محبوبترینها
قیمت دیگ بخار و تولیدکننده اصلی دیگ بخار
معروف‌ترین هدیه و سوغاتی یزد مشخص شد!
آشنایی با انواع دوربین مداربسته ضد آب
پرداخت اینترنتی قبوض ساختمان (پرداخت قبض گاز، برق و آب)
بهترین دوره آموزش سئو محتوا در سال 1403 با نام طوفان ۱۴۰۳ در فروردین ماه شروع می شود
یک صرافی ارز دیجیتال چه امکاناتی باید داشته باشد؟
تعمیرگاه مجاز تعمیر ماشین لباسشویی در شرق تهران
تعمیرگاه مجاز تعمیر ماشین لباسشویی در شرق تهران
جراحی و درمان ریشه دندان عفونی با خانم دکتر صفوراامامی
چه مواردی بر قیمت کابین دوش حمام تاثیر دارند؟
صفحه اول
آرشیو مطالب
ورود/عضویت
هواشناسی
قیمت طلا سکه و ارز
قیمت خودرو
مطالب در سایت شما
تبادل لینک
ارتباط با ما
مطالب سایت سرگرمی سبک زندگی سینما و تلویزیون فرهنگ و هنر پزشکی و سلامت اجتماع و خانواده تصویری دین و اندیشه ورزش اقتصادی سیاسی حوادث علم و فناوری سایتهای دانلود گوناگون
مطالب سایت سرگرمی سبک زندگی سینما و تلویزیون فرهنگ و هنر پزشکی و سلامت اجتماع و خانواده تصویری دین و اندیشه ورزش اقتصادی سیاسی حوادث علم و فناوری سایتهای دانلود گوناگون
آمار وبسایت
تعداد کل بازدیدها :
1796977755
اختلاف زنیکولوژی درخانم ها با کودکان و نوجوانان
واضح آرشیو وب فارسی:راسخون:
اختلاف زنیکولوژی درخانم ها با کودکان و نوجوانان نويسندگان:دکترابوطالب صارمي و دکتر يزدي نژاد و همکاران ژنيكولوژي كودكان و نوجوانان Pediatric and Adolescent Gynecology ژنيكولوژي كودكان و نوجوانان به عنوان شاخه اي جداگانه از ژنيكولوژي در نظر گرفته مي شود.درحقيقت اين دو بخش به طريقي منطقي و براساس آغاز قاعدگي (Menarche) از يكديگر تفكيك مي گردند. دختران سنين پيش از قاعدگي (premenarche) به واسطه آناتومي، علل نشانه هاي مشابه و طيف سندرم هاي شايع و مشابه از نوجواناني كه به سن قاعدگي رسيده اند،جدا مي شوند.بعلاوه، آنان نيازمند رويكردي متفاوت هم در مطب و هم در اتاق عمل مي باشند.ازجمله مسائل شايعي كه معمولاً توسط متخصصين بيماريهاي زنان بزرگسالان مورد بي توجهي قرار مي گيرد،نياز به درگير نمودن يكي از والدين،هردو يا ساير مراقبيني است كه مراقبت از بيمار را برعهده دارند. دراين مقاله،دو مقوله طب كودكان و نوجوانان به صورت جداگانه عنوان شده اند.البته دربخشي مناسب،اختلافات ميان دختران پيش از قاعدگي (گاهي اوقات پيش از بلوغ)و نوجوانان،همانند اختلاف بين خانم هاي جوان و مسن عنوان گرديده است. ژنيكولوژي كودكان شيرخوارگي متخصصين زنان و زايماني كه در حال آموزش هستند،بايد به مشاهده دستگاه ژنيتال طبيعي نوزادان دختري كه متولد مي شوند، بپردازند.تحت تأثيراستروژن هاي مادر، لابياها بزرگ و پرده بكارت همراه با زوائد زيادي شكل مي گيرد.نوزادان مؤنث اغلب در طي چند روز پس از تولد براثر محروميت از استروژن مادر،دوره كوتاهي از خونريزي را تجربه مي كنند.آمادگي و اطلاع مادران از اين موضوع سبب مي شود تا از هيجان مادران و نيز مراجعات بيمورد به بخش اورژانس جلوگيري شود. تعداد زيادي از كودكان كه به علت خونريزي واژينال در سن كمتر از 2 روز به بخش اورژانس يكي از بيمارستانها مراجعه نموده اند،به همين منظور ويزيت شده اند.با آموزش والدين مي توان ازچنين مراجعاتي به بخش اورژانس جلوگيري نمود. مشاهده ژنيتالياي شيرخواران دختر در زمان تولد،درتشخيص انواع ناهنجاريهاي تكاملي و مادرزادي حائزاهميت است. ناهنجاري هاي كروموزومي،نقائص آنزيمي (شامل كمبود 17 يا 21 هيدروكسيلاز باعث هيپرپلازي مادرزادي آدرنال مي گردد)و عضلاني شدن (masculinization) قبل از تولد جنين دختر در اثر تومورهاي تخمدان مادر كه آندروژن ترشح مي كنند يا بندرت تماس هاي دارويي،تماماً مي توانند باعث ناهنجاري هاي ژنيتال شوند.علت اين مشكلات،همانند بيماريهاي جنسي در كودكان بزرگتر، مي تواند پيچيده باشد. ژنيتالياي مبهم (ambiguous genitalia) يك اورژانس اجتماعي و طبي بالقوه است كه به بهترين نحوه ممكن از طريق تيمي متخصص مشتمل بر ارولوژيست،متخصص نوزادان، اندوكرينولوژيست و ژنيكولوژيست اطفال قابل پيگيري است.توجه والدين را بايد به اين نكته معطوف نمود كه دستگاه تناسلي خارجي قادربه تعيين جنس واقعي نوزادان نيست.درمورد جمع آوري اطلاعات و اينكه تعيين جنس واقعي كودك گاهي تا چند روز طول مي کشد،بايد براي والدين تشريح شود. ازجمله ديگر فوايد مشاهده دستگاه تناسلي نوزاد دختر در زمان تولد،تشخيص زودرس ناهنجاري هاي دستگاه تناسلي مانند پرده بكارت سوراخ نشده(كه با مشاهده موكوسل، تجمعي از موكوس واژينال پشت يك غشاء نازك مشخص مي شود)،آژنزي واژن،تيغه واژن يا ناهنجاري پرده بكارت مثل باندهاست. ناهنجاري پرده بكارت دركمتر از يك درصد نوزادان دخترايجاد مي گردد.