آیا حرکات غیرارادی آزارتان می‌دهند؟ رهایی از اختلال عملکرد، فراتر از نمره AIMS!

آیا از حرکات ناگهانی و ناخواسته بدنتان خسته شده‌اید؟ آیا این حرکات زندگی روزمره شما را مختل کرده‌اند؟ اگر پاسخ‌تان مثبت است، احتمالاً با عارضه‌ای به نام دیس‌کینزی تاخیری (Tardive Dyskinesia – TD) مواجه هستید. اما نگران نباشید، راه‌هایی برای تشخیص و مدیریت این عارضه وجود دارد. در این مقاله، ما به بررسی TD، علل، روش‌های تشخیص و درمان آن می‌پردازیم و به شما کمک می‌کنیم تا کیفیت زندگی خود را بهبود بخشید.

دیس‌کینزی تاخیری (TD) چیست؟

دیس‌کینزی تاخیری (TD) یک عارضه جانبی شناخته شده و اغلب غیرقابل‌برگشت داروهای آنتی‌سایکوتیک (ضد روان‌پریشی) است. این داروها که برای درمان بیماری‌های روانپزشکی تجویز می‌شوند، می‌توانند باعث حرکات غیرارادی و ناگهانی در عضلات مختلف بدن شوند. این حرکات می‌توانند هر یک از حدود ۶۵۰ عضله اسکلتی بدن، از جمله دیافراگم و حلق را درگیر کنند.

بر اساس مطالعه‌ای جدید که در نشریه BMC Psychiatry منتشر شده است، تنها ۴.۹٪ از بیمارانی که داروهای آنتی‌سایکوتیک برای بیماری‌های روانپزشکی‌شان تجویز شده بود و شواهدی از TD داشتند، این عارضه به درستی در پرونده‌های الکترونیکی سلامت‌شان ثبت شده بود. این موضوع نشان می‌دهد که TD اغلب کمتر گزارش شده و به اشتباه تشخیص داده می‌شود و در نتیجه، به طور مناسب درمان نمی‌شود.^۱

این حرکات غیرارادی نه تنها قابل‌توجه و گاهی چشمگیر هستند، بلکه می‌توانند باعث اختلال عملکرد قابل توجهی در زندگی روزمره فرد شوند. شدت این اختلال عملکرد از فردی به فرد دیگر بسیار متفاوت است. گاهی اوقات خود بیمار از این حرکات آگاه نیست و اغلب پیش می‌آید که دوست، عضو خانواده، همکار یا حتی یک غریبه، توجه بیمار را به این حرکات جلب می‌کند.

تاریخچه و درمان‌های TD

TD برای اولین بار در سال ۱۹۵۷ در متون پزشکی توصیف شد،^۲,۳ یعنی تنها چند سال پس از معرفی اولین داروی آنتی‌سایکوتیک، کلرپرومازین، در ایالات متحده. با وجود تحقیقات پزشکی بی‌وقفه، تا سال ۲۰۱۷ طول کشید تا دو مهارکننده انتقال‌دهنده تک‌آمینه وزیکولی نوع ۲ (VMAT2) – یعنی دوتترابنازین^۴ و والبنازین^۵ – توسط سازمان غذا و داروی ایالات متحده (FDA) به عنوان اولین درمان‌های مؤثر مبتنی بر شواهد تایید شوند. این فاصله زمانی ۶۰ ساله احتمالاً به کاهش تدریجی غربالگری، مستندسازی و بحث در مورد علت و روند TD با بیماران کمک کرده است.

