خوابت بهم ریخته؟ شاید یه اختلال پنهان داره زندگیتو خراب می‌کنه!

اختلالات خواب می‌توانند تاثیرات عمیقی بر کیفیت زندگی شما داشته باشند. اما سوال اینجاست که اصلا چه چیزی یک مشکل خواب را به یک اختلال تبدیل می‌کند؟ در این مقاله، ما به بررسی این موضوع می‌پردازیم که چگونه می‌توان اختلالات خواب را تعریف و دسته‌بندی کرد و چرا این تعریف مهم است. همچنین، با استفاده از چارچوب “تحلیل اختلال عملکرد آسیب‌رسان” (HDA)، نگاهی دقیق‌تر به اختلالات ریتم شبانه‌روزی خواب و بیداری (CRSWDs) خواهیم داشت.

برخلاف روانپزشکی، طب خواب هنوز به یک تعریف اجماعی در مورد اختلال خواب نرسیده است. در روانپزشکی، کتابچه تشخیصی و آماری اختلالات روانی (DSM) از ویرایش سوم خود به بعد، تعریفی کلی از اختلالات روانی ارائه داده و راهنمای طبقه‌بندی و تشخیص بوده است. با این حال، از «طبقه‌بندی تشخیصی اختلالات خواب و برانگیختگی» (۱۹۷۹) تا نسخه فعلی «طبقه‌بندی بین‌المللی اختلالات خواب» (ICSD-3-TR؛ ۲۰۲۳)، طبقه‌بندی‌های اختلالات خواب به طور عمل‌گرایانه و بدون یک چارچوب مفهومی روشن تکامل یافته‌اند. اگرچه ICSD-3-TR توسط پزشکان و محققان حوزه خواب بر DSM و ICD ترجیح داده می‌شود، اما فاقد یک تعریف کلی ساختاریافته است. این غیبت، تمایز بین خواب طبیعی و غیرطبیعی را پیچیده می‌کند، بر رویه بالینی تأثیر می‌گذارد و احتمالاً وحدت این حوزه را تضعیف می‌کند. برای رفع این شکاف، ما گزارشی از آنچه یک اختلال خواب را تشکیل می‌دهد، بر اساس تحلیل اختلال عملکرد آسیب‌رسان (HDA) تهیه کرده‌ایم. به عنوان مثال، ما این رویکرد را در طبقه‌بندی اختلالات ریتم شبانه‌روزی خواب-بیداری (CRSWDs) به کار می‌بریم.

گزارش ویژه: اختلالات خواب و مسائل مرتبط

• هم‌پوشانی مشکلات خواب و اختلالات روانپزشکی: روت بنکا، MD، PhD
• ارتقاء مدیریت بی‌خوابی در زمینه علائم روانپزشکی: الکساندر سوییتمن، PhD؛ اولگا پاپادوپولوس، BSc، GradDipEd؛ و مارسیا بالزر، BMus (Hons)، GradDipCommMgt
• فراتر از شب: آشکارسازی تأثیر روانپزشکی اختلالات خواب: مایکل S.B. Mak، MD، FRCPC، DRCPSC، FCPA، FAASM؛ چارلز چوی، MD؛ محمد A. صدیقی، BSc؛ شیزوکا توماتسو، MD؛ و متیو جی. گزلون، MD، FRCPC