تنوع طبيعي در پرده بكارت مثل برآمدگي ها،ستيغ ها يا باندها،اشكال سوراخ نشده يا متخلخل، نادراست.درصورت وجود هرگونه شكي در مورد باز بودن پرده بكارت مي توان با استفاده ازيك دماسنج ركتال به آساني آن را آزمايش نمود.ضايعات انسدادي شامل پرده بكارت سوراخ نشده،آژنزي واژن،يا تيغه واژينال است كه از طريق هماتومترا (Hematometra) يا هماتوكولپوس (Hematocolpos) منجر به درد يا حتي ندرتاً انسداد در مجراي ادراري پيش از شروع قاعدگي مي گردد.اين مشكلات از طريق اصلاح جراحي قابل پيشگيري است. معمولاً بهترين زمان انجام جراحي از زمان شروع بلوغ و تحريك استروژني مجرا تا قبل ازبروز نشانه هاي انسدادي كه مي تواند موجب آندومتريوزيس نيز گردد، است.براي شناخت و ترسيم دقيق طبيعت تشريحي انسداد بايد دقت نمود.باز كردن يك پرده بكارت سوراخ نشده به روش جراحي نسبتاً آسان است،در حاليكه اصلاح ساير انواع ضايعات انسدادي از قبيل تيغه واژن نيازمند نقشه اي دقيق است. MRI در افراد بالغ،اطلاعات بسيار دقيقي از آناتومي صحيح اين نوع ضايعات انسدادي دراختيار مي گذارد. درنخستين سالهاي زندگي،امكان بسته شدن لب ها به دنبال تحريكات مزمن فرج (Vulva) وجود دارد.درمان شامل مصرف كوتاه مدت كرم استروژن به صورت خارجي براي مدت چند هفته است.منطقه بسته شده براثر مصرف داروي مذكور نازك شده و ممكن است به صورت خودبخودي يا با استفاده ازژل ليدوكائين موضعي يا كرم Elma به سهولت در مطب باز شود.بايد به پيشگيري از چسبندگي هاي بعدي نيزتوجه نمود زيرا اين بيماران در معرض خطرعود بيماري قرار دارند.يكي از راههاي انتخابي،استفاده ازچرب كننده هاي موضعي ازجمله پماد ويتامين A و D است تا ازنزديك شدن لب ها به يكديگر جلوگيري نمايد.اين درمان موضعي بايد تا ظهور علائم دال برتوليد استروژن داخلي (جوانه پستاني)ادامه يابد.با تكامل بلوغ و تحريك استروژن،خطرعود كاهش مي يابد. باكتريولوژي و آناتومي فرج دركودك نابالغ،مينورنازك است و سوراخ واژن درفرج و وستيبول استروژنيزه به طورطبيعي كمي اريتماتوست و ممكن است عفوني به نظر برسد.به علاوه آنها كاملاً به محرك هاي شيميايي حساس هستند.اسميگما (Smegma) در اطراف و زيرپرده پوس از نظريك معاينه كننده غير مجرب شبيه تكه هاي موجود در ولويت كانديدايي است. اكولوژي باكتريايي واژن طبيعي در كودكان به خوبي شناخته نشده است اما قطعاً متفاوت از فلورطبيعي زنان بالغي است كه به خوبي استروژنيزه شده اند.تاكنون چند مطالعه به قصد تعيين فلورطبيعي انجام شده اما دراين بررسي ها وضعيت استروژن به صورت جداگانه تعيين نشده است. ميكروب هاي بيهوازي در ميكروفلور واژن دختران نابالغ غالب هستند.درمواقعي كه از كهنه براي بستن كودك استفاه نشود، عفونت هاي كانديديايي غيرشايع خواهند بود. ولوواژينيت شايع ترين علت نشانه هاي وولو درگروه سني پيش ازبلوغ است. مجاورت فيزيكي واژن و ولو به مقعد مي تواند باعث افزايش رشد باكتريهاي روده شده ويك ولوويت اوليه و واژينيت ثانويه ايجاد نمايد.اجسام خارجي واژن،منبع ديگري براي افزايش رشد باكتريها بوده، اغلب توليد ترشحي خونابه اي يا خوني- چركي مي نمايند.شايعترين جسم خارجي در كودكان يك تكه يا تكه هاي كوچكي از كاغذ توالت است،گرچه يك كودك كنجكاو مي تواند هرتعداد از اجسام كوچك مختلف را در واژن جاي دهد. اغلب توصيف مشكلات مربوط به فرج (وولو) توسط بچه هاي كوچك مشكل است. گزارش والدين به اين صورت است كه كودك درحين ادرار كردن گريه مي كند، خود را مي خاراند يا مكرراً به ناحيه مذكور دست مي زند.اغلب متخصص كودكان،او را ازنظرعفونت ادراري و كرم هاي سنجاقي بررسي مي كنند.مشكلات ولوواژينال ازهرنوع دربچه هاي كوچك بايد سريعاً احتمال سوء استفاده جنسي را به ذهن متبادر سازد.پرسش مستقيم و درعين حال با ظرافت از والدين يا سرپرستان و نيزخود كودك بخشي ازهرنوع بررسي است.ازوالدين بايد در مورد تغييرات رفتاري قابل توجه كودك (مثلاً شروع اخير كابوس هاي شبانه)كه ممكن است با سوء استفاده جنسي همراه باشد،پرسيده شود. گفتگوبا كودكي كه قادربه تكلم است مي تواند به عنوان «لحظه آموزش»مطرح باشد كه درآن پزشك ناحيه تناسلي را به عنوان ناحيه اي اختصاصي (private zone) كه درصورت لمس آن بايد به والدين گزارش شود،به كودك معرفي مي كند. در صورت وجود سابقه مشكوك،جراحات يا يافته هاي فيزيكي،بايد آن را به نمايندگان خدمات اجتماعي مربوطه گزارش داد. وضعيت هاي مزمني همچون ليكن اسكلروس (lichen, Sclerosus) درماتيت سبوروئيك و درماتيت آتوپيك ممكن است دركودكان خرد سال ايجاد شود.