مکانیسم عمل TD

مکانیسم پاتوفیزیولوژیک احتمالی TD ناشی از داروهای آنتی‌سایکوتیک، مهار گیرنده‌های دوپامین-۲ (D2R) در جسم مخطط پشتی مغز انسان است. در حالی که اعتقاد بر این است که مهار همین گیرنده‌ها در جسم مخطط شکمی، علائم روان‌پریشی را بهبود می‌بخشد، از این رو اصطلاح آنتی‌سایکوتیک (ضد روان‌پریشی) به کار می‌رود. داروهای غیر روانپزشکی مانند متوکلوپرامید (رگلان؛ که برای درمان بیماری ریفلاکس معده به مری، گاستروپارزی و به عنوان ضد استفراغ استفاده می‌شود) و پروکلرپرازین (Compazine؛ که به عنوان ضد استفراغ استفاده می‌شود) نیز دارای این خاصیت مهار D2R هستند و خطرات مشابهی برای TD دارند.

مهارکننده‌های VMAT2

تصویب مهارکننده‌های VMAT2 برای درمان TD یک پیشرفت بزرگ بود. انجمن روانپزشکی آمریکا دستورالعمل‌های عملی خود را برای درمان اسکیزوفرنی در سال ۲۰۲۰ به‌روزرسانی کرد و توصیه کرد “بیمارانی که دیس‌کینزی تاخیری متوسط تا شدید یا ناتوان‌کننده مرتبط با درمان آنتی‌سایکوتیک دارند، با یک مهارکننده برگشت‌پذیر انتقال‌دهنده تک‌آمینه وزیکولی نوع ۲ درمان شوند.”^۶

از زمان تایید این داروها، اطلاعات زیادی در مورد TD و ظرافت‌های آن به دست آمده است. برای پیچیده‌تر کردن موضوع، حوزه پزشکی و سازمان غذا و دارو (FDA)، حداقل ۲۴ اختلال حرکتی مختلف را در دسته علائم خارج هرمی (EPS) قرار داده‌اند، بدون هیچ تمایزی در مورد علت‌شناسی و درمان‌های متنوع. حتی امروزه نیز اصطلاح EPS به طور فراگیر برای تعریف وجود هرگونه اختلال حرکتی ناشی از دارو استفاده می‌شود.

نکته جالب این است که داروهای آنتی‌کولینرژیک، از جمله بنزتروپین، دیفن‌هیدرامین و تری‌هگزی‌فنیدیل، معمولاً برای درمان تمام اختلالات حرکتی ناشی از آنتی‌سایکوتیک‌ها استفاده می‌شوند، با وجود این واقعیت که آنها TD را بدتر می‌کنند و هیچ فایده‌ای برای آکاتیزی ندارند. به طور مشابه، مهارکننده‌های VMAT2 می‌توانند آسیب‌پذیری نسبت به بیماری پارکینسون (PD) را آشکار کنند، یا اگر PD از قبل وجود داشته باشد، آن را بدتر کنند.

آزمون AIMS

ایجاد یک خط پایه از سیستم حرکتی قبل از مصرف داروهای آنتی‌سایکوتیک، غربالگری مداوم برای TD و نظارت بر TD پس از بروز آن، از اجزای ضروری عملکرد مبتنی بر شواهد خوب هستند.

آزمون مقیاس حرکات غیرارادی غیرطبیعی (Abnormal Involuntary Movement Scale – AIMS) در حال حاضر مقیاس نظارتی استاندارد طلایی است که برای ایجاد یک خط پایه قبل از شروع داروی آنتی‌سایکوتیک و همچنین برای تشخیص شروع هرگونه TD و پیگیری بدتر شدن یا بهبود آن استفاده می‌شود. AIMS که در ابتدا توسط موسسه ملی بهداشت روان برای استفاده در تحقیقات توسعه یافت، به سرعت توسط پزشکان مورد استفاده قرار گرفت و پرکاربردترین مقیاس برای ارزیابی و مدیریت TD در ایالات متحده و همچنین در آزمایشات بالینی و تحقیقات است.^۸

AIMS شامل ۱۲ آیتم است، اما فقط ۷ سوال اول شدت حرکت را در گروه‌های عضلانی مختلف رتبه‌بندی می‌کنند. هر یک از این گروه‌ها از ۰ (بدون حرکت) تا ۴ (حرکات شدید) رتبه‌بندی می‌شوند و در نتیجه، یک دامنه عددی از ۰ (بدون حرکت) تا ۲۸ (حرکات شدید در تمام ۷ ناحیه عضلانی) به دست می‌آید. رتبه‌بندی جمعی این ۷ آیتم، نمره کل دیس‌کینزی AIMS (AIMS DTS) است.