تحلیل اختلال عملکرد آسیب‌رسان (HDA) چیست؟

در طول ۳۰ سال گذشته، تعریف ساختاریافته بیماری پزشکی تا حد زیادی بر HDA متمرکز بوده است که توسط جروم ویکفیلد در سال ۱۹۹۲ برای اختلالات روانی توسعه یافت. HDA که به طور گسترده در روانپزشکی مورد بحث قرار گرفته است، یک اختلال را به عنوان یک ساختار ترکیبی در نظر می‌گیرد که ترکیبی از یک اختلال عملکرد فیزیولوژیکی واقعی (شکست یک عملکرد تکامل‌یافته) با آسیب، همانطور که توسط استانداردهای اجتماعی-فرهنگی ارزیابی می‌شود، است. نکته مهم این است که تشخیص یک اختلال نیازی به دانش کامل از ماهیت اختلال عملکرد ندارد. استنباط یک نقص عملکرد از اطلاعات پس‌زمینه کافی است، همانطور که معمولاً در DSM-5-TR انجام می‌شود. بر اساس HDA، تنها اختلالاتی که باعث آسیب قابل توجهی می‌شوند، اختلال محسوب می‌شوند. علی‌رغم ارتباطش، HDA به ندرت در طب خواب مورد استفاده قرار گرفته است، حتی اگر ICSD-3-TR به یک “رویکرد ترکیبی” بدون اشاره صریح به آن اشاره کند. تنها کاربرد واضح اصول HDA در طب خواب تا به امروز در حوزه اختلالات دندان‌قروچه مرتبط با خواب ظاهر می‌شود.

در HDA، اختلال عملکرد یک مفهوم علمی کاملاً واقعی است، اگرچه شناسایی اختلال عملکردها اغلب منجر به بحث‌های علمی می‌شود، به ویژه در اختلالات خواب مانند CRSWD. CRSWDها، که اغلب با عدم انطباق ساعت بیولوژیکی مرتبط هستند، نشان می‌دهند که چگونه مرزهای بین خواب طبیعی و غیرطبیعی می‌توانند نامشخص باشند. برای تعریف اختلال عملکرد خواب، دو رویکرد اصلی وجود دارد:

1. رویکرد تکاملی عمومی: در این رویکرد، عملکردهای خواب از طریق انتخاب طبیعی تکامل یافته‌اند تا تناسب اندام تولید مثلی را افزایش دهند.
2. رویکرد یکپارچه هموستاتیک: در این رویکرد، عملکردها به عنوان مشارکت در ثبات فیزیولوژیکی فرد درک می‌شوند که خود می‌تواند به عنوان یک عملکرد تکامل‌یافته از منظر HDA درک شود.

دیدگاه تکاملی HDA تأکید می‌کند که اختلال عملکرد، شکست عملکردهای خواب انتخاب‌شده طبیعی است، که برای تمایز اختلالات خواب از تغییرات طبیعی یا سایر شرایط سلامتی مرتبط با خواب ضروری است.

HDA چگونه آسیب را تعریف می‌کند؟

در HDA، آسیب یک مفهوم مبتنی بر ارزش است. در طبقه‌بندی‌های فعلی مانند ICSD-3-TR، اشاره صریح به آسیب تنها در حدود ۳۰٪ از اختلالات خواب ظاهر می‌شود، اغلب از طریق معیارهای اهمیت بالینی، همانطور که در CRSWDها دیده می‌شود. با این حال، آسیب ممکن است در علائم نیز ضمنی باشد، مانند خواب‌آلودگی در نارکولپسی. آسیب مرتبط با خواب شامل ۲ حوزه اصلی است: اختلال خواب و اختلال مرتبط با خواب (شکل ۱). اختلال خواب هم پریشانی خواب مرتبط با شب (مشکلات یا رنج در طول شب) و هم پریشانی خواب مرتبط با روز (پیامدهای روزانه خواب مختل، مانند خواب‌آلودگی) را پوشش می‌دهد. اختلال مرتبط با خواب شامل ناتوانی خواب است، جایی که توانایی فرد برای ایفای نقش‌های اجتماعی یا شغلی به خطر می‌افتد (به عنوان مثال، خواب‌آلودگی پشت فرمان که منجر به افزایش خطر تصادفات رانندگی می‌شود). یک چالش بزرگ برای طب خواب، توسعه یک اصطلاح‌شناسی واضح و اجماعی برای تشخیص علائم، پریشانی و ناتوانی است. علاوه بر این، تحقیقات آینده باید روشن کند که چگونه علائم منعکس‌کننده آسیب یا اختلال عملکرد هستند، تا شیوه‌های تشخیصی را اصلاح و انسجام مفهومی را در طبقه‌بندی اختلالات خواب تضمین کند.