ليكن اسكلروس يك ظاهرمشخصه شبيه كاغذ سفيد سيگارو انتشاري شبيه نقشه جغرافيايي دراطراف فرج و مقعد دارد. كورتيكوستروئيدهاي موضعي با قدرت ضعيف يا متوسط مثل هيدروكورتيزون يا بتامتازون مي توانند در تخفيف نشان ها مؤثرباشند.زماني كه اين حالت دركودكي شروع مي شود،ممكن است تا سن بلوغ بهبود يابد،گرچه اين مسئله تغييرپذيراست. معاينه كودك نابالغ معاينه دستگاه تناسلي كودك نابالغ كاملاً با معاينه ژنيكولوژيك يك فرد جوان يا بالغ متفاوت است.معاينه طفل نوپا درآغوش مادردرحاليكه مادر پاهاي او را بالا گرفته يا مفاصل ران او را باز كرده،معمولاً مفيد است.كودك بزرگتر مي تواند با پاهاي باز شده درآغوش مادربنشيند به طوري كه مادر كودك را بطوركامل در ميان پاهاي پوشيده خود مي گيرد.پوزيسيون ناي Frog-leg و Knee-chest نيز مي تواند مفيد باشد. درمورد مراحل ضروري معاينه،بايد اطلاعات كافي به كودك داده شود.با كشش طرفي لب ها و باسن ها مي توان ستيبول واژن را مشاهده نمود.گفتگو با كودك به او آرامش داده و پرده بكارت قابل مشاهده مي گردد.گزارشات اوليه حاكي از تلاش در جهت برقراري ارتباط ميان قطر پرده بكارت و سن تقويمي است و قطري پيشنهاد شده كه قطرهاي خارج ازآن احتمال سوء استفاده جنسي را مطرح مي سازد.تعيين قطر پرده بكارت بستگي به همكاري و آرامش كودك دارد. مانوروالسالوا درهنگام معاينه مفيد باشد. از كودك خواسته مي شود كه وانمود كند كه بادكنكي را باد مي كند يا شمع هاي تولد خود را فوت مي كند. اين كار امكان مشاهده 1 تا 2 سانتي متر ازقسمت پشتي واژن را مهيا مي سازد.دركودكي كه همكاري دارد، مي توان از يك اتوسكپ نيز در مشاهده واژن استفاده نمود.استفاده از اسپكولوم واژن درمعاينه يك كودك نابالغ در مطب نه مناسب و نه لازم است. ولوواژينيت:تشخيص و درمان گام اول دردرمان ولوواژينيت پيش ازبلوغ، توجه به بهداشت فرج و اجتناب از محرك هاي فرج شامل داروهاي موضعي،شامپو و اسپري صابون درحين توالت كردن است. زماني كه عليرغم رعايت بهداشت،ترشح واژينال ادامه مي يابد،كشت واژينال شامل كشت گنوره و كلاميديا لازم است. Pokorny يك روش بي خطر براي بدست آوردن نمونه كشت شرح داد؛به اين ترتيب كه يك كاتتردرون كاتتر ديگري قرار مي گيرد و ازطريق آن محلول سالين غيرباكتريواستاتيك را تزريق و سپس آسپيره مي كنند و براي كشت مي فرستند. اين روش عموماً بهترازسواپ كتان يا داكرون تحمل مي شود.از روش مشابهي جهت شستشوي واژن براي خارج كردن تكه هاي كوچك كاغذ توالت مي توان استفاده نمود.واژينيت كودكان غالباً توسط چند ارگانيزم كه در پرينه وولو وجود دارند ايجاد مي شود،گرچه ارگانيسم هاي منفردي مانند استروپتوكوك و شيگلا نيز ممكن است مسبب باشند. دراعظم موارد،گزارشات كشت فلورطبيعي واژن نشان مي دهد؛ هرچند كاملاً ثابت نشده كه چه عواملي، فلورطبيعي را دراين گروه سني تشكيل مي دهند.زماني كه نشانه هاي شروعي ناگهاني داشته يا همراه با عفونت دستگاه تنفسي فوقاني هستند،رشد بيش از حد يك ارگانيزم ديده مي شود. دوره كوتاهي ازآنتي بيوتيك هاي وسيع الطيف مي تواند رشد بيش ازحد باكتريهاي روده را برطرف نموده،كرم موضعي استروژن باعث افزايش شاخي شدن اپي تليوم واژن شده،آن را در مقابل عفونت مقاوم مي سازد.درصورتيكه عفونت هاي مكررشايع باشد،توجه به بهداشت لازم است.استفاده هفتگي از صابون ضد باكتري Phisohex در وان حمام از تكرار آن مي كاهد.درمان هاي ضد قارچ به كرات توسط متخصصين كودكان و پزشكان ناآشنا با علل شايع ولووواژينيت اطفال تجويز شده و عموماً غيرموثرهستند. خونريزي واژينال خونريزي واژينال دريك كودك نابالغ، بررسي دقيقي را ايجاب مي نمايد. ولوواژينيت يا ليكن اسكلروزوس يك دليل شايع تحريك وولواست.درصورت عدم وجود ضايعه واضح در وولو بايد سايرعلل را درنظرگرفت.جسم خارجي واژن را بايد در نظر داشت،همانطور كه حتي علل نادر مانند تومور واژن نيز در نظر گرفته مي شوند.واژن بايد بررسي و مشاهده شود. واگرامكان اين كار درمطب نباشد،معاينه زير بيهوشي لازم است.امكان سوء استفاده جنسي نيز بايد بررسي گردد.شروع خونريزي بدون سايرعلائم تكامل بلوغ غير طبيعي است و بايد مورد بررسي قرار گيرد.بلوغ زودرس بايد درنظر گرفته شده و معاينه علائم تحريك استروژن (جوانه پستاني) و آدرنارك را در برگيرد. اطلاعات حاصل ازمطالعه اي وسيع برروي اطفال مراجعه كننده به مطب حاكي ازآن است كه دختران آفريقايي -آمريكايي زودترازدختران نژاد قفقازي بالغ مي شوند. در گذشته بلوغ به صورت تكامل علائم بلوغ پيش از 8 سالگي تعريف مي شد ولي اطلاعات اخير نشانگر آن است كه 27 درصد دختران آفريقايي-آمريكايي و 7درصد دختران سفيد پوست علائم جوانه پستاني يا رشد موهاي زها را در7 سالگي نشان مي دهند. درنتيجه،تعريف بلوغ زودرس بايد با توجه به اين اطلاعات دوباره ارزيابي گردد.