نکته مهم این است که یک فرد ممکن است AIMS DTS برابر با ۵ داشته باشد، اما واجد شرایط درمان با یک مهارکننده VMAT2 باشد، در حالی که ممکن است نمره فرد دیگری ۱۰ باشد، اما هیچ درمانی اندیکاسیون ندارد. چگونه چنین چیزی ممکن است؟ بیایید چند نمونه موردی را بررسی کنیم.

مطالعه موردی ۱

خانم رابینز ۴۹ سال دارد و به عنوان متصدی بانک کار می‌کند. او به مدت ۱۰ سال است که برای درمان اختلال دوقطبی خود داروی آنتی‌سایکوتیک مصرف می‌کند که منجر به ثبات علائم خلقی شده است که قبلاً به خوبی کنترل نمی‌شدند.

خانم رابینز برای یک ویزیت پیگیری به مطب شما مراجعه می‌کند. او اخیراً پس از آنکه چندین مشتری بانک گزارش دادند که پلک زدن مکرر و برخی حرکات لب را در طول معاملات بانکی خود با او مشاهده کرده‌اند، با سرپرست خود برخورد داشته است. بعداً در خانه، او از همسر و فرزندان بزرگسالش پرسید که آیا متوجه حرکتی شده‌اند یا خیر. آنها این نوع حرکات را تأیید کردند و خاطرنشان کردند که به نظر می‌رسد در چند ماه گذشته افزایش یافته‌اند.

پس از انجام آزمون AIMS، خانم رابینز به دلیل پلک زدن قابل توجه، در آیتم مربوط به عضلات حالت چهره، نمره ۳ (متوسط) و در آیتم مربوط به حرکات لب، نمره ۲ (خفیف) کسب می‌کند که به او AIMS DTS برابر با ۵ می‌دهد.

پس از بحث بیشتر، خانم رابینز افزایش اضطراب و ناراحتی در مورد این حرکات را گزارش می‌دهد و نگران شغل خود است. علاوه بر این، او گزارش می‌دهد که از روی خجالت در رویدادهای اجتماعی کمتری شرکت می‌کند. او در طول مکالمه اشک می‌ریزد و به طور محسوسی پریشان است. او نمی‌خواهد هیچ یک از داروهای فعلی خود را تغییر دهد و می‌پرسد چه گزینه‌های درمانی در دسترس است.

مطالعه موردی ۲

آقای جونز ۴۵ سال دارد و به عنوان نگهبان امنیتی در شیفت شب در یک مجتمع اداری بزرگ کار می‌کند. او به مدت ۱۲ سال است که برای درمان اختلال اسکیزوافکتیو، نوع دوقطبی، داروی آنتی‌سایکوتیک مصرف می‌کند. او در دهه ۲۰ زندگی خود چندین بار به دلیل اختلالات روان‌پریشی و شیدایی در بیمارستان بستری شده بود، اما در ۱۰ سال گذشته وضعیت خوبی داشته است که شما آن را به پایبندی به دارو و عوامل استرس‌زای روانی-اجتماعی حداقلی او نسبت می‌دهید. آقای جونز در یک رابطه طولانی‌مدت است و از سکوت و ثبات مالی شغل خود لذت می‌برد.

شما آزمون سالانه AIMS او را انجام می‌دهید و آقای جونز در زبان، لب‌ها، فک، انگشتان و پاها نمره ۲ (خفیف) کسب می‌کند که منجر به AIMS DTS برابر با ۱۰ می‌شود.

پس از بحث بیشتر، آقای جونز ناراحتی ناشی از این حرکات را انکار می‌کند. اگرچه او و شریک زندگی‌اش هر دو متوجه برخی از این حرکات شده‌اند، اما او ترجیح می‌دهد درمان را به همین شکل رها کند و به سادگی نظارت را با انجام آزمون‌های AIMS مکررتر افزایش دهد.