اختلالات ریتم شبانه‌روزی خواب-بیداری (CRSWDs): یک مطالعه موردی

برای نشان دادن کاربرد مدل HDA در طب خواب، ما CRSWDها را به عنوان مثال بررسی می‌کنیم. CRSWDها با یک الگوی مداوم یا مکرر از اختلال ریتم خواب-بیداری مشخص می‌شوند. بر اساس ICSD-3-TR، معیارهای تشخیصی برای CRSWDها شامل اختلال بالینی قابل توجهی در خواب یا بیداری است که باعث پریشانی یا اختلال در زمینه‌های اجتماعی، شغلی یا سایر زمینه‌های مهم عملکرد می‌شود. با به کارگیری چارچوب HDA، مؤلفه اختلال عملکرد CRSWDها باید در شکست مکانیسم‌های شبانه‌روزی داخلی (که عمدتاً توسط هسته سوپراکیاسماتیک تنظیم می‌شود) برای حفظ همسویی با چرخه ۲۴ ساعته روز-شب شناسایی شود. از نظر تکاملی، این مکانیسم‌ها تکامل یافته‌اند تا الگوهای خواب-بیداری را در رابطه با نشانه‌های محیطی (به عنوان مثال، چرخه‌های روشن-تاریک) بهینه کنند و بقا و تناسب اندام تولیدمثلی را افزایش دهند. هنگامی که این سیستم‌های شبانه‌روزی دیگر عملکرد انتخاب‌شده طبیعی خود را برای همگام‌سازی انجام نمی‌دهند، اختلال عملکرد رخ می‌دهد و منجر به ناهمگامی بین ساعت بیولوژیکی و خواسته‌های محیطی می‌شود.

مؤلفه آسیب به صراحت در معیارهای تشخیصی CRSWD بیان شده است. این ناهمسویی باعث پریشانی (اختلال خواب؛ به عنوان مثال، مشکلات خواب، خستگی، اختلالات خلقی) و/یا ناتوانی (اختلال مرتبط با خواب؛ به عنوان مثال، کاهش عملکرد تحصیلی یا شغلی) می‌شود. از نظر HDA، اختلال عملکرد سیستم شبانه‌روزی تا زمانی که منجر به چنین آسیب‌هایی نشود، اختلال محسوب نمی‌شود. به عنوان مثال، یک ترجیح خفیف برای شب‌زنده‌داری یا سحرخیزی بدون پریشانی یا اختلال، حتی اگر منعکس‌کننده یک تغییر فیزیولوژیکی زمینه‌ای باشد، معیارهای یک اختلال تحت HDA را برآورده نمی‌کند.

محدودیت‌های محیطی در مقابل اختلالات عملکرد فیزیولوژیکی

نکته مهم این است که CRSWDها همچنین ضرورت تمایز محدودیت‌های محیطی از اختلالات عملکرد فیزیولوژیکی را نشان می‌دهند. به عنوان مثال، اگر فردی صرفاً به دلیل تعهدات اجتماعی (به عنوان مثال، شیفت‌های کاری زودهنگام) بدون اختلال عملکرد شبانه‌روزی زمینه‌ای، در حفظ یک برنامه خواب معمولی مشکل داشته باشد، این تحت HDA یک اختلال محسوب نمی‌شود، زیرا این اختلال ناشی از عوامل محیطی است تا ناشی از یک اختلال عملکرد داخلی. بنابراین، مهم است که در نظر بگیریم که اختلالات شبانه‌روزی ناشی از ۲ مکانیسم اصلی است: ناهمسویی شبانه‌روزی (عدم تطابق بین ریتم‌های شبانه‌روزی داخلی و خواسته‌های رفتاری خارجی) و تغییر شبانه‌روزی (اختلال عملکرد خود ساعت بیولوژیکی؛ شکل ۲). ناهمسویی معمولاً ناشی از محدودیت‌های محیطی است، در حالی که تغییر نشان‌دهنده یک شکست ذاتی در سیستم شبانه‌روزی است. درک این مکانیسم‌ها برای تشخیص و مدیریت CRSWDها ضروری است.