علل خطير بلوغ زودرس مثل تومورهاي تخمدان كه از نظر هورموني فعال هستند يا ضايعات سيستم اعصاب مركزي بايد فعالانه بررسي گردند. تروما و خونريزي حاد ممكن است درنتيجه يك آسيب ناشي اززين اسب يا تجاوز جنسي اتفاق بيفتد.ضربه هاي غيرعمد معمولاً در قسمت جلوي وولو يا اطراف لابيا اتفاق مي افتد.آسيب هاي زين اسبي ممكن است باعث تشكيل يك هماتوم بزرگ وولو گردد كه نياز به بررسي دارد.جراحات نافذ كه از پرده بكارت مي گذرند به طور شايعي نتيجه تجاوزجنسي هستند.هرگونه زخم خونريزي دهنده وولو نيازبه معاينه دقيق دارد تا از جراحات واژن مطمئن گرديم و زخم را به صورت كامل ترميم نماييم.اين كارممكن است نيازبه معاينه زير بيهوشي يا استفاده از آرام بخش در اورژانس داشته باشد. ژنيكولوژي نوجوانان بلوغ طبيعي و غير طبيعي متوسط سن شروع قاعدگي در آمريكا 12/8 سال است .چرخه هاي قاعدگي معمولاً در 2 سال اول ژنيكولوژي بدن تخمك گذاري است،هرچند طول چرخه به صورت منظم در حدود 22 تا 45 روز است.حد متوسط دوره خونريزي معمولاً كمتر از 7 روز است.حدس فرد از ميزان جريان قاعدگي قابل اعتماد نيست و جوانان برآورد ضعيف تري را نسبت به زنان مسن تربه دست مي دهند.اندازه گيري هموگلوبين و هماتوكريت معيارايژكتيوي از خونريزي شديد دراختيار مي گذارند. نخستين ويزيت ژنيكولوژيك معيارهاي راهنماي كالج آمريكايي متخصصين مامايي و زنان در رابطه با مراقبت ازسلامت مويد آن است كه نخستين ويزيت نوجوانان توسط متخصص زنان و زايمان بايد در سن حدود 13 و 15 سالگي صورت پذيرد.اين مسئله مربوط به شناخت نقش متخصص زنان و زايمان در تدارك راهكارهاي پيشگيري،غربالگري و ارائه خدمات به نوجوانان است.متخصصين زنان وزايمان متفقاً درتدارك خدماتي براي جواناني هستند كه درخطر مواردي از قبل حاملگي هاي ناخواسته،STDs،حاملگي هاي خارج رحمي،PID و نازايي و سايرحالاتي كه متخصصين زنان با آن آشنا هستند،مي باشند.اين ويزيت اوليه،موقعيتي ايده آل را براي بحث درمورد تكامل طبيعي و موارد مربوط به والدين نوجوان و خود او فراهم مي آورد.بايد دراين ملاقات،نظرات محرمانه با نوجوان و والدينش در ميان گذاشته شود.مطالعات متعدد حاكي ازآن است كه بسياري از جوانان بدون اطمينان از محرمانه بودن اين جلسات موارد مربوط به سلامتي خود خصوصاً آنهايي كه با مسائل جنسي،سوء استفاده از مواد وساير رفتارهاي مخاطره آميز درارتباط است را افشا نمي كنند.دراولين ويزيت،الزاماً به معاينه لگن نيست. معيارهاي راهنماي ACOG درراستاي خدمات اضافه برپايه غربالگري و راهنمايي است،طبق اطلاعاتي كه دراين ويزيت به دست مي آيد،پايه ريزي مي شود.در صورت سابقه تماس جنسي ،معاينه لگن، انجام پاپ اسميرو غربالگري از نظر STDs مناسب بنظر مي رسد. درحداقل 2 مطالعه،لازم بود تا جوانان بنا به ميل خود در مواردي مثل STDs ،روش هاي پيشگيري و سوء استفاده جنسي بحث كنند.دراين مطالعات همچنين لزوم شروع بحث از جانب خود بيمار در نظر گرفته شده بود. نخستين معاينه لگن نيازمند توجه دقيق به آموزش و روشي آرام است.بسيارمهم است كه بتوان طي اين معاينه بدون ايراد هرگونه آسيبي،اندازه هاي رحم يا تخمدان را تخمين زد.معاينه بايد بر محوراطلاعات مورد نياز انجام شود.اگرجواني از نظر جنسي فعال نبوده،اما ديسمنوره شديدي را تجربه كرده، معاينه دو دستي و ركتواژينال مهم تراز معاينه با اسپكولوم سرويكس است.اگر معاينه با اسپكولوم در جواني كه تماس جنسي داشته،جهت انجام پاپ اسمير و كشت از سرويكس لازم باشد،بايد ازيك اسپكولوم با اندازه مناسب استفاده نمود. اسپكولوم Huffman كه براي معاينه دوشيزگان بكار مي رود بسيار باريك است و مي توان از آن در معاينه پرده هاي بكارت سخت يا تنگ استفاده نمود.مشاهده سرويكس به كمك اسپكولوم Huffman، اغلب نياز به دستكاري داشته و ممكن است ناراحت كننده باشد،لذا دراين موارد استفاده از اسپكولوم pederson ضروري است. اسپكولوم pederson رايج ترين اسپكولوم در معاينه جوانان بوده و مي توان به راحتي از آن براي تقريباً تمامي نوجوانان استفاده كرد.اسپكولوم Graves كه معمولاً درمورد بالغين استفاده مي شود ممکن است در برخي ازافراد چاق و چند زا يا در زمان اعمال جراحي دهانه رحم(کولپوسکپي وبيو پسي)لازم باشد.درزمينه نياز به معاينه بايد به نوجوانان اطلاعاتي داده شود. ميزان اطلاعاتي كه قبل ازمعاينه ارائه مي گردد بايد براساس خواسته هاي جوان باشد. بعضي ازجوانان مي خواهند تنها نكات اساسي معاينه را بدانند ولي بعضي ديگر خواستار توضيحات گام به گام هستند.به جوان بايد فرصت بودن دركنار والدين يا دوستانش را درحين معاينه داد.