تاثیر حرکات غیر ارادی

این دو مورد بر اهمیت متعادل کردن نمره AIMS DTS نسبی عینی با تجربه فردی و نحوه تأثیر حرکات بر زندگی روزمره آنها تأکید می‌کنند. با نگاهی به AIMS DTS، نمره آقای جونز دو برابر نمره خانم رابینز در مقیاس عینی بود که نشان می‌دهد او باید با یک VMAT2 درمان شود. با این حال، تمام ۵ نمره آقای جونز برابر با ۲ بودند که همه آنها را در محدوده خفیف قرار می‌دهد. علاوه بر این، او هیچ ناراحتی یا نگرانی در مورد حرکات ابراز نکرد. پس از بررسی تأثیر احتمالی حرکات فعلی بر جنبه‌های مختلف عملکرد روزانه او، او ترجیح داد به سادگی نظارت را افزایش دهد.

از سوی دیگر، خانم رابینز نمره بسیار کمتری داشت. با این حال، او ابراز داشت که پلک زدن متوسط و حرکات خفیف لب بر شغل، احساسات، عزت نفس و عملکرد اجتماعی او تأثیر می‌گذارد و باعث پریشانی قابل توجهی می‌شود، بنابراین او به راحتی موافقت کرد که درمان با مهارکننده VMAT2 را برای به حداقل رساندن این حرکات تا حد ممکن آغاز کند.

حوزه‌های اختلال

این ۸ سال گذشته به ما نشان داده است که TD یک مجموعه علائم بسیار بزرگتر از آن چیزی است که در ابتدا فکر می‌کردیم. اگرچه بیماران مبتلا به TD شدید به راحتی قابل تشخیص هستند، چالش ما شناسایی بیمارانی است که دچار اختلال متوسط تا خفیف هستند. این امر مستلزم هوشیاری یک آزمون سیستماتیک AIMS است. پزشک باید اطمینان حاصل کند که بیمار آرام است و باید از مانورهای فعال کننده مختلف، مانند ضربه زدن هر انگشت به انگشت شست یک دست در حالی که به دنبال حرکات در جاهای دیگر می‌گردد، آگاه باشد.

هنگامی که حرکات شناسایی شدند، کارآگاهی واقعی آغاز می‌شود. از آنجایی که هر فرد منحصر به فرد است، حرکاتی که یک فرد را آزار می‌دهد، ممکن است در فرد دیگری به سختی قابل توجه باشد، مانند موارد خانم رابینز و آقای جونز. بنابراین، ما به عنوان پزشک، باید سوالاتی را برای کشف هر درجه از اختلال عملکرد بپرسیم. همسران، شرکا، خانواده، دوستان و مراقبان می‌توانند برای ثبت دامنه کامل اختلالات ضروری باشند. نکته مهم این است که برخی از بیماران مبتلا به آنوسوگنوزی (عدم آگاهی از بیماری) به طور معصومانه‌ای هرگونه حرکتی را با وجود TD چشمگیر با اختلالات قابل توجه انکار می‌کنند.

در سال ۲۰۲۲، هیئتی از متخصصان TD یک ابزار استاندارد ایجاد کردند که می‌تواند به راحتی در یک محیط بالینی برای ارزیابی تأثیر TD بر عملکرد در حوزه‌های مختلف مورد استفاده قرار گیرد. مقیاس Impact-TD حاصل، میزان تأثیر عملکردی را در ۴ دسته اندازه‌گیری می‌کند: اجتماعی، روانشناختی/روانپزشکی، جسمی، شغلی/آموزشی/تفریحی.^۹ من در طول سال‌های ارزیابی و درمان TD، یک مخفف – MEASO – را توسعه داده‌ام که به من کمک کرده است تا به یاد داشته باشم که سوالات زیادی را برای ثبت اختلال عملکرد ناشی از TD، صرف نظر از نمره AIMS یا برداشت من از پیامدهای احتمالی حرکات دیس‌کینتیک بپرسم (شکل).