ناهمسویی شبانه‌روزی زمانی رخ می‌دهد که ساعت بیولوژیکی داخلی با خواسته‌های خارجی همگام نباشد و منجر به شکایات خواب شود. افرادی که فازهای شبانه‌روزی تاخیری دارند (افراد شب‌زنده‌دار که با برنامه‌های زودهنگام مواجه هستند) ممکن است بی‌خوابی و اینرسی خواب صبحگاهی را تجربه کنند، در حالی که انواع پیشرفته (افراد سحرخیز که با خواسته‌های عصرگاهی مواجه هستند) از خواب‌آلودگی زودهنگام در عصر رنج می‌برند. کارگران شیفتی اغلب بسته به زمان‌بندی شیفت، بین تاخیرها و پیشرفت‌های فاز در نوسان هستند. انعطاف‌پذیری سیستم شبانه‌روزی بر سازگاری تأثیر می‌گذارد: پروفایل‌های “قوی” و “انعطاف‌پذیر” بهتر سازگار می‌شوند، در حالی که پروفایل‌های “بی‌حال” و “سخت” بیشتر رنج می‌برند. بر اساس ICSD-3-TR، ناهمسویی زمانی به یک CRSWD تبدیل می‌شود که باعث پریشانی یا اختلال قابل توجهی شود که بیش از ۳ ماه طول بکشد و با وضعیت دیگری بهتر توضیح داده نشود. شدت اغلب از طریق جت‌لگ اجتماعی اندازه‌گیری می‌شود، تفاوت بین نقاط میانی خواب در روزهای کاری و روزهای تعطیل، اگرچه همیشه منعکس‌کننده شکایات بالینی نیست. به طور کلی، ناهمسویی شبانه‌روزی به شدت به فشارهای اجتماعی و محیطی خارجی بستگی دارد.

تغییر شبانه‌روزی به اختلالات عملکرد ذاتی ساعت بیولوژیکی، مستقل از محدودیت‌های خارجی اشاره دارد. دو CRSWD اصلی ناشی از این امر عبارتند از: اختلال نامنظم ریتم خواب-بیداری، که در افراد مسن یا بیماران مبتلا به اختلال عصبی-شناختی شایع است و با خواب پراکنده در چرخه ۲۴ ساعته مشخص می‌شود. و اختلال خواب-بیداری غیر ۲۴ ساعته، که بیشتر در افراد نابینا دیده می‌شود، جایی که چرخه خواب-بیداری به دلیل عدم وجود نشانه‌های زمانی محیطی به تدریج به تاخیر می‌افتد یا پیشرفت می‌کند. این اختلالات کمتر تحت تأثیر سبک زندگی یا برنامه‌های اجتماعی و بیشتر تحت تأثیر شکست‌های ذاتی تنظیم شبانه‌روزی هستند. بنابراین، آنها نسبت به اختلالات مرتبط با ناهمسویی، اختلالات عملکرد شبانه‌روزی خالص‌تری را نشان می‌دهند. تنها اختلال نامنظم ریتم خواب-بیداری و اختلال خواب-بیداری غیر ۲۴ ساعته واقعاً منعکس‌کننده اختلالات عملکرد شبانه‌روزی ذاتی مرتبط با آسیب بالینی هستند که با یک مدل HDA کلاسیک مطابقت دارد. در مقابل، ناهمسویی شبانه‌روزی منعکس‌کننده تعامل پیچیده‌ای بین استعدادهای فیزیولوژیکی و خواسته‌های محیطی است. در نتیجه، CRSWDها یک وضعیت میانی بین تغییرات فیزیولوژیکی، اختلال فشار محیطی و اختلال آسیب‌شناختی را اشغال می‌کنند. روشن کردن این تمایز با کمک چارچوب HDA برای تحقیقات آینده و مراقبت‌های بالینی ضروری است.