معاينه بايد به آرامي انجام گيرد و پيش ازهرمرحله بايد نوع معاينه را به فرد اطلاع داد.درافرادي كه ازنظرجنسي فعال هستند،بايد پاپ اسمير انجام شود،بعلاوه غربالگري براي STDs نيز توسط CDC پيشنهاد شده است. توصيه هاي معيارهاي راهنما براي سرويس هاي پيشگيري جوانان (GAPS)، كه حاصل نشست ميان افراد مجرب با روش هاي انضباطي متفاوت است،گوياي آن هستند كه (1) درمان هاي اوليه براي نوجوانان بيش ازجوانان مبتلا به مشكلات رفتاري هستند كه عواقب بالقوه خطرناكي را در پي دارد و(3) جوانان در سنين پايين تر درگيراين رفتارها هستند.موربيديته هاي متعدد كه جوانان را درگيرمي سازد، حاصل رفتارهاي مخاطره آميزجنسي نامطمئن،استفاده /سوء استفاده از مواد و خشونت است.نتايج گزارشات GAPS مويد اين نكته است كه بسياري از جوانان به طور همزمان درگير چندين نوع خطربوده و بيشترجوانان درگير برخي از رفتارها هستند كه سلامتشان را تهديد مي نمايد. راهكارهاي ACOG بر آن است كه رفتارهاي مخاطره آميز را غربال نموده، تشخيص دهد و خدمات و مداخلات زودرس و پيشگيرانه را اعمال نمايد. خونريزي غيرطبيعي منوراژي حاد دوران نوجواني به طور شايعي بدون تخمك گذاري و ناهنجاري هاي آناتوميك خاص يا بيماريهاي زمينه اي اتفاق مي افتد.گرچه بيشترين علت خونريزي، ناهنجاري هاي عملكرد تخمك گذاري و فيدبك هورموني است،سايرعلل مثل كواگوپاتي يا بيماريهاي كبدي و كليوي در بيش از20 درصد بيماران وجود دارد. خونريزي مربوط به حاملگي (حاملگي خارج از رحمي يا سقط خودبخودي)را بايد از راه گرفتن سابقه و يك آزمايش حساس حاملگي رد كرد.غرامت مربوط به عدم دقت به حاملگي سبب مي شود تا انجام تست حاملگي درتمام موارد خونريزي هاي غيرطبيعي پيشنهاد گردد. معاينه لگن درتقريباً تمامي موارد لازم است اما اگرخونريزي به همراه درد قابل توجه لگني،سابقه فعاليت جنسي(خواسته يا ناخواسته) وجود داشته يا تست حاملگي مثبت باشد،انجام اين معاينه ضروري خواهد بود.اگرجوان قبلاً تحت معاينه لگن قرار نگرفته باشد بايد درانجام آرام و بدون وارد آوردن صدمه آن دقت نمود.بخش اورژانس مكان مناسبي براي معاينه اول نيست،زيرا معمولاً اسپكولوم سايز مناسب در آنجا وجود ندارد و بعلاوه،جوان ووالدين او به دليل وجود خونريزي شديد بسيار مضطرب هستند.دريك نوجوان بسيار مضطرب، اولتراسوند لگن گاهي مي تواند اطلاعات بيشتري نسبت به يك معاينه مشكل در اختيار بگذارد. فرد دچارمنوراژي و علائم هيرسوتيزم بايد به وسيله آزمايشات هورموني ازنظر بيماري هاي همراه با افزايش آندروژن و هورمون هاي تجويزشده بررسي گردند. درافراد فاقد تومورهاي توليد كننده آندروژن آدرنال يا تخمدان ،ضد بارداري هاي خوراكي،قاعدگي را تنظيم كرده وباعث كاهش اكنه و هيرسوتيزم مي گردند. منوراژي حاد درجوانان همانند خانم هاي با سن بالاتر،با درمان هورموني كنترل مي گردد.اگر بيمار از نظر هموديناميك ثابت بوده و نياز به احياء با مايع يا تزريق خون نداشته باشد،كنتراسپتيوهاي خوراكي تركيبي با دوزبالا را بايد با روش دوز كاهنده تجويزنمود.اگرنياز به بستري شدن يا احتمال نياز به D&C جهت متوقف نمودن خونريزي باشد،مي توان استروژن هاي تزريقي را به صورت سريع به بيمار داد سپس پروژستين هاي خوراكي به رژيم اضافه شده يا كنتراسپتيوهاي خوراكي تركيبي تجويزمي گردد.كنتراسپتيوهاي خوراكي (OCs) بايد حداقل براي مدت 3 ماه ادامه يابد بعلاوه در صورت پذيرش مصرف كننده جوان امكان ادامه آن وجود دارد.درحالت ديگر بعد از چندين ماه درمان با OCs مي توان قرص را قطع نمود.در صورت انتخاب اين روش،پزشك بايد به دقت در مورد عواقب بعدي آن به نوجوان و مادرش به صورت پريودهاي مكرر(وقوع بيش از هر21 روز)،سيكل هاي طولاني (پريودهاي كمتر از 42 تا 45 روز)،يا خونريزي كه بيش از 7 روز طول مي كشد، توضيح دهد.درمورد استفاده از كنتراسپتيوهاي خوراكي به عنوان درمان طبي بايد به دقت به والدين توضيح داده شود چراكه آنان تصوراتي در مورد خطرات بالقوه درهورمون ها دارند يا ممكن است از استفاده OCs با اين تصوركه مبادا شروع فعاليت جنسي را به تعويق بياندازد بترسند. مادران اين نوجوانان ممكن است با مقادير بالاي OCs كه در زمان جواني خودشان استفاده كرده اند آشنا باشند لذا اطمينان مجدد ازاينكه درمان مذكور با قرص هاي با دوزپايين انجام مي شود،ضروري است. آمنوره آمنوره اوليه به صورت فقدان پريود تا 16 سالگي تعريف مي شود.درعمل دوشيزه جواني كه علائم تكامل پستان را تا 12 سالگي نشان ندهد،بايد از نظر ناهنجاري هاي بلوغ بررسي گردد. درگروه بزرگي كه از مركزسومي ارجاع شده بودند،نارسايي تخمدان شايع ترين علت تأخيرفيزيولوژيك بلوغ نيز به صورت شايع درفهرست علل تشخيص داده شده قرار داشت.