, et al. Baseline demographics, clinical features and predictors of conversion among 200 individuals in a longitudinal prospective psychosis-risk cohort. Psychol Med. ۲۰۱۷;۴۷(۱۱):۱۹۲۳-۱۹۳۵.
7. Loewy RL, Pearson R, Vinogradov S, et al. Psychosis risk screening with the Prodromal Questionnaire–brief version (PQ-B). Schizophr Res. ۲۰۱۱;۱۲۹(۱):۴۲-۴۶.
8. Eiraldi RB, Mautone JA, Power TJ. Strategies for implementing evidence-based psychosocial interventions for children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. ۲۰۱۲;۲۱(۱):۱۴۵-x.
9. Weiss A, Chaudhry S, Marhefka A, Khunkhun V. Early intervention in the treatment of psychosis. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. ۲۰۲۴;۳۳(۴):۶۴۵-۶۵۸.

منبع