مزایای استفاده از چارچوب HDA

در نتیجه، اتخاذ چارچوب HDA برای اختلالات خواب چندین مزیت مهم را ارائه می‌دهد:

• تمایز بین تغییرات طبیعی و شرایط آسیب‌شناختی: به روشن شدن تمایز بین تغییرات طبیعی در خواب و شرایط آسیب‌شناختی کمک می‌کند و خطر آسیب‌شناختی بیش از حد را به حداقل می‌رساند. به عنوان مثال، همه افراد شب‌زنده‌دار یا سحرخیز نباید دارای اختلال در نظر گرفته شوند، مگر اینکه اختلال عملکرد و آسیب هر دو نشان داده شوند. با این وجود، تشخیص ناهمسویی شبانه‌روزی به عنوان غیرآسیب‌شناختی، مانع از پزشکی‌سازی آن در صورت ایجاد اختلال یا پریشانی قابل توجه نمی‌شود، بنابراین نیاز به توجه بالینی دارد.
• ارتقاء مبنای علمی‌تر برای معیارهای تشخیصی: یک مبنای دقیق‌تر و مبتنی بر علم را برای معیارهای تشخیصی ترویج می‌کند. بسیاری از تعاریف اختلالات خواب فعلی، همانطور که در ICSD-3-TR دیده می‌شود، مبتنی بر علائم بدون ارتباط صریح با اختلالات عملکرد زمینه‌ای هستند. HDA پزشکان و محققان را تشویق می‌کند تا به دنبال درک مکانیکی باشند، حتی اگر در سطح استنباطی خوب پشتیبانی‌شده باقی بمانند تا روشنگری کامل فیزیولوژیکی.
• انسجام مفهومی در سراسر رشته‌ها: HDA طب خواب را با بحث‌های گسترده‌تر در معرفت‌شناسی پزشکی و فلسفه علم هماهنگ می‌کند و انسجام مفهومی را در سراسر رشته‌ها تشویق می‌کند. همانطور که روانپزشکی از اتخاذ یک تعریف ساختاریافته از اختلالات روانی مبتنی بر اختلال عملکرد و آسیب بهره برد، طب خواب نیز می‌تواند به طور مشابه از نظر دقت مفهومی، شناخت بین‌رشته‌ای و وضوح بالینی سود ببرد.

با این حال، استفاده از HDA در طب خواب بدون چالش نیست. همانند اختلالات روانی، شناسایی اختلال عملکرد در مکانیسم‌های خواب-بیداری اغلب به شواهد غیرمستقیم متکی است، با توجه به پیچیدگی عصب‌شناسی خواب. علاوه بر این، عملیاتی کردن آسیب در عمل بالینی نیازمند توجه دقیق به عوامل فرهنگی، اجتماعی و ذهنی است که بر ادراک پریشانی و ناتوانی تأثیر می‌گذارند. تحقیقات آینده باید با هدف اصلاح تعاریف عملیاتی اختلال عملکرد و آسیب برای اختلالات خواب اصلی، توسعه ابزارهای استاندارد برای ارزیابی آسیب مرتبط با خواب و بررسی چگونگی گنجاندن معیارهای مبتنی بر HDA در نسخه‌های آینده ICSD انجام شود. توجه ویژه‌ای باید به موارد مرزی (مانند ناهمسویی‌های شبانه‌روزی) معطوف شود، جایی که رابطه اختلال عملکرد-آسیب ممکن است مبهم‌تر باشد. در نهایت، هدف ترویج یک چارچوب منسجم از نظر علمی، مفید از نظر بالینی و اخلاقی برای درک و طبقه‌بندی اختلالات خواب است، به طوری که شیوه‌های تشخیصی هم به پیشرفت علمی و هم به رفاه بیمار کمک کنند.

دکتر میکولاد-فرانچی روانپزشک، متخصص فیزیولوژی اعصاب و پزشک خواب است. او به عنوان استاد در واحد طب خواب دانشگاه در گروه علوم اعصاب بالینی در بیمارستان دانشگاه بوردو کار می‌کند. دکتر گولد روانپزشک کودکان در گروه روان‌پزشکی کودک و نوجوان در Hospices Civils de Lyon و در Institut Des Sciences Cognitives Marc Jeannerod است. دکتر کوئلو پزشک بهداشت عمومی و دستیار بیمارستان دانشگاه در واحد طب خواب دانشگاه در گروه علوم اعصاب بالینی در بیمارستان دانشگاه بوردو است. دکتر ویکفیلد استاد مددکاری اجتماعی و مبانی مفهومی روانپزشکی در مرکز اخلاق زیستی، دانشکده بهداشت عمومی جهانی و دانشکده مددکاری اجتماعی سیلور، در دانشگاه نیویورک است.