علل متعدد و گوناگون ديگركمترشايع بودند.تنها 14% تمام بيماراني كه دچار ناهنجاري هاي تكاملي بلوغ هستند،داراي قدرت توليد مثلي طبيعي درآينده مي باشند.تمام اين بيماران در گروه تأخير فيزيولوژيك قرار مي گيرند. نتيجه گيري مولفين آن است كه بلوغ غير عادي را نبايد به عنوان پديده اي طبيعي تلقي نمود زيرا با عوارض،مرگ و مير و كاهش قابل توجه قواي جنسي همراه است. حاملگي را بايد هميشه به عنوان اتيولوژي آمنوره اوليه يا ثانويه در نظر گرفت. ناهنجاريهاي آناتوميك از سندرم Mayer-Rokitansky-Kustner- Hauser (آژنزي مولرين) گرفته تا انسداد كامل يا نسبي ديواره واژن يا پرده بكارت سوراخ نشده همراه با آمنوره اوليه متغيربوده و معمولاً در طي جواني تشخيص داده مي شوند.درمان شامل روش هاي جراحي و غيرجراحي بوده وبايد به حالت مختلف فيزيولوژيك تشكيل مذكور توجه نمود. آمنوره ايجاد شده در اثر ورزش همراه با هيپواستروژنمي است كه مي تواند به استئوپني و خطر شكستگي كمك كند. تعديل ورزش،كاهش تمرين هاي سخت يا آسيب هاي حاصل از ورزش ممكن است قاعدگي را در فرد برقرار نمايد.عليرغم نماي ظاهري طبيعي استخوان توجه به خطر استئوپني درطول ايام جواني ضروري است. جايگزيني استروژن يا كنتراسپتيوهاي خوراكي ممكن است باعث طبيعي شدن متابوليسم استخوان گردد. اختلالات تغذيه اي به طورشايع با اختلال در عملكرد قاعدگي همراهند.آمنوره به عنوان يكي از كريتارياهاي بي اشتهايي عصبي (Anorexia nervosa) در تعاريف روانپزشكي جاي دارد.گاهي حتي ممكن است آمنوره مقدم بر كاهش وزن شديد باشد.بي اشتهايي عصبي بايد توسط طبيبي آشنا كنترل گردد و هميشه مشاهده لازم است. زماني كه فرد جوان مورد مشاوره قرار مي گيرد، به آمنوره توجه شده و درآن هورموني مناسب صورت مي گيرد. در برخي مواقع كه كاهش توده استخواني همراه با بي اشتهايي عصبي است.استفاده از استروژن تكميلي به سرعت و بطور كامل اين مشكل را بر طرف نمي كند.دريك مطالعه تقريباً 50% خانم هايي كه پرخوري (Bulimia) داشتند، قاعدگي غيرطبيعي بود.درنتيجه، زماني كه افراد جوان با بي نظمي در قاعدگي مراجعه مي كنند،بايد اشكالات تغذيه اي را به عنوان يكي ازاحتمالات در نظر داشت. ديسمنوره ديسمنوره اوليه كه با شروع قاعدگي تخمداني ايجاد مي شود،شايع بوده و در بيش از 90% جوانان اتفاق مي افتد.استفاده از داروهاي ضد التهابي غيراستروئيدي (NSAIDs) غالباً درتخفيف نشانه هاي وابسته به پروستاگلاندين ها مفيد است وبسياري از جوانان مبتلا به درسمنوره از درمان هاي بدون نسخه استفاده مي كنند؛ گر چه اين داروها هميشه به صورت متناسب استفاده نمي شود.جوانان ممكن است از اين نكته بي اطلاع باشند كه اين گروه از داروها از ساير داروهاي بدون نسخه در تخفيف ديسمنوره موثرتر هستند. جواناني كه ديسمنوره شديد آنها با موليميناي قاعدگي (Menstrual molimina) برروي فعاليت هايشان (به خصوص حضور در كلاس درس و همچنين فعاليت هاي ورزشي) اثر بگذارد از مصرف كنتراسپتيوهاي خوراكي سود خواهند برد. والدين را بايد ازمنابع بالقوه غير كنتراسپتيوي اين داروها،خطركم عوارض جدي آنها، فقدان عوارض طبي طولاني مدت و اين واقعيت كه استفاده از كنتراسپتيوهاي خوراكي ، شروع فعاليت جنسي را در اين گروه تسريع نمي كند، آگاه نمود. جواناني كه عليرغم مصرف NSAIDs و كنتراسپتيوهاي خوراكي، ديسمنوره پايدار دارند،بايد از نظر دردهاي لگني به دلايل ديگرمثل سندرم روده تحريك پذير و همچنين اندومتريوز بررسي گردند.زماني تصور مي شد كه اندومتريوز درجوانان اتفاق نمي افتد ولي مطالعه لاپاراسكپي دقيق در مبتلايان به ديسمنوره شديد نشان داد كه اين مشكل دردرصد قابل توجهي از جوانان وجود دارد.درصد جواناني كه درد مزمن داشته و مبتلابه اندومتريوز هستند به خوبي ثابت نشده است. بررسي لاپاروسكپي گروههاي مختلف جوانان كه مبتلا به درد مزمن بوده اند (عموماً افرادي که دردشان به كنتراسپتيو خوراكي و NSAIDs پاسخ نداده است) مويد آن است كه بيش از 75% اين گروه ازجوانان،دچاراندومتريوز هستند.درصد جواناني كه در لاپاروسكپي آنها اندومتريوز يافت شده است، بستگي به لزوم جراحي و كريتارياهاي تشخيصي دارد.درگذشته تنها تأييد مشاهده اي براي تشخيص اندومتريوز كفايت مي كرد در حاليكه پس ازاستفاده از كريتارياهاي دقيق تشخيصي،اندومتريوز در تمام موارد ثابت نشد. اندومتريوز جوانان معمولاً خفيف بوده، ممكن است آتيپيك باشد كه به صورت ضايعات شفاف،سفيد يا قرمزاست.فرم تيپيك آن به شكل ضايعه اي تحت عنوان powder-burn در زنان مسن تر ديده مي شود.يك تغيير وابسته به سن در ظاهر و رنگ ضايعات اندومتريوتيك وجود دارد. وقوع فاميلي در مورد اندومتريوز به خوبي شناخته شده است.اتيولوژي آن به صورت پلي ژنيك-مولتي فاكتوريال است.در فردي كه يكي از منسوبين درجه اول او مبتلا به اندومتريوزيس باشد، احتمال ابتلا 7 درصد است. توده هاي لگني توده هاي لگني درجوانان با نشانه ها(درد، فشار،نشانه هاي ادراري)يا علائم(وجود يك توده لگني يا شكمي مربوطه)تشخيص داده مي شود.توده هاي لگني درجوانان بيشتر تخمداني است تا رحمي،گرچه هميشه حاملگي را بايد بعنوان يك احتمال مطرح نمود و با تستهاي حاملگي حساس از عدم وجود آن مطمئن شد. كمتر از5 درصد بدخيمي هاي تخمداني در كودكان و جوانان اتفاق مي افتد. تومورهاي تخمداني تنها يك درصد تمام تومورها را دراين گروه سني تشكيل مي دهد.تومورهاي ژرم سل نصف تا دو سوم نئوپلاسم هاي تخمداني را درافراد جوانتراز 20 سال شامل مي شود.يك مطالعه دوره اي ازسال 1940 تا 1975 نشان داد كه 35 درصد نئوپلاسمهاي كودكي و جواني بدخيم بودند.دردختران كوچكتراز 9 سال تقريباً 80 درصد نئوپلاسمهاي تخمداني بدخيم بودند.تومورهاي ژرم سل تقريباً 60 درصد نئوپلاسمهاي تخمدان را در مقايسه با 20 درصد دربالغين تشكيل مي داد.تراتوم كيستيك بالغ شايعترين تومورنئوپلاستيك كودكان و بالغين را تشكيل مي دهد كه شامل بيش ازنيمي از نئوپلاسمهاي تخمداني در خانمهاي جوانتراز 20 سال است.چون تومورهاي نئوپلاستيك نادراست،اين مطالعات حاصل مراكز مراقبت سوم است و ممكن است بازگو كننده انتشارتوده هاي بافت شده دراجتماع نباشند.بعضي از گزارشات شامل تنها توده هاي نئوپلاستيك است،درحاليكه ساير موارد شامل توده هاي غيرنئوپلاستيك نمي باشد.يك بررسي جامع توده هاي تخمداني نشان داد كه شيوع بدخيمي خيلي يا بيشتراست و تنها 10 درصد توده ها،نئوپلاستيك و 6درصد تمام توده ها بدخيم بودند.گزارشات ديگرحاكي از اين بود كه توده هاي غيرنئوپلاستيك در افراد كمتراز20 سال ،2/3 كل توده هاي غيرنئوپلاستيك خوش خيم بودند.كيست هاي فوليكولارفونكسيونل درتمام سنين اتفاق مي افتد و درجنين ها،نوزادان و دختران قبل از بلوغ گزارش شده است.كيست هاي Unilocular خود بخود ازبين مي روند و درمان جراحي را بايد در مورد توده هاي علامتدار،چرخش كيست يا توده هايي كه در اولتراسوند سفت (Solid) يا مولتي موكولارهستند،انجام داد.با توجه به اثرات درازمدت عمل تخمدان و باروري آينده درمان توده هاي تخمداني در دختران جوان كنسرواتيو است.درتومورهاي خوش خيم، حفظ بافتهاي تخمداني توسط Oophorocystectomy در اولويت است.كيست هاي فونكسيونل در دختران قبل از بلوغ ممكن است همراه با رشد زودرس جنسي باشد. حاملگي ناخواسته آخرين اطلاعات ازبررسي ملي رشد خانواده درسال 1995 نشان داد كه بيش از 5 درصد جوانان مقاربت جنسي داشته اند. گرچه بيشترنوجوانان مقاربت جنسي نداشتند،درصد مواردي كه تمايل جنسي داشته اند،روبه افزايش است.بعضي از جوانان تجربه مقاربت ناخواسته را گزارش مي كنند.درسنين پايينتر،شروع مقاربت جنسي بيشتربصورت ناخواسته است.74 درصد افرادي كه اولين مقاربت جنسي شان را درسن زير 13 سال داشته اند،مقاربت آنها ازنوع ناخواسته بوده است.حداقل 75 درصد حاملگي هاي جوانان ناخواسته مي باشد.بيشتر(تقريباً 80درصد)جوانان از روش جلوگيري استفاده مي كنند،اما هميشه اين روش بصورت مداوم،درست و مستمر بكارنمي برند. عوامل تكاملي به خطرحاملگي ناخواسته در جوانان كمك مي كنند.درابتدا و ميانه دوران جواني افكارواقعي بطور طبيعي تكامل مي يابد و تصور ذهني شخص (Personal fable) و افكارتخيلي تخفيف مي يابد و حقيقت وقوع حاملگي براي فرد شكل مي گيرد.درميانه دوران جواني،فرد از نمايش جسم بالغ شده خود لذت مي برد و معمولاً در صدد اين است كه توسط افراد گروه مشابه خود مورد قبول واقع شود و احساس مي كند آسيب ناپذيراست.آنان همچنين تحرك افزاينده اي دارند و خودرا از حضور و محافظت بالغين بي نياز مي بينند. اين عوامل موجب رفتارها و تجارب مخاطره آميزي مانند رانندگي،استفاده از مواد و فعاليتهاي جنسي مي گردد.اين جوانان ممكن است قادربه پيش بيني يا پيشگيري از عواقب اين فعاليت بدليل افكارخشك خود نباشند.زماني كه توانايي آنها در درك ارتباط سببي و عواقب آينده پيشرفت مي كنند،اين توانايي بخصوص درموقعيتهاي همراه با تنش مثل ارتباط خصوصي يا جنسي بدست مي آيد.ممكن است ناهماهنگي ميان تكامل فيزيكي،اجتماعي،جنسي و شناختي فرد جوان وجود داشته باشد.در نتيجه فرد جوان ممكن است نتواند از كنتراسپتيوها بطورموثربهره ببرد .درنتيجه بهتراست روابط جنسي براي بسياري يا بيشترجوانان به تعويق بيافتد تا زمانيكه آنها ازنظرتكامل قادر به پاسخگويي به رفتارهاي جنسي خود باشند. درحدود 1/3 جوانان قبل از اينكه در صدد خدمات كنتراسپتيو طبي برايند يكسال پس از شروع مقاربت جنسي انتظار مي كشند و 1/3 ديگرهيچگاه در صدد مراقبت طبي نبوده اند.درصد جواناني كه در اولين مقاربت جنسي خود از كنتراسپتيو استفاده مي كنند درحال افزايش است.درسال 1982، 52درصد از هيچ روش پيشگيري در اولين مقاربت جنسي استفاده نكردند. درسال 1988، 35 درصد از روشي استفاده ننمودند و درسال 1995، 23درصد از روش پيشگيري بهره نبردند. كنتراسپتيوهاي خوراكي مردم پسندترين روش پيشگيري دربين جوانان است و كاندوم درمرتبه دوم از اين لحاظ قرار دارد. عموماً جوانان دچارشكست هاي زيادي در جريان استفاده معمول از انواع روشهاي پيشگيري مي شوند كه بدليل مشكلات پذيرش است كه درمورد استفاده از روش پيشگيري بصورت سازگاري و طريقه متداول تعريف مي گردد.ميزان شكست در مصرف قرص خوراكي كنتراسپتيو درميان جوانان بيش از 15 تا 18 درصد مي باشد. بيش از50 درصد يا بيشتر جوانان روش خود را در پايان يكسال قطع مي كنند. قرصهاي فراموش شده يك مشكل شايع در ميان خانم ها درتمام سنين است اما درميان جوانان بخصوص بسيارشايع است.دريك مطالعه تنها 1/4 جوانان 14ساله،يا جوانتر قري كنتراسپتيو خود را روزانه مصرف كرده اند.براي بسياري از جوانان روشهاي طولاني مدت پيشگيري مثل مدروكسي پروژسترون استات بصورت ذخيره يا كاشت استوانه هاي زير جلدي لونورژسترول در مقابل مشكلات پذيرش، مناسب ترهستند. بيماريهاي مقاربتي عوامل بيولوژيكي كه جوانان را در معرض بيماريهاي مقاربتي (STDS) با عوارض آنها قرارمي دهد شامل متاپلازي و اكتوپي گردن رحم است كه خطرعفونت كاميديا يا تب خال(HPV) را افزايش مي دهد. جنبه هاي تكاملي جوانان نيزبرخطر STDs مي افزايد.احساس شكست ناپذير بودن باعث كاهش دراستفاده از كاندوم يا انكار نشانه ها مي شود.بعلاوه تظاهرات باليني STDs مي تواند دراثرافزايش توجه به بهداشت (مثل دوش گرفتن)و هم افزايش بي توجهي به بهداشت پرينه باشد.هنگام شک به عفونت،جوانان ترس و آشفتگي نشان مي دهند كه باعث تأخيردر مراجعه براي درمان مي گردد.زمانيكه تشخيص STD مطرح مي گردد،تكميل درمان با شكست مواجه مي شود بخصوص اگر نشانه ها تخفيف يابد. آنان همچنين درپيگيري قرار ويزيتشان و اطلاع رساني به شريك جنسي خود مورد انتقال STD تعلل مي كنند. عوامل رفتاري مانند تمايل به ارتباط با چندين شريك جنسي بجاي يك شريك و ارتباطات طولاني مدت،جوانان را در معرض خطرقرار مي دهد.آنان ممكن است همزمان چندين شريك جنسي داشته باشند يا اينكه بدنبال انتخاب چندين همسر پياپي با شركاي جنسي متعددي رابطه برقراركنند.آنها ممكن است دست به مقاربتهاي جنسي غير محافظت شده بزنند و يا با فردي نزديكي كنند كه درمعرض خطر زيادي ازنظر STDs باشد. جوانان بيشترين درصد ابتلا به گنوره وويروس HPV را ازهرگروه سني دارند. غربالگري معمول براي كلاميد يا براي تمام جوانان فعال ازنظرجنسي بدون توجه به ساير فاكتورهاي خطر توسط CDC پيشنهاد مي شود.غربالگري كلاميديا دريك مطالعه كلينيكي اتفاقي با خطركمتري از PID در ميان غربال شوندگان در مقايسه با افرادي كه مراقبتهاي معمول استاندارد را دريافت كرده اند،همراه بوده است در صورتيكه در يك مطالعه براي درصد فعاليت جنسي (تقريباً50درصد جوانان 15 تا19سال )جوانان بيشترين درصد PID را داشته اند. پزشكان بايد بدانند كه درآمريكا،تمام جوانان قانوناً مي توانند به تشخيص و درمان STDs رضايت دهند و حق بهره برداري ازاين خدمات را بدون موافقت يا اطلاع والدين خود دارند.موانعي كه بر راه پيشگيري از STD درجوانان وجود دارد شامل فشارهاي مالي،محدوديتهاي انتقال،اشكالاتي درتسهيلات و خدماتي كه براي بالغين درنظر گرفته شده است و نگراني دررابطه با محرمانه ماندن مشكل آنان است. هپاتيت B تنها STD است كه كاملاً قابل پيشگيري مي باشد.ACIP امروزه واكسن هپاتيت B را درسن 11 تا 12 سالگي پيشنهاد مي كند وليكن تعداد زيادي از جوانان درحال حاضر واكسن را دراين سال دريافت نكرده اند.آكادمي آمريكايي اطفال و كالج آمريكايي زنان و زايمان، هردو پيشنهاد مي كنند كه تمام جوانان واكسن را بعنوان " Catch-Up" دريافت كنند. درمان STDs جوانان،مشابه درمان بالغين است.تفاوت STD در جوانان در ارتباط با اختلافات تكاملي و همراه با خطراتي است كه دربالا به آن اشاره شد و آنان را در معرض خطربيشتري قرار مي دهد.بعلاوه مشكلات پذيرش دارو نيزبسياراست.در نتيجه درمانها تك دوزي براي نوجواناني كه مبتلا به گنوره ي ساده يا كلاميديا هستند مناسب تراست منبع:مامايي و بيماريهاي زنان دنفورث(جلد دوم) /ج
#پزشکی#
این صفحه را در گوگل محبوب کنید
[ارسال شده از: راسخون]
[مشاهده در: www.rasekhoon.net]
[تعداد بازديد از اين مطلب: 987]
-
پزشکی و سلامت
پربازدیدترینها