MEASO: ارزیابی اختلال عملکردی

• دارو: آیا به دلیل حرکات، داروهای خود را تغییر داده‌اید؟
• احساسات: آیا احساس خجالت، شرم یا افسردگی دارید؟
• اجتماعی: آیا از فعالیت‌های اجتماعی اجتناب می‌کنید؟
• شغلی: آیا حرکات شما بر توانایی شما در کار تأثیر می‌گذارد؟
• ظاهر: آیا نگران ظاهر خود هستید؟

سخن پایانی

داروهای آنتی‌سایکوتیک ابزارهای ارزشمندی در پرداختن به بیماری‌های روانپزشکی هستند، اما بیماران ما را در معرض خطر ابتلا به TD قرار می‌دهند. با نگاهی به گذشته، تعجب‌آور نیست که روانپزشکی در تکمیل ارزیابی‌های حرکتی، ارزیابی‌های عملکردی، بحث‌های رضایت آگاهانه، روان‌آموزی و درمان جامع TD، غفلت کرده یا حتی از خود راضی شده است. اولین وظیفه تسلط بر تشخیص‌های افتراقی هرگونه علامت مرتبط با حرکت و سپس ارزیابی تأثیر عملکردی است. هنگام مواجهه با عدم قطعیت، برای کمک به تشخیص افتراقی و درمان، با یک همکار روانپزشک یا یک متخصص مغز و اعصاب مشورت کنید. نکته مهم این است که پس از تشخیص TD، یک ارزیابی کامل از اختلال عملکردی حاصل انجام دهید و با بیمار خود همکاری کنید تا پیامدهایی را پیدا کنید که برای او مناسب‌تر هستند.

دکتر میلر مدیر پزشکی، سلامت مغز، اکستر، نیوهمپشایر؛ سردبیر، تایمز روانپزشکی؛ روانپزشک کارکنان، مرکز بهداشت روان ساحلی، اکستر؛ روانپزشک مشاور، انجمن مدیتیشن بینش، باره، ماساچوست.

منابع

1. Griffiths K, Won Y, Lee Z, et al. Identifying the diagnostic gap of tardive dyskinesia: an analysis of semi-structured electronic health record data. BMC Psychiatry. ۲۰۲۵;۲۵(۱):۴۰۷.
2. Schonecker M. Paroxysmal dyskinesia as the effect of megaphen. Nervenarzt. ۱۹۵۷;۲۸(۱۲):۵۵۰-۵۵۳.
3. Correll CU, Kane JM, Citrome LL. Epidemiology, prevention, and assessment of tardive dyskinesia and advances in treatment. J Clin Psychiatry. ۲۰۱۷;۷۸(۸):۱۱۳۶-۱۱۴۷.
4. Austedo/AustedoXR. Prescribing information. Teva Pharmaceuticals; 2025. https://www.austedo.com/globalassets/austedo/prescribing-information.pdf
5. Ingrezza. Prescribing information. Neurocrine Biosciences Inc; 2025. https://pi.neurocrine.com/ingrezza/INGREZZA-Full-Prescribing-Information.pdf
6. Keepers GA, Fochtmann LJ, Anzia JM, et al. The American Psychiatric Association practice guideline for the treatment of patients with schizophrenia. Am J Psychiatry. ۲۰۲۰;۱۷۷(۹):۸۶۸-۸۷۲.
7. Miller JJ. Everyone please stop (EPS). Psychiatric Times. ۲۰۲۲;۳۹(۸)۴-۵,۲۵.
8. Guy W.ECDEU Assessment Manual for Psychopharmacology, revised edition.US Department of Health, Education, and Welfare; 1976:534-537.
9. Jackson R, Brams MN, Carlozzi NE, et al. Impact-Tardive Dyskinesia (Impact-TD) Scale: a clinical tool to assess the impact of tardive dyskinesia. J Clin Psychiatry. ۲۰۲۲;۸۴(۱):22cs14563.

منبع