تقدیر و تشکر

ما صمیمانه از ژاک تایارد برای مشارکت‌های ارزشمندش در بحث‌های نظری در مورد اختلالات شبانه‌روزی و ارتباط آنها با رویکرد HDA به اختلالات خواب تشکر می‌کنیم.

منابع

1. Wakefield JC. Disorder as harmful dysfunction: a conceptual critique of DSM-III-R’s definition of mental disorder. Psychol Rev. 1992;99(2):232-247.
2. Diagnostic classification of sleep and arousal disorders. 1979 first edition. Association of Sleep Disorders Centers and the Association for the Psychophysiological Study of Sleep. Sleep. 1979;2(1):1-154.
3. The AASM International Classification of Sleep Disorders – Third Edition, Text Revision. American Academy of Sleep Medicine; 2024.
4. Gauld C, Wakefield JC, Micoulaud-Franchi JA. Proposing a definition for sleep disorders: an epistemological review. Sleep Med Rev. 2025;79:102028.
5. Wakefield JC. The concept of mental disorder. On the boundary between biological facts and social values. Am Psychol. 1992;47(3):373-388.
6. Wakefield JC. The concept of mental disorder: diagnostic implications of the harmful dysfunction analysis. World Psychiatry. 2007;6(3):149-156.
7. Wakefield JC. Mental disorder as a black box essentialist concept. J Abnorm Psychol. 1999;108(3):465-472.
8. Raphael KG, Santiago V, Lobbezoo F. Is bruxism a disorder or a behaviour? Rethinking the international consensus on defining and grading of bruxism. J Oral Rehabil. 2016;43(10):791-798.
9. d’Incau E, Gauld C, Philip P, Micoulaud-Franchi JA. Sleep bruxism pulled between two worlds. J Sleep Res. 2021;30(5):e13351.
10. Wakefield JC. Evolutionary versus prototype analyses of the concept of disorder. J Abnorm Psychol. 1999;108(3):374-399.
11. Gauld C, Lopez R, Geoffroy PA, et al. A systematic analysis of ICSD-3 diagnostic criteria and proposal for further structured iteration. Sleep Med Rev. 2021;58:101439.
12. Gauld C, Lopez R, Morin C, et al. Symptom network analysis of the sleep disorders diagnostic criteria based on the clinical text of the ICSD-3. J Sleep Res. 2022;31(1):e13435.
13. Gauld C, Lopez R, Morin CM, et al. Why do sleep disorders belong to mental disorder classifications? A network analysis of the “sleep-wake disorders” section of the DSM-5. J Psychiatr Res. 2021;142:153-159.
14. Gauld C. From psychiatric kinds to harmful symptoms. Synthese. 2022;200(6):1-25.
15. Coelho J, Martin V, Gauld C, et al. Clinical physiology of circadian rhythms: a systematic and hierarchized content analysis of circadian questionnaires. Int J Clin Health Psychol. 2025;25(2):100563.
16. Adan A, Archer SN, Hidalgo MP, et al. Circadian typology: a comprehensive review. Chronobiol Int. 2012;29(9):1153-1175.
17. Vetter C. Circadian disruption: what do we actually mean? Eur J Neurosci. 2020;51(1):531-550.
18. Levandovski R, Sasso E, Hidalgo MP. Chronotype: a review of the advances, limits and applicability of the main instruments used in the literature to assess human phenotype. Trends Psychiatry Psychother. 2013;35(1):3-11.
19. Putilov AA. Owls, larks, swifts, woodcocks and they are not alone: a historical review of methodology for multidimensional self-assessment of individual differences in sleep-wake pattern. Chronobiol Int. 2017;34(3):426-437.
20. Roenneberg T, Pilz LK, Zerbini G, Winnebeck EC. Chronotype and social jetlag: a (self-) critical review. Biology (Basel). 2019;8(3):54.
21. Taillard J, Sagaspe P, Philip P, Bioulac S. Sleep timing, chronotype and social jetlag: Impact on cognitive abilities and psychiatric disorders. Biochem Pharmacol. 2021;191:114